创伤性休克凝血病的治疗 20151029

创伤性休克凝血障碍 治疗进展,山东省中医院ICU,内 容,一、严重创伤失血性休克的定义,创伤性大出血指24 小时出血量大于或等于1 个血容量( blood volumes) 或3 小时出血量大于或等于0.5 个血容量。2007: 严重创伤出血的处欧洲指南,失血性休克分级：,级：失血量750ml，占血容量比例15%；级：失血量7501500ml，占血容量比例1530%；级：失血量15002000ml，占血容量比例3040%；级：失血量2000ml，占血容量比例40%。,引 言,容量复苏救治重点； 2008年美国指南早期大量等渗晶体液； 胶体液 VS 晶体液？近年研究发现积极容量复苏 死亡率 凝血功能障碍 or 难以控制的出血。,对创伤性凝血障碍（TIC）的认识,创伤患者早期凝血障碍的发生率为2530,甚至高达60%； 合并颅脑损伤者发病率更高，且与创伤或低血压程度相关； 凝血功能障碍是创伤性休克（Traumatic shock，TS）早期体内的必然反应休克恶化；凝血障碍原因及机制不够详尽多因素有关。,Floccard B，Injury，2012，43(1)：2632,内 容,休克导致凝血障碍的机制,出血消耗PLT、Fib、其他凝血因子； 血液稀释； 体温降低 酸中毒 低钙血症； 贫血或纤溶亢进 ,中华危重症医学杂志(电子版). 2012. (03),休克导致凝血障碍的机制,体温降低 体温（T）每降低1凝血因子活性（FC）下降10，当T50%; T34 时PLT功能显著下降。 酸中毒PH7.0时，FC降低50-59%； 低体温与酸中毒协同凝血抑制作用； “出血凝血障碍出血”恶性循环。 但却仍难以解释部分患者在创伤性休休克早期即出现凝血障碍！,Injury. 2014. 45(5): 910-5.,休克导致凝血障碍的机制,创伤性休克并发的炎症反应,内皮功能受损,蛋白C（PC）受体表达,血浆PC,APC,快速抗凝及纤维蛋白溶解,Ann Lab Med. 2013 January;33(1):8-13.,内 容,诊断标准,一般标准：PT、APTT和INR 1.5倍标准值； PT和APTT可作为创伤死亡风险的独立预测因子； 局限性：耗时长，难以反映复杂临床状态下的凝血情况，难以早期对创伤性凝血障碍作确定性诊断；有无早期（创伤6h）监测指标或方法？,诊断标准,早期诊断指标： 血栓弹力图（TEG） 旋转式血栓弹力计（ROTEM） 凝血与血小板分析仪（Sonoclot）,Anesth Analg. 2008. 106(5): 1366-75.,诊断标准,ROTEM检测全血粘度，当5 min时血块幅度36 mm，并有凝血时间和血块形成时间延长，可作出急性创伤性凝血障碍的诊断 TEG和ROTEM是可以定量分析Fib水平、PLT功能、纤维蛋白溶解强度及凝血酶生成速度,Anesth Analg. 2008. 106(5): 1366-75.,内 容,如何预防,损伤控制性复苏（DCR） 低血压性复苏（Hypotensive resuscitation） 输液限制性复苏（Fluid restriction resuscitation） 止血性复苏（Haemostatic resuscitation） 大量输血协议（Massive Transfusion Protocols，MTP）,如何预防血压控制,传统的创伤性休克复苏方法与风险,传统的创伤性休克复苏方法： (1)发现休克患者后，立即开通至少2个大的液体复苏通道； (2)大容量快速输液，目标是使血压恢复到正常水平(收缩压100 mmHg)； (3)持续复苏，一直出血得到有效控制； (4)在休克初步纠正后，再转运或进行其他处理(包括手术)。但在出血未被控制的情况下，经典复苏可以引发下述问题，并增加预后风险： (1)较高的血压加剧出血； (2)较高的血压冲开已形成的血栓； (3)高容量使血液稀释，降低氧输送和凝血物质，进一步加剧缺氧和凝血障碍； (4)高容量导致低温，并与酸中毒、凝血病构成“死亡三角”。,如何预防血压控制,MAP： 60？90？（mmHg） 动物实验：45 or 50mmHg生存率明显降低；80mmHg出血量明显增加；60与70mmHg无明显差异。 60 mm Hg可考虑作为低血压复苏的目标血压。 欧洲复苏指南：无颅脑创伤患者，SAP 80-100mmHg，达标后根据容量及组织灌注情况调整。,J Crit Care. 2014. 29(2): 313.e1-5,如何预防液体使用,Bayer等在脓毒性休克模型中复苏目标：MAP70 mm Hg、ScvO270、CVP8 mm Hg，血乳酸2.2 mmol/L作为休克逆转指标；比较对象：羟乙基淀粉液、明胶液或晶体液；结论：脓毒性休克采用晶体液复苏似乎预后更好。17,200多例创伤性休克救治的回顾性分析显示：凝血障碍的发生率随静脉输液量的增加而增加；2000 mL(40)，3000 mL(50)，4000 mL(70); 是否能采用液体限制性复苏策略呢？,如何预防限制液体使用,307例创伤性失血休克患者术中液体复苏回顾性分析示：血压目标：失血控制前控制SBP90 mm Hg；比较：标准组（31521491mL）【晶体液，下同】限制组（89313831mL）（P0.001） RBC、FFP和PLT输注量无差别；术中死亡率：标准组 32；限制组 9%； 总体死亡率亦然。 在创伤性休克复苏中应用大剂量晶体液使整体存活率下降，因此复苏时应尽量减少晶体液输入。,Crit Care. 2014. 20(4): 366-72.,如何预防大量输血协议（MTP）,主要内容： 休克复苏早期按11输注液体与血制品； RBC、FFP和PLT也按一定的比例输注； 明显改善凝血障碍和减少后续失血； 改善预后尤其是远期生存率？,Injury. 2014. 45(9): 1301-6.,如何预防大量输血协议（MTP）,主要内容： RBC：FFP：PLT=？尚无一致意见；MTP最常使用的RBCFFPPLT=111；FFPRBC112为高比例、112者为低比例输注。,JAMA Surg. 2013. 148(3): 239-44; discussion 245.,内 容,如何防治大量输血早期输注FFP,风险：并发ARDS； 2003年Hirshberg等FFPRBC=23；PLTRBC=810； Sperry等观察一组（415例）创伤性休克患者：12 h内输注RBC8单位6 h给予11输液与血液制品FFP：RBC=11.5 早期及30天死亡率明显降低,J Trauma Acute Care Surg. 2012. 72(4): 821-7.,如何防治及时纠正Fib及PLT不足,每1单位FFP仅含0.5克Fib； 当血浆Fib低于1 g/L时可同时应用冷沉淀纠正； 推荐：普通病人: PLT50109/L，复合创伤严重出血或合并颅脑创伤:100109/L; 库存PLT缺陷:高亲和性血栓受体的表达减弱，使其形成血栓的能力降低； RBC：FFP：PLT=11160活性。 能否考虑应用全血呢？,如何防治新鲜全血应用,优势：采出时间短，凝血因子、PLT等含量高，无血细胞破坏成分； 缺点：炎症反应ARDSMOF.新鲜全血可以提高24 h生存率，但对30天的远期生存率与应用库血无明显差异。,Med J Armed Forces India. 2014. 70(2): 163-9.,如何防治应用抗纤溶药物,继发性纤容亢进在创伤早期即出现； 应用抗纤溶药物有助于降低纤溶活性、减少失血 推荐：氨甲环酸； 目前尚未完全清楚此类药物的效益到底有多大，需进一步大样本多中心研究。,如何防治凝血酶原复合物及重组活化因子,凝血酶原复合物（PCC）的优势：易存储、容积小、给药快、无血型特异性;重组活化因子因子（ra）ra与有功能的PLT形成稳定的血凝块，且不受低体温的影响，但酸中毒pH7.1时可减弱其活性。,如何防治凝血酶原复合物及重组活化因子,Simpson等对29篇相关研究的文献分析:应用PCC及ra对死亡率无不同影响;血栓形成事件风险较大；欧洲指南应用指征：钝挫伤患者大量失血常规处理后仍未改善者；不主张ra用于外伤出血或作为MTP的一部分使用。,如何防治保持正常体温和内环境稳定,切记：机体保温(37.0-37.5)；给输入液体加温(37.0);监测动脉血气;维持血液pH和电解质在正常水平.,内 容,存在的问题及展望,FFPRBC=11.5 or 12比较 发现两组的早期及30天死亡率未见明显不同;干预力度的增加与生存预后未得到预期改善的原因何在？创伤的严重程度、患者初始凝血状况以及MTP的启动时机；缺乏明确的凝血目标指引.,存在的问题及展望,Lucas等对手术中大量失血的患者复苏：目标：恢复并维持正常凝血功能。监测：CT（凝血时间）、PT、APTT、TT（凝血酶时间）、血浆Fib、F以及F；治疗：调整FFPRBC的输注比例； 术中和术毕时检测凝血功能基本维持在正常范围，以氧合指数为指标的肺功能也维持接近正常。 通过密切监测的凝血指标为导向的凝血制品应用将可能是MTP今后的发展方向。,Anesth Analg. 2013 .,内 容,小 结,创伤性休克容量复苏过程中常伴有凝血障碍的发生； 凝血异常机制包括：体温降低、酸中毒、低钙、贫血、纤溶亢进以及APC的过度表达有关； 诊断以“PT、APTT和INR”来预测，血栓弹力图（TEG）、旋转式血栓弹力计（ROTEM）以及凝