重性精神病医学文档

严重精神障碍的分类、治疗及管理,泗洪县脑科医院张格艳,一、精神病学概论,精神病学是临床医学的一个分支学科，是研究病因、发病机制、临床表现、疾病发展规律以及治疗和预防的一门学科。精神障碍特征：为认知、情绪、行为等方面的改变。精神障碍核心部分是：失去现实检验能力，有明显幻觉妄想的精神性障碍。,二、精神疾病诊断分类,现行的国际疾病诊断分类（ICD-10）将精神疾病分为10大类72小类近400种。十大类为：1、器质性精神障碍。如老年期痴呆。2、使用精神活性物质所致的精神和行为障碍。如酒精依赖综合症。3、精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍。4、心境（情感）障碍。如抑郁症和躁狂症。5、神经症性、应激相关的及躯体形式障碍。如焦虑症。6、伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合症。如失眠症。7、成人人格与行为障碍。如偏执型人格障碍。8、精神发育迟滞。即通常所说的智力低下。9、心理发育障碍。如儿童孤独症。10、通常起病于童年与少年期的行为和情绪障碍。如注意缺陷多动障碍。,三、严重精神障碍种类和临床表现,严重精神障碍共分6种1、精神分裂症2、偏执性精神病3、分裂情感性障碍4、双相（情感）障碍5、癫痫所致精神障碍6、精神发育迟滞（伴发精神障碍）,1、精神分裂症临床表现,思维联想障碍情感障碍意志行为障碍幻觉和感知障碍妄想分裂综合症前驱期症状心境变化: 抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等认知改变: 奇怪或含糊观念, 学习工作退化感知觉改变（对自身或外界）性格改变：如退缩,兴趣改变、猜疑、角色功能退化等生理功能改变：睡眠、食欲、精力、动机等 绝大部分病人从出现轻度异常到症状明朗化常可持续数月甚至数年之久,2、偏执性精神障碍临床表现,本病病因不明，多于30-40岁缓慢发病。病前大多有特殊的性格缺陷，表现为主观固执、敏感多疑、对他人怀有戒心、以自我为中心、自命不凡、遇事专断、不能冷静面对现实等。本病起病缓慢，多不为周围人所察觉。逐步发展成为一种或一整套相关联妄想，内容可为被害、嫉妒、钟情、夸大、疑病等。妄想多持久，有时持续终生，还少出现幻觉，也不出现精神分裂症的典型症状。妄想不泛化，内容不十分荒谬，结构与条理分明，推理有一定的逻辑性。被害妄想就多见。患者认为人身受到迫害，受到跟踪与监视，名誉受到玷污，个人权利受到侵害等。,3、分裂情感性障碍临床表现,有典型的抑郁或躁狂病相，同时具有精神分裂症状，这两种症状同时存在或先后在发病中出现。病情呈现间歇发作，症状缓解后不留测量缺陷。起病较急，发病可存在应激诱因，病前个性无明显缺陷，部分病人可有分裂症躁郁症家族史。发病年龄以青年多见，女性多于男性。思维障碍主要表现为联想障碍（包括思维奔逸、思维迟缓、思维散漫等）逻辑推理障碍（包括病理性象征性思维、矛盾观念等）和妄想（包括夸大、被害、嫉妒、疑病等内容）,4、双相（情感）障碍,抑郁状态表现：抑郁心境是抑郁障碍特征症状 丧失兴趣 不能体验乐趣 精力丧失 自我评价低 精神运动痴滞 自杀观念和行为 昼夜节律 躯体或生物学症状。躁狂症状表现： 心境高涨 思维奔逸 精神运动性兴奋。,5、癫痫所致的精神障碍,癫痫的常见病因1、染色体异常 2、皮质发育不良 3、遗传代谢病4、围产期损伤 5、颅脑外伤 6、脑血管疾病总之，癫痫发作是大脑神经细胞异常，过度发电的结果。癫痫性精神障碍可以分为发作相关的精神障碍和发作无关的发作间歇期精神障碍。发作前精神障碍 在发作前出现焦虑、紧张、易激惹、冲动、抑郁、淡漠等心境恶劣。自主神经紊乱，如胃纳减退、面色苍白、潮红、消化不良等症状。发作后精神障碍 发作后处于朦胧状态、全身强直，出现意识模糊、定向力障碍、幻觉、妄想、幻听或幻视及兴奋等症状，脑电图表现我高波幅节律。与发作可能有关的行为障碍1、解离障碍 2、心境障碍 3、暴力冲动 4、性功能障碍5、自杀（癫痫病人的自杀率高于常人4-5倍） 6、智力障碍及痴呆,6、精神发育迟滞,主要是智力低下及社会适应能力低下。其严重程度可分4级；一、轻度精神发育迟滞：语言发育有些迟滞，但语言能力足以应付日常生活交谈，生活能自理，实用技术家务上可独立，学习成绩欠佳。患者还伴有情绪及社会能力不成熟。IQ在50-69之间。二、中度精神发育迟滞：语言理解和表达能力明显迟滞，最终仅能简单地表达自己的意见，生活能自理和运动技能的发展也迟滞，学习能力有限。在耐心帮助下，可从事简单的非技术性劳动。IQ在35-49之间.三、重度精神发育迟滞：常伴有中枢神经损害的明显体征或发育异常，在出生不久即发现其精神及运动发育明显落后，仅能学习简单的词，生活不能自理，不能接受教育，也无法学习技能，还常有运动障碍，终身需要人完全照顾。IQ在20-34之间。四、极度精神发育迟滞：完全没有语言能力，基本上无法与他人交流。多数同时又运动障碍，生活完全需要他人料理。IQ在20一下。常在幼年夭折。,四、危险性评估（0-5级）,0级：无符合以下1-5级的任何行为1级：口头威胁，喊叫。但没有打砸行为2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止4级：持续打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场所4-1危重情况处理 观察、询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊。,4-2分类干预内容,如无上述危重情况，应进一步评估患者病情。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等，询问患者的躯体疾病、社会功能状况、服药情况及各项实验室检查结果等，并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体情况，将患者分为病情稳定、基本稳定和不稳定3大类，进行分类干预。一、病情稳定患者二、病情基本稳定患者三、病情不稳定患者,4-3干预患者的分类,一、病情稳定患者指危险性评估为0级，且精神症状基本消失，社会功能恢复，处于一般或良好，无严重药物不良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无异常患者。要求：基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。二、病情基本稳定患者指危险性评估为1-2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差.要求：如无其他异常，基层医疗卫生机构的医生首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别在规定剂量范围内调整药物剂量和查找对症治疗措施。必要时和原主管医师联系，或在精神科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若病情趋于稳定可维持治疗，3个月随访；若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。三、病情不稳定患者指危险性评估为3-5级，或精神症状明显、自知力缺乏、有严重的药物不良反应或严重躯体疾病的患者。要求：基层医疗卫生机构对症处理后立即转诊的上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。1-2周内随访。,五、抗精神病药物分类，与副作用,抗精神病药物的治疗作用，包括三个方面：（1）抗精神病作用，即抗幻觉、妄想作用和激活作用；（2）非特异性的镇静作用；（3）预防疾病复发作用。,5-1 常见抗精神病药物的副作用,1、典型抗精神病药物 ：代表药物有氯丙嗪、氟哌啶醇等。按其临床作用特点又分为低效价和高效价两类。前者以氯丙嗪为代表，镇静作用强，副作用明显，对心血管和肝脏毒性较大，用药剂量较大；后者以氟哌啶醇为代表，抗幻觉妄想作用突出、镇静作用较弱、对心血管和肝脏毒性小、治疗剂量较小。 2、非典型抗精神病药 ：治疗剂量较小，出现某些副作用的情况较少，对精神分裂症单纯型疗效较传统抗精神病药好。但大多价格昂贵。代表药物有氯氮平、利培酮、奥氮平、喹地平等。按化学结构分为四类：吩噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类及其他。,5-2 常见抗精神病药物的副作用,（一） 药源性精神症状（即矛盾反应）过度镇静 、情绪抑郁、焦虑激越、紧张症状群、谵妄错乱、加重原有精神症状。（二） 急性锥体外系症状 震颤麻痹综合征、静坐不能、急性隆肌张力障碍。 ( 三) 迟发性运动障碍(TD）此症状多在长期使用抗精神病药后出现。典型的表现为颊肌、舌肌及咀嚼肌的不自主运动，产生吸吮、咂嘴、弄舌等动作，称为口一舌一颊三联症。副反应的处理：根据病史、症状特点、病人的反应等，详加鉴别，必要时停药观察，情况未好转者转专科医院治疗,六、精神病的复发预兆有哪些？,常见的复发预兆有：1、睡眠障碍，如入睡困难、易醒、多梦等。 2、情绪变化，如病人情绪不稳定，烦燥不安、易发脾气、无故担心等。 3、发呆，语言增多或减少、反应迟钝，活动减少、不爱理事、生活懒散。 4、头痛、头昏、疲乏无力、食欲减退、消瘦等。 5、原有的精神症状重新出现。 6、病人原来主动服药治疗，突然不承认自已有病拒绝服药治疗。,七、康复治疗有哪些注意事项,1、坚持系统的药物治疗；2、合理安排好日常生活；3、营造适合康复的家庭环境； 4、督促病人参加适当的活动； 5、注意病情观察、定期门诊复查。,八、以下行为异常人员作为初筛对象,1.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）2.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。 3.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。 4.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 5.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。,6.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 7.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 8.自杀，或者自残。 9.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。,九、健康体检,每年进行1次健康检查内容：包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分析）、尿常规、B超、肝功能、心电图等。社区卫生服务中心和乡镇卫生院承担健康检查任务（最好到专科