关于甲状腺结节诊治的规范化

甲状腺结节诊治的规甲状腺结节诊治的规范化范化解剖位置解剖位置解剖位置解剖位置一一 现状现状n 为什么由耳鼻喉科医生来讲甲状腺的问题为什么由耳鼻喉科医生来讲甲状腺的问题呢？呢？n 2005年年 11月，由耳鼻咽喉头颈外科与普通外月，由耳鼻咽喉头颈外科与普通外科两个专业联合，召开了甲状腺肿瘤的专科两个专业联合，召开了甲状腺肿瘤的专题讨论会。参加人员包括：耳鼻咽喉头颈题讨论会。参加人员包括：耳鼻咽喉头颈外科医师、普外医师、肿瘤医院的头颈外外科医师、普外医师、肿瘤医院的头颈外科医师以及内分泌、影像等专业的医师，科医师以及内分泌、影像等专业的医师，多学科医师齐聚一堂，讨论单一病种，讨多学科医师齐聚一堂，讨论单一病种，讨一一 现状现状n 论深入，消除偏见，形成共识或求同存异论深入，消除偏见，形成共识或求同存异，有利于今后的临床实践与探索。，有利于今后的临床实践与探索。n 长期以来，在综合性医院，甲状腺手术长期以来，在综合性医院，甲状腺手术一般归属于普通外科，随着耳鼻喉科改名一般归属于普通外科，随着耳鼻喉科改名为耳鼻咽喉头颈外科，头颈部肿瘤其中也为耳鼻咽喉头颈外科，头颈部肿瘤其中也包括甲状腺肿瘤的治疗，成了耳鼻咽喉头包括甲状腺肿瘤的治疗，成了耳鼻咽喉头颈外科的一个亚专业。于是就产生了专业颈外科的一个亚专业。于是就产生了专业间的矛盾。普外在全身性的病理、生理方间的矛盾。普外在全身性的病理、生理方一一 现状现状n 面的认识和处理有优势。而耳鼻咽喉头颈面的认识和处理有优势。而耳鼻咽喉头颈外科医师，在处理局部的重要器官，如喉外科医师，在处理局部的重要器官，如喉、气管、食管、喉返神经等有优势。因此、气管、食管、喉返神经等有优势。因此，应该提倡学科间互补互学，良性竞争，应该提倡学科间互补互学，良性竞争，以患者为中心，尊重患者的选择权为首要以患者为中心，尊重患者的选择权为首要原则。当前，更为重要的问题，不是谁来原则。当前，更为重要的问题，不是谁来治疗甲状腺肿瘤，而是要加强专业培训，治疗甲状腺肿瘤，而是要加强专业培训，使甲状腺治疗走行规范化，给患者带来最使甲状腺治疗走行规范化，给患者带来最大益处。大益处。一一 现状现状n 我院甲状腺肿瘤病人总的来说病历数量较我院甲状腺肿瘤病人总的来说病历数量较少，耳鼻咽喉头颈外科愿与普外科携手共少，耳鼻咽喉头颈外科愿与普外科携手共进、取长补短、互帮互学，使我院的甲状进、取长补短、互帮互学，使我院的甲状腺肿瘤外科更上一个台阶。腺肿瘤外科更上一个台阶。二二 概述概述n 甲状腺结节在人群中的发病率很高，自甲状腺结节在人群中的发病率很高，自从超声检查普遍应用于临床后，甲状腺结从超声检查普遍应用于临床后，甲状腺结节的发现率从人群的节的发现率从人群的 4%快速上升至快速上升至 19%-67%，国内门诊患者量也急剧增加，患者常，国内门诊患者量也急剧增加，患者常困惑于不同医师给出的不同处理意见。困惑于不同医师给出的不同处理意见。 2006年美国甲状腺协会在大量循证医学研究证年美国甲状腺协会在大量循证医学研究证据的基础上制定了据的基础上制定了 甲状腺结节和分化型甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊治策略甲状腺癌的诊治策略 （简称（简称 指南指南 ）。主要内容下面将有所描述。主要内容下面将有所描述。二二 概述概述n 结节性甲状腺肿是甲状腺良性病变，最多结节性甲状腺肿是甲状腺良性病变，最多见。结节性甲状腺肿是单纯性甲状腺肿的见。结节性甲状腺肿是单纯性甲状腺肿的一种，单纯性甲状腺肿是指甲状腺没有功一种，单纯性甲状腺肿是指甲状腺没有功能上的改变，其中有弥漫性肿大和结节性能上的改变，其中有弥漫性肿大和结节性肿大两种，前者多见于地方性甲状腺肿流肿大两种，前者多见于地方性甲状腺肿流行地区，后者在地方性甲状腺肿流行区或行地区，后者在地方性甲状腺肿流行区或非地方性流行区均可见。由于结节性甲状非地方性流行区均可见。由于结节性甲状腺肿的不断增大，在外观上给患者以精神腺肿的不断增大，在外观上给患者以精神压力常因此来就诊，因其有时合并癌以及压力常因此来就诊，因其有时合并癌以及二二 概述概述n 有癌变的可能，因此必须重视这种病人的有癌变的可能，因此必须重视这种病人的治疗。治疗。三三 病理及发病机制病理及发病机制n 单纯性甲状腺肿的组织病理变化主要是组单纯性甲状腺肿的组织病理变化主要是组织的增生退行性变。因甲状腺激素的不足织的增生退行性变。因甲状腺激素的不足（缺碘等因素）反馈引起促甲状腺激素（缺碘等因素）反馈引起促甲状腺激素（TSH)的过度分泌刺激甲状腺组织造成的，的过度分泌刺激甲状腺组织造成的，是一种代偿性的作用，这种增生现象不一是一种代偿性的作用，这种增生现象不一定弥漫到甲状腺的全部，往往只限于一部定弥漫到甲状腺的全部，往往只限于一部分，这种变化如果及时治疗可恢复正常组分，这种变化如果及时治疗可恢复正常组织形态。部分区域增生的原因可能是甲状织形态。部分区域增生的原因可能是甲状腺组织的不同区域对腺组织的不同区域对 TSH敏感度不一样。敏感度不一样。三三 病理及发病机制病理及发病机制n 如果不及时治疗病变继续发展，滤泡腔内如果不及时治疗病变继续发展，滤泡腔内蓄积胶质体，滤泡上皮细胞变形，组织细蓄积胶质体，滤泡上皮细胞变形，组织细胞出现变性、坏死、钙化、纤维化和囊性胞出现变性、坏死、钙化、纤维化和囊性变等一系列病理变化，最终形成胶体结节变等一系列病理变化，最终形成胶体结节，也叫结节，就是甲状腺内常可触到的肿，也叫结节，就是甲状腺内常可触到的肿块，一旦变成这样的胶体结节，就无法恢块，一旦变成这样的胶体结节，就无法恢复原来的组织形态，周围细胞继续破坏，复原来的组织形态，周围细胞继续破坏，结节就继续增大，其余部位小结节又再不结节就继续增大，其余部位小结节又再不断形成，因而甲状腺形成大小不同的断形成，因而甲状腺形成大小不同的三三 病理及发病机制病理及发病机制n 结节。结节继续增多、增大，对周围器官结节。结节继续增多、增大，对周围器官产生各种压迫症状，出现复杂的临床症状产生各种压迫症状，出现复杂的临床症状。四四 临床表现临床表现n 女性发病率较男性高，男女之比为女性发病率较男性高，男女之比为 1：47， 35岁以下多见。结节性甲状腺肿病人岁以下多见。结节性甲状腺肿病人大部分无症状，被别人发现或查体时才发大部分无症状，被别人发现或查体时才发现有肿物。甲状腺内为多发结节，单发少现有肿物。甲状腺内为多发结节，单发少见，临床查体为单发实际可能是多发，只见，临床查体为单发实际可能是多发，只不过查体时触不到而已，肿物可以在甲状不过查体时触不到而已，肿物可以在甲状腺两侧或一侧。可以呈囊性或部分呈囊性腺两侧或一侧。可以呈囊性或部分呈囊性。肿物巨大时出现周围器官受压迫症状，。肿物巨大时出现周围器官受压迫症状，气管移位出现呼吸不畅甚至呼吸困难，食气管移位出现呼吸不畅甚至呼吸困难，食道道四四 临床表现临床表现n 受压移位出现吞咽不适。压迫喉返神经时受压移位出现吞咽不适。压迫喉返神经时可出现声带麻痹，出现声音嘶哑（少见）可出现声带麻痹，出现声音嘶哑（少见），胸腔入口处之肿物尤其是胸骨后甲状腺，胸腔入口处之肿物尤其是胸骨后甲状腺肿压迫静脉会出现颈部及胸前静脉明显扩肿压迫静脉会出现颈部及胸前静脉明显扩张（未恶变时少见）。张（未恶变时少见）。五五 诊断诊断n 甲状腺内多发肿物，随吞咽上下移动，有甲状腺内多发肿物，随吞咽上下移动，有时部分呈囊性。时部分呈囊性。 B超检查可发现多发结节，超检查可发现多发结节，可以发现临床上难以发现的小结节。可以发现临床上难以发现的小结节。 CT检检查可见到多个透亮区，可发现肿物在甲状查可见到多个透亮区，可发现肿物在甲状腺内所处位置及与周围器官的关系，钙化腺内所处位置及与周围器官的关系，钙化的范围。颈部的范围。颈部 X线平片显示肿物压迫气管移线平片显示肿物压迫气管移位情况，钙化的特点，也可得到一个空间位情况，钙化的特点，也可得到一个空间概念，有利于进一步处理。甲状腺功能检概念，有利于进一步处理。甲状腺功能检查查 T4、 T3、 TSH均属正常范围，如有甲亢均属正常范围，如有甲亢五五 诊断诊断n 则表明是继发性甲亢，应先用药物治疗甲则表明是继发性甲亢，应先用药物治疗甲亢，然后在手术。亢，然后在手术。n 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 对甲状腺结节直径对甲状腺结节直径 1cm无可疑癌征象的无可疑癌征象的结节建议不需要进行其他检查和处理；结节建议不需要进行其他检查和处理；1cm结节的处理以细针穿刺活检（结节的处理以细针穿刺活检（ FNA）的）的结果决定，细胞学结果显示为良性者，不结果决定，细胞学结果显示为良性者，不需进一步检查和治疗，恶性或可疑恶性者需进一步检查和治疗，恶性或可疑恶性者手术治疗，不能诊断者应重复手术治疗，不能诊断者应重复 FNA，仍不，仍不能能五五 诊断诊断n 诊断时，严密观察或手术切除。所有甲状诊断时，严密观察或手术切除。所有甲状腺结节中大约腺结节中大约 80%90%是结节性甲状腺肿是结节性甲状腺肿，属于甲状腺组织增生和退行性疾病，并，属于甲状腺组织增生和退行性疾病，并不是肿瘤，从不是肿瘤，从 指南指南 可以看出并不是手可以看出并不是手术适应症。术适应症。n 对于省市级医院来说，主要依靠超声检查对于省市级医院来说，主要依靠超声检查提供的超声学特征进行手术选择，如结节提供的超声学特征进行手术选择，如结节存在微小钙化、低回声实性结节或结节内存在微小钙化、低回声实性结节或结节内血流丰富，提示有恶性可能的则可以直接血流丰富，提示有恶性可能的则可以直接五五 诊断诊断n 手术，术中再根据冷冻切片判断良、恶性手术，术中再根据冷冻切片判断良、恶性。基层医院超声检查如果不能提供有用信。基层医院超声检查如果不能提供有用信息，当患者病史和检查有以下表现也可以息，当患者病史和检查有以下表现也可以考虑直接手术：考虑直接手术： 头颈部放射线暴露史；头颈部放射线暴露史； 甲状腺癌家族史；甲状腺癌家族史； 甲状腺结节生长较甲状腺结节生长较快；快； 有声音嘶哑；有声音嘶哑； 同侧淋巴结肿大；同侧淋巴结肿大； 男性单发实性结节；男性单发实性结节； 年龄（岁）年龄（岁） 45或或 15； 肿块直径肿块直径 4cm 结节硬；结节硬； 周围周围粘连，活动度较差等。粘连，活动度较差等。五五 诊断诊断n 甲状腺结节处理的关键是提高甲状腺结节甲状腺结节处理的关键是提高甲状腺结节的诊断水平，主要是甲状腺超声检查和细的诊断水平，主要是甲状腺超声检查和细胞学穿刺诊断技术。但是多数医院甲状腺胞学穿刺诊断技术。但是多数医院甲状腺超声诊断并不区分良、恶性，那么外科医超声诊断并不区分良、恶性，那么外科医师可以根据超声检查的描述来判断。诊断师可以根据超声检查的描述来判断。诊断良性占位病变的依据为：良性占位病变的依据为： 多发病灶；多发病灶； 病灶周边有完整的病灶周边有完整的 “晕环晕环 ” 病灶形态规则，病灶形态规则，边界清晰，内部回声均匀；边界清晰，内部回声均匀； 有粗大钙化有粗大钙化影像；影像； 血流不丰富且以周边血流为主。血流不丰富且以周边血流为主。五五 诊断诊断n 诊断恶性占位病变的依据为：诊断恶性占位病变的依据为： 单发结节单发结节； 病灶形态欠规则，边界欠清晰；病灶形态欠规则，边界欠清晰； 内内部不均匀低回声；部不均匀低回声； 细沙粒样钙化；细沙粒样钙化； 血血流丰富，且以内部血流为主；流丰富，且以内部血流为主； 颈部淋巴颈部淋巴结转移性肿大。结转移性肿大。六六 治疗原则治疗原则n 具有明显结节的病人原则上都应该手术具有明显结节的病人原则上都应该手术切除。因为：切除。因为： 已形成之胶体结节无法恢已形成之胶体结节无法恢复原来的组织形态，应予手术切除，否则复原来的组织形态，应予手术切除，否则其结节继续增大，周围正常之甲状腺组织其结节继续增大，周围正常之甲状腺组织被挤压，逐渐缩小以致出现血管闭塞、坏被挤压，逐渐缩小以致出现血管闭塞、坏死，最终影响甲状腺功能；死，最终影响甲状腺功能； 肿物增大后肿物增大后手术不如及早手术好，手术操作容易，手手术不如及早手术好，手术操作容易，手术并发症少；术并发症少； 甲状腺结节光凭查体及影甲状腺结节光凭查体及影六六 治疗原则治疗原则n 像学的诊断是不能完全确定其良性或恶性像学的诊断是不能完全确定其良性或恶性的，因为分化好的乳头状腺癌及滤泡型腺的，因为分化好的乳头状腺癌及滤泡型腺癌无特殊体征，只能靠病理检查确诊。中癌无特殊体征，只能靠病理检查确诊。中科院肿瘤医院一组科院肿瘤医院一组 1333例病人经过各种检查例病人经过各种检查（不包括针吸）都认为是良性的病变，经（不包括针吸）都认为是良性的病变，经手术证实有手术证实有 6.67%是癌。是癌。n 应选择多大的结节手术尚无定论，凡查应选择多大的结节手术尚无定论，凡查体能触到的体能触到的 1.0cm以上的结节都应手术切除以上的结节都应手术切除六六 治疗原则治疗原则n 术中一并摘除查体时触不到的结节，术后术中一并摘除查体时触不到的结节，术后服甲状腺素片，抑制服甲状腺素片，抑制 TSH，以促使腺体内处，以促使腺体内处于可逆性阶段的病变恢复正常。于可逆性阶段的病变恢复正常。n 甲状腺结节肿大影响美观、影响工作、甲状腺结节肿大影响美观、影响工作、生活的，压迫气管移位造成呼吸困难的、生活的，压迫气管移位造成呼吸困难的、胸骨后甲状腺肿以及怀疑有恶变的，都是胸骨后甲状腺肿以及怀疑有恶变的，都是手术适应症。手术适应症。手术方式选择手术方式选择n 具体手术方式，各家意见不一：具体手术方式，各家意见不一： 病变限病变限于一侧的不论病变范围，均行一侧腺叶切于一侧的不论病变范围，均行一侧腺叶切除，理由是，腺叶切除需暴露喉返神经及除，理由是，腺叶切除需暴露喉返神经及甲状旁腺，便于保护其不受损伤。该法优甲状旁腺，便于保护其不受损伤。该法优点是：万一切除肿物是癌或合并癌，免遭点是：万一切除肿物是癌或合并癌，免遭第二次手术之苦，缺点是，结节性甲状腺第二次手术之苦，缺点是，结节性甲状腺肿是多发性病变，虽然手术探查一侧腺叶肿是多发性病变，虽然手术探查一侧腺叶有结节，多数另一侧也有结节，只是病变有结节，多数另一侧也有结节，只是病变手术方式选择手术方式选择n 小，不易触及，切除一侧腺叶后另一侧腺小，不易触及，切除