基本医疗保险药品目录产品特点20100521

基本医疗保险药品目录产品特点内容提要：1医保产品有哪几类？每一类有何特点？2进入医保的流程是什么？3进行医保的产品有哪些优势？4如何查找一个产品是否为医保产品？一、 基本概念我国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工医疗保险。医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。到目前为止实施了四十多年了，具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征，在积极发挥作用的同时也有很多待解决的问题。国家基本药物目录与基本医疗保险药品目录的区别：国家基本药物目录是国家药品监督管理局根据世界卫生组织的建议，按照临床治疗必需、疗效好的原则制定的，用于指导临床医生合理用药，引导药品生产企业生产方向的药品目录。国家基本药物目录与基本医疗保险药品目录的主要区别：一是二者的作用不同。国家基本药物目录主要用于指导临床医师合理选择用药品种，通过引导药品生产企业的生产方向，保证基本药物的市场供应。而基本医疗保险药品目录的主要作用为了控制基本医疗保险支付药品费用的范围，是社会保险经办机构支付参保人员药品费用的依据。其目的是为了保障参保人员的基本医疗需求，保证医疗保险基金的收支平衡。二是制定的依据不同。国家基本药品目录主要考虑药品临床使用的合理性和安全性，以及全社会的基本用药水平。而基本医疗保险药品目录在考虑参保人员用药安全和疗效的同时，重点要依据基本医疗保险基金的承受能力，要考虑药品的价格因素。三是应用范围不同。国家基本药物目录适应全社会所有人群，而基本医疗保险药品目录只适用于基本医疗保险保险的参保人员。四是执行效力不同。国家基本药物目录对临床医生用药起指导作用，主要通过对社会宣传和医生培训，引导自觉使用目录；而基本医疗保险药品目录在社会保险经办机构支付费用时执行。09 年 11 月底，完成国家医保药品目录调整，基本药物全部纳入医保药品目录，基本药物报销比例明显高于非基本药物。二、 医保产品的分类及特点（一） 、 基本医疗保险药品目录的基本结构1、基本医疗保险药品目录由三部分组成，即西药部分、中成药部分和中药饮片部分。西药和中成药部分采用“准入法”制定，所列药品为基本医疗保险准予支付的药品。中药饮片部分采用“排除法”制定，所列药品为基本医疗保险不予支付费用的药品。2、西药和中成药部分又分为甲类目录和乙类目录。3、药品目录中的药品按照药物学和临床科室用药相结合的办法进行分类。 （如抗生素类药、消化系统药）4、西药和中成药的药品名称采用通用名，并标明剂型；中药饮片采用药典名。（二）甲类目录和乙类目录1、 “甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药物中价格低的药物。国家组织专家制定国家基本医疗保险药品目录 ，并负责药品目录的新药增补和调整。甲类目录无限制，无个人自费部分，直接纳入统筹报销。2、 “乙类目录”的药品是可供临床治疗选择，疗效好，同类药物中比“甲类目录”药品价格略高的药物。各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，对国家制定的“乙类名录”适当进行调整，增减之和控制在 15%。乙类药品主要有以下特点：乙类药品报销限制主要通过报销适应症、门诊使用限定、险种限定、医院级别限定、个人负担限定、其他限定六种形式进行管理。（1）按适应症使用限定北京医保目录中限定适应症范围的药品有 212 个；药品目录中标识为适；一般针对易滥用、毒副作用大的药品。使用规定：在限定的适应症范围内使用方可纳入支付范围。两个（含）以上适应症限制的药品，符合其中之一即可。 （如：胰酶 适 1、慢性胰腺炎；2、胰腺肿瘤） ；同时标有“限工伤保险”的药品不受适限制。如：多烯磷脂酰胆碱 适 严重肝病。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。限工伤保险。例如：替卡西林克拉维酸钾 ：适严重感染；产酶耐药菌引起的细菌感染。限二级以上医院使用；肾透析患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。（2）按门诊使用限定北京医保目录中限定门诊使用的药品有 162 个；药品目录中标识为“限门诊使用” ；使用规定：仅限门诊使用方可纳入支付范围，工伤保险用药不受此限定，门诊三种特殊病受此限定。（3）按医院级别使用限定北京医保目录中限医院级别、专科医院使用的药品 617 个；药品目录中标识为：例“限二级以上医院使用”或“限中医医院使用” 。使用规定：限定在标注的医院级别及以上级别的医院使用；超规定的医院级别或科别使用不予支付。工伤保险不受此限制。 （如：多烯磷脂酰胆碱 适严重肝病。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。限工伤保险。 ）（4）按险种使用限定仅限工伤保险使用的药品有 4 个；仅限生育保险使用的药品有 4 个；药品目录中标识为“限工伤保险” 、“计划生育” 、 “职工生育保险” 。使用规定：医保使用不予报销（5）个人部分负担限制使用规定限个人部分负担使用的药品有 200 个；药品目录中标识为“费用需由个人部分负担”使用规定：有此标识的药品由个人先负担 10%；有 5 个药品在部分疾病使用时个人先负担 50%，见后；（胸腺肽、胸腺五肽、灵孢多糖注射剂、聚肌胞注射剂、核糖核酸I、II 、III 、吡格列酮口服常释剂、罗格列酮口服常释剂） ；工伤保险、职工生育保险不执行此项规定。例如：胸腺五肽：适恶性肿瘤及乙型肝炎患者使用,费用需由个人负担 10%;其他疾病患者使用,费用需由个人负担 50%。限二级以上医院使用。（6）其他限定办法限使用药品的剂量。 （按说明书使用）限临床指标。如：人血白蛋白注射剂适1.重症患者白蛋白低于 25g/L;2.肝硬化腹水或胸水患者、癌症腹水或胸水患者白蛋白低于 30g/L;3.需维持较高胶体渗透压的大手术，限 60g。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。限工伤保险。注：凡药品同时注有两种（含）以上限制要求时，应同时按限制要求办理。如：人血白蛋白注射剂适1.重症患者白蛋白低于 25g/L;2.肝硬化腹水或胸水患者、癌症腹水或胸水患者白蛋白低于 30g/L;3.需维持较高胶体渗透压的大手术，限 60g。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担；要严格按照国家食品药品监督管理局对药品规定的适应症范围使用。三、 制定国家基本医疗保险药品目录的主要程序（一）纳入基本医疗保险药品目录药品的基本条件办法规定，纳入药品目录的药品，应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，并符合下列条件之一：（1） 中华人民共和国药典 （现行版）收载的药品；（2）符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品；（3）国家药品管理行政部门批准正式进口的药品。对以上基本条件，还有几点补充说明：一是在药品目录中的药品必须是符合上述三个条件之一的药品，一些地方标准的药品、临时进口的药品等，不能在药品目录之中；二是办法中规定排除的五大类别药品，即使符合三个基本条件，也不能纳入药品目录；三是符合三个基本条件，不在五大排除类别之内的药品，还必须符合临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的条件，并由专家进行评审。（二）不能纳入基本医疗保险药品目录的药品1、主要起营养滋补作用的药品，如十全大补膏等；2、部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类如鹿茸、蝎子、海马、胎盘等；3、用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂，如杜仲酒等；4、各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂，如果味维生素 C、阿斯匹林泡腾片等；5、血液制品、蛋白类制品，如冻干血浆、人血白蛋白等。为了保障部分特殊疾病和急救、抢救的治疗的需要，各地可根据实际情况对血液制品、蛋白类制品的使用适当放宽，并制定相应的管理办法。另外， 办法还规定，劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品，也不能纳入药品目录，主要是指在药品目录实施的过程中，劳动保障部根据有关部门对药品质量和市场管理监测的结果，对一些质量检测不合格的药品随时作出的规定。（三）制定国家药品目录的主要程序为了保证制定药品目录工作的公开、公正、公平，根据办法的规定的原则和组织领导办法，以及国家基本医疗保险药品目录领导小组通过的工作方案，制定国家药品目录的主要程序为：第一，根据国家基本药物 、全国公费医疗报销范围，参考省（区、市）公费医疗报销药品目录，确定药品目录的备选药品名单，不需要药品生产经营企业申报。第二，药品备选名单交专家咨询小组，确定药品的分类，保证药品目录分类的科学性。咨询专家只对备选药品进行分类，不对备选药品的品种进行调整。第三，药品备选名单，按照药品类别分别交各专业类别的遴选专家投票。遴选专家从经省级劳动保障部门推荐的专家中随机抽取产生，这些专家中既有来自大医院的著名专家，也有来自基层医疗机构的专家。每类药品都要各省和各层次的专家参与投票。第四，根据专家投票的统计结果，形成药品目录初稿，交专家咨询小组进行论证和领导小组评审后，由劳动保障部发布。四、 进入医保的产品的优势1、市场扩容据统计，截至 2009 年底，全国将有超过 12 亿人次的医保受众，其中城市 4 亿，农村 8 亿。市场空间巨大，而且对于医药企业来讲，产品能否进入医保目录，对产品的市场推广和放大至关重要，并且已经成为行业估计单品种市场容量的主要非量化指标。2、增长收益可以说，某产品一旦进入医保目录，如果其适用人群较为广泛，就意味着潜在消费群体将迅速扩张，从而为企业带来主营业务收入的增长。而且，有专家认为，随着未来参保人群的进一步扩大，医保用药在医药消费中所占比重将会继续增加。据了解，在已知的销售收入过亿元的 50 多个中药产品中，80%都是进入医保目录的产品。3、提高产品竞争力企业为了保证药品进入医保目录，必须通过进一步加大技术进步力度、优化生产工艺、提高资源利用水平、优化产品供应链、降低生产制造成本等一系列生产该给措施，应用优化管理流程手段，不同程度地降低财务及营销费用，从而提高企业产品的价格竞争优势，充分发挥基本药物目录带来的规模优势，在市场中赢得发展。五、 如何查找一个产品是否为医保产品？省、市医保中心网站或者劳动和社会保障局如北京市医保目录查询：北京市人力资源和社会保障局/LDJAPP/search/main_2005.html附：备注说明遴选专家小组及主要任务遴选专家小组由专业技术水平较高的临床医学和药学专家组成，并分为西药和中成药两部分，分别负责西药和中成药的投票遴选。药品遴选专家名单由各省、自治区和直辖市劳动保障部门按照药品分类进行推荐，各省的专家名单汇总后建立专家档案，在药品目录遴选时，参加投票的专家从专家档案中抽取，在药品分类的主要类别下，每省均有数名来自不同层次医疗机构的专家参加投票。采用在全国范围广泛选择专家投票，对药品目录的药品进行遴选的办法，主要的目的是为了使药品目录符合大多数地区职工的基本医疗需求，保证药品目录的公正性。成立专家咨询小组及主要任务制定基本医疗保险药品目录成立专家咨询小组的主要目的是为了保证药品目录的科学性。专家咨询小组由专业技术水平较高的临床医学、药学、药品经济学和医疗保险、卫生管理等方面的专家组成，主要负责对药品目录的制定工作提出专业咨询和建议，负责药品目录的分类和目录初稿的论证。成立评审领导小组及主要职责由于基本医疗保险药品目录的制定和管理办法的实施，将对药品的监督管理、价格、生产流通以及临床药品的使用等多个方面产生影响，涉及到多方面的利益调整。目前，我国药品的生产、流通、价格等管理工作由多个部门负责。一是由国家药品监督局负责药品的审批和质量监控；二是国家计委和各省物价部门负责药品的价格；三是由国家经贸委负责药品的生产流通的市场调控。因此，为了在制定药品目录过程中充分进行政策协调，保证药品目录的权威性和公正性， 办法规定，要成立由劳动保障、计委、经贸委、财政、卫生、药品监督管理和中医药管理等部门的有关人员组成的基本医疗保险药品目录评审领导小组