肾盂输尿管肿瘤

肾盂输尿管肿瘤的病理、治疗、术后护理,2011.11,肾盂输尿管肿瘤在泌尿系肿瘤中发生率并不高，但在50岁以上血尿患者中呈现逐步增高 男性患者与女性患者比例约：1 长 期吸烟患者需要引起特别的重视。,临床表现,1)血尿肉眼血尿及镜下血尿是最常见的临床症状，大约75%的患者因血尿原因就诊。2) 腰部疼痛或肾绞痛随着肿瘤增大引起梗阻集合系统扩张导致腰部胀痛；血块堵塞输尿管引起肾绞痛。约18%的患者因腰部胀痛肾绞痛来院就诊。3) 排尿异常部分患者表现为尿路刺激症状。4)少数患者因消瘦、贫血、骨痛、腹部肿块等晚期肿瘤症状就诊。,肿瘤的病理类型对肿瘤患者治疗选择及预后判断有指导意义，肾盂输尿管肿瘤有哪些病理类型,1) 尿路上皮癌尿路上皮癌是肾盂输尿管肿瘤中最常见的，约占90%以上。它与吸烟关系密切。2) 鳞癌鳞癌约占1-7%。它与结石的长期刺激有关。3) 腺癌腺癌1%。它的发生与结石的长期刺激,长时间的梗阻有一定关系。4) 内翻性乳头状瘤目前认为为良性肿瘤伴低度恶性潜能。,临床病理分期方法,一 、临床分期法根据肿瘤是否有转移，邻近器官受累情况和患者全身情况，可将癌（或肉瘤）分为早、中、晚三期。早期肿瘤小，局限原发组织层，无转移，症状不明显，患者一般情况好。中期肿瘤较大，侵及所在器官的各层，有局部淋巴结转移而无远处转移。患者可有症状出现而一般情况尚好。晚期肿瘤巨大，广泛侵犯所在器官并侵袭邻近器官组织，有局部或远处转移，症状重，患者一般情况差。肿瘤的临床分期，对制定治疗方案和予后的推测有重要意义。一般说早、中期多采用手术治疗。早期疗效好，中期较差，而晚期患者虽采取多各治疗，予后还是很差的。,二、病理分期法恶性肿瘤的细胞分化不良，根据细胞分化程度分级，以表示肿瘤的恶性程度。通常将癌分为、级，或高分化、中等分化、低分化三级，其恶性程度依次增高。,三、TNM分期法国际抗癌协会对各种常见肿瘤进行统一分期，便于设计治疗方案和评价疗效，以探讨治疗规律，能客观地比较各国肿瘤治疗结果。TNM概括表示肿瘤范围，T（原发肿瘤），N（区域淋巴结），M（远处转移）。再根据肿块程度在字母后标以0至4的数字，表示肿瘤发展程度。1表示小，4代表大，0为无。,TIS :原位癌 Ta 乳头状无浸润 T1 限于固有层以内 T2 浸润浅基层 T3浸润深肌层 T4浸润前列腺或膀胱邻近组织。 分期越高，预后越差。,治疗,以手术治疗为主，根据术前对肿瘤的分期分级，现代手术治疗主要采取：根治性肾输尿管切除术；保守性切除术经尿道输尿管镜经皮肾镜治疗等。,根治性肾输尿管切除术,根治性肾输尿管全段包括肾、输尿管全长切包括输尿管膀胱入口袖状切除。是治疗上尿路上皮肿瘤的传统经典常见手术方法,由于输尿管移行细胞癌的发生常为多中心，多灶性的，而管壁薄，周围淋巴组织丰富，若行局部切除则复发率高。术前鉴别肿瘤的分化程度呵浸润程度较为困难，盲目保守治疗，影响预后，局部切除有可能是癌细胞溢出的危险，影响肿瘤整块切除手术的效果。根治术的手术范围包括肾级输尿管全长（包括输尿管膀胱壁段），否则发生输尿管肿瘤的可能性高达84%，60%可能发生膀胱癌。,保守性切除术,采取局部切除有病变的输尿管或肾部分切除有病变的肾脏，来治疗输尿管癌和肾盂癌。双侧肾盂肿瘤或孤立肾盂肿瘤，如属低期，低级，尿细胞学阴性者，应争取尽可能保留肾组织，。,保守性切除的适应症；,肾功能不全，孤立肾或肾肿瘤的病人肾盂、输尿管内有息肉样充盈缺损；经放射学证明肿瘤是局部性的；患侧肾功能良好；术中输尿管未见梗阻；无肿瘤转移。低期低级无浸润肿瘤，且病变局限。,保守性切除的优点：1 这种手术方法保存了有功能的肾脏。2 肾.输尿管全切除术增加病人的病死率。3 对低期低级肿瘤，根治性外手术的生存率并不比保守性切除术的生存率高。,三 输尿管肾镜治疗,通过输尿管镜的激光导光纤维束的微型电极切除肿瘤。主要用于：1孤立肾或对侧肾功能严重受损，切除患肾后，对侧肾脏不能负担其体内代谢产物排出，可能出现肾功能衰竭尿毒症，为避免术后血液透析治疗可采用内腔镜切除术，以存患肾功能；2双肾功能均佳，肿瘤能经输尿管肾镜观察清楚且易触及者；3 输尿管肿瘤小于1cm；4 肿瘤累计及范围不超过输尿管周径一般 长轴不超过1cm者；肾孟癌1cm表浅有蒂这，也可选择；5输尿管下端分化好且为表浅性肿瘤。,四 经皮肾镜治疗,经腰背部皮肤穿刺到达肾脏，再经此通道放入特制器械进行肾脏和部分上段输尿管肿瘤的治疗。适应性：应限制在较少的，单个的，低级的肿瘤。而且不能经输尿管肾镜切除者。禁忌证：全身性出血症患者：肾及肾周围急性感染。经皮肾镜操作简便，易到达肾盂，肿瘤切除率高，没有手术死亡情况，即使体质很差的病人也不会增加手术的风险，但他有出血，肿瘤细胞种植，而肿瘤细胞沿着肾造瘘管种植是经皮肾镜切除治疗肾孟肿瘤的重要并发症，另一并发症是经皮操作时，由于肾盂内压过高，可造成肾盂静脉系统的反流，因此肿瘤细胞随之全身扩散。,五肾盂输尿管内滴注药物疗法,通过内镜器械如经皮穿刺放置肾造瘘管或逆行输尿管插管给药方法，治疗孤立肾的肿瘤的复发，同时发生的浅表肿瘤及对手术或麻醉风险大的特殊病人。常用药物BCG（卡介苗），但一般认为关注BCG反应较大，疗效尚未肯定，应慎重。,术后护理,护理问题护理诊断护理措施,护理问题,1，焦虑 与病人对手术治疗及预后缺乏信心有关。2，营养失调-低于机体需要量 与长期血尿、癌肿消耗及 手术创伤有关。3，自我形象紊乱 与术后各种引流管道有关。4，生活自理缺陷 与术后各种管道限制有关。5，潜在并发症 肠梗阻、尿瘘、感染，与手术有关。6，清洁呼吸道无效 与全麻术后痰液粘稠不易刻出有关。7，皮肤完整性受损的危险 与长期留置尿管，引流管等 有关。8，疼痛 与手术伤口有关。9，知识缺乏 与缺乏术后预防复发和康复知识有关。,护理目标,1，病人焦虑减轻，能接受手术。2，病人水，电解质失衡及贫血得以纠正，机体抵抗力增加。3，病人对自我的形象有健康，现实的认识。4，护士密切观察病人腹部体征，各种引流情况，生命体征和伤口情况。如有异常及时通知医生及时处理。5，病人能正确的咳嗽，排痰，保持呼吸道通畅。6，病人疼痛感减轻，舒适感增加。,护理措施,1，全麻术后护理常规。2，密切监测其生命体征，并准确记录。3，活动指导 术后6h指导病人床上定时翻身活动，术后第2天协助床旁活动。 术后早期下床可以促进胃肠蠕动，有利于腹部伤口的引流，防止老年者发生下肢深静脉血栓、肠梗阻、皮肤压疮等术后并发症。,4，饮食指导 排气后指导其从流食逐步恢复正常饮食，并密切观察患者腹部体征。 有胃管的病人妥善固定引流管，每2h用生理盐水20ml冲洗胃管。并观察颜色，性质，量。 普食后鼓励病人多饮水，