医用局部解剖学-腕前区、手掌和手指掌侧面

Dept. of Anatomy, School of Basic Medical Sciences医用局部解剖学第二章 上 肢第四节 腕前区、手掌和手指掌侧面 浅层结构1腕前区和手掌腕前区： 皮肤薄而松弛、滑动性好。手掌： 皮肤厚而紧张，掌心部浅筋膜致密，有纤维连于掌腱膜，手掌皮肤不易滑动。浅静脉 、 浅淋巴管 ，由掌心部行向前臂，而两侧部多行向手背。在指蹼间隙处，浅、深淋巴管和静脉相互交通。前臂外侧皮神经终支 ：鱼际近侧部皮肤；尺神经掌支 分布于尺侧 1/3部；正中神经掌支分布于手掌桡侧2/3部；桡神经浅支 分布于鱼际外侧部皮肤；掌短肌 ：位于小鱼际近侧部的浅筋膜内，收缩时可使小鱼际尺侧缘皮肤皱缩，小鱼际隆起，加深掌心凹陷，有利于手的握持活动。 2手指 皮肤 ：稍厚，富含汗腺，远节指腹处皮肤内神经末梢特别丰富，感觉灵敏。 浅筋膜 ：疏松结缔组织积聚成小球状，有纤维介于其间。连于皮肤和指腱鞘及远节指骨掌侧面的骨膜。 浅静脉和浅淋巴管 ：浅静脉： 多位于指背，汇入手背静脉网；浅淋巴管： 密集，沿各指两侧缘走行，至指蹼处转向背侧，与指背淋巴管相连。手指的浅淋巴管与指腱鞘、指骨骨膜的淋巴管相交通。 血管和神经 ：两条指掌侧固有动脉、静脉和神经，行于各指掌侧面的两侧。指掌侧固有神经分布于相应各指掌侧的皮肤和深层结构、手指中、远节背面的皮肤。 指髓间隙 (指髓 )：各指远节指骨远侧 4/5段掌侧的骨膜与皮肤之间。间隙的两侧、掌面和各指末端都是致密的皮肤；近侧有纤维隔连于指远纹皮下和指深屈肌腱的末端，将指髓封闭成一个指端密闭间隙。纤维束 (隔 )连于远节指骨骨膜和指腹皮肤之间，把脂肪分成许多小叶，血管和神经行于其中。当指端感染肿胀时，局部内压增高，压迫神经、血管，引起剧烈疼痛，由于可能会压迫远节指骨的滋养动脉，易导致远节指骨远侧部坏死。 腕前区深层结构1深筋膜腕前区： 分浅、深二层。浅层： 覆盖在前臂肌前群诸肌腱表面，为腕掌侧韧带；深层： 发达，包绕除肱桡肌、掌长肌和尺侧腕屈肌腱以外的前臂肌前群诸肌腱，向远侧延续为屈肌支持带。 腕掌侧韧带： 腕横纹深部，两侧与腕背侧的伸肌支持带相延续，远侧逐渐变薄。 屈肌支持带 (腕横韧带 )： 厚而坚韧，尺侧端附着于豌豆骨和钩骨钩，与腕掌侧韧带远侧部共同构成腕尺侧管，管内有尺神经、尺动、静脉通过。桡侧端分两层附着于舟骨结节和大多角骨结节，形成腕桡侧管，内有桡侧腕屈肌腱及其腱鞘。 2腕管： 由屈肌支持带和腕骨沟共同构成。内容： 指浅、深屈肌腱和拇长屈肌腱及其腱鞘以及正中神经通过。正中神经在腕管内变扁平，居拇长屈肌腱与示指的指浅屈肌腱之间，紧贴屈肌支持带的深面。尺侧囊： 腕前区和手掌部，各指浅、深屈肌腱被一屈肌总腱鞘 (又称尺侧囊 )包裹。桡侧囊： 拇长屈肌腱被拇长屈肌腱鞘 (又称桡侧囊 )包裹。两个腱鞘 (囊 )在腕管内向近、远侧各超出约 2.5 cm，屈肌总腱鞘 (尺侧囊 ) 常与小指指滑膜鞘相通，而拇长屈肌腱延续到拇指的末节，故拇长屈肌腱鞘 (桡侧囊 )与拇指的指滑膜鞘相连。两个鞘 (囊 ) 的近侧部彼此贴近，有时还可相互交通 (50 )，感染可相互蔓延。 手掌深层结构1深筋膜和骨筋膜鞘 深筋膜： 分浅、深两层。浅层：鱼际筋膜和小鱼际筋膜： 被覆于鱼际、小鱼际的筋膜；掌腱膜： 被覆于掌心部的筋膜。肥厚，有掌长肌腱纤维加入。略呈三角形，厚、坚韧，致密的腱性纤维膜，对其深部的结构起保护作用，有利于手的握持活动。尖： 在屈肌支持带前面与掌长肌腱相续，并与屈肌支持带愈着；两侧部： 分别延续为鱼际筋膜和小鱼际筋膜；远侧部： 纵行纤维分散成四束，分别延续到 2 5指，附着于各指的指纤维鞘和掌指关节的侧副韧带上。指蹼间隙 (联合孔 )： 掌指关节平面，掌腱膜四束间有横行纤维相连形成三个纤维间隙称之，内含大量脂肪，是手掌与手指的掌、背面之间的重要通道，指血管和神经以及蚓状肌腱行于其内。 深层：骨间掌侧筋膜： 覆盖于各掌骨及骨间肌前面者；拇收肌筋膜： 覆盖于拇收肌表面者。 骨筋膜鞘：掌外侧肌间隔： 从掌腱膜的外侧缘发出，经鱼际肌和示指屈肌腱之间，附着于第 1掌骨；掌内侧肌间隔： 从掌腱膜的内侧缘发出，经小鱼际肌和小指屈肌腱之间，附着于第 5掌骨。在手掌形成三个骨筋膜鞘。1) 外侧鞘 (鱼际鞘 )：构成： 由鱼际筋膜、掌外侧肌间隔和第 l掌骨围成。内容： 拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌和拇长屈肌腱及其腱鞘，以及至拇指的神经和血管。2) 内侧鞘 (小鱼际鞘 )：构成： 由小鱼际筋膜、掌内侧肌间隔和第 5掌骨围成。内容： 小指展肌、小指短屈肌和小指对掌肌，以及至小指的神经和血管。3) 中间鞘：构成： 由掌腱膜、掌内侧肌间隔、掌外侧肌间隔、骨间掌侧筋膜和拇收肌筋膜共同围成。内容： 指浅、深屈肌腱及屈肌总腱鞘、蚓状肌以及掌浅弓及其分支和指掌侧总神经等。还有手掌筋膜间隙 (掌中间隙和鱼际间隙 )。 2血管和神经各指屈肌腱和蚓状肌浅面： 掌浅弓及其伴行静脉、正中神经终支和尺神经浅支。各指屈肌腱和蚓状肌深面： 掌深弓和尺神经深支。 掌浅弓： 尺动脉在桡尺侧管内发出掌深支后，在掌腱膜深面向桡侧横过各指浅屈肌腱和指掌侧总神经的浅面，末端与桡动脉的掌浅支吻合，构成掌浅弓。体表投影： 拇指充分外展时，掌浅弓约与拇指根部远侧缘平行，最凸侧不超过掌中纹。分支： 凸侧发出 4条分支。小指尺 (掌 )侧固有动脉： 最尺侧，分布于小指尺侧；指掌侧总动脉： 3条，经各蚓状肌和指浅屈肌腱浅面，与同名神经伴行。至指蹼间隙，每条总动脉又分为两条指掌侧固有动脉，分布于相邻二指相对缘。 掌深弓： 由桡动脉终支和尺动脉掌深支吻合而成，位于骨间掌侧筋膜与骨间掌侧肌之间。掌深弓全长有同名静脉和尺神经深支伴行。体表投影： 掌浅弓投影的近侧 1 2 cm处。桡动脉从手背穿第 1掌骨间隙达手掌后，发出拇主要动脉，然后穿拇收肌横、斜头之间，横过第 2 4掌骨底稍远侧与尺动脉掌深支吻合成掌深弓，掌深弓有同名静脉和尺神经深支伴行。拇主要动脉分为三支，分布于拇指两侧缘和示指桡侧缘。掌深弓分支： 从凸侧发出 3条掌心动脉，经掌骨间隙行向远侧，在掌指关节附近，从深面与各相应的指掌侧总动脉吻合。掌心动脉发支至骨间肌、蚓状肌及掌骨。 尺神经： 行经腕尺侧管时，于豌豆骨和钩骨之间处分为浅、深二支。1) 尺神经浅支 ：尺动脉尺侧继续下行，经掌短肌深面分为小指尺 (掌 )侧固有神经和指掌侧总神经。指掌侧总神经至小指和环指之间的指蹼间隙处，分为二条指掌侧固有神经，分布于该二指相对缘的皮肤。尺神经浅支分布于掌短肌和尺侧一个半指掌面和背面中、远节的皮肤。2) 尺神经深支 ：与尺动脉掌深支一起经钩骨钩尺侧，穿小鱼际肌起始部，入手掌深部与掌深弓伴行。发支支配除掌短肌以外的小鱼际各肌、第 3和第 4蚓状肌、所有骨间肌和拇收肌。 正中神经终支：正中神经出腕管至手掌立即分为二支，位于掌腱膜深面、屈指肌腱浅面。1) 外侧支 ：较小返支：屈肌支持带下缘、距舟骨结节 3 4 cm处发出，钩绕拇短屈肌内侧缘，分支布于拇短屈肌、拇短展肌和拇对掌肌。返支的尺侧常有桡动脉掌浅支伴行，是识别正中神经返支的重要标