急性心梗ppt演示课件

.,1,急性心肌梗死的诊断与治疗,.,2,概 念,急性心肌梗死: 冠状动脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血坏死主要临床表现：胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞和血清心肌酶增高、心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭,.,3,急性冠脉综合征（ACS）,非ST段抬高,ST段抬高,不稳定心绞痛,非ST段抬高的心肌梗死,ST段抬高的心肌梗死,概 念,.,4,发病情况,在欧美常见，50年代美国本病死亡率300/10万人口，70年代以后降到rV2rV3, 而rV3rV4出现的Q波其深度及宽度都未能达到心肌梗死的诊断标准心肌梗死的图形被左束支传导阻滞、预激综合征所掩盖,.,25,其他检查,三、超声心动图 了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调,.,26,诊 断,典型的临床表现，特征性的ECG改变及实验室检查对老年患者，突然发生严重心律失常、晕厥、休克、心力衰竭突然发生较重而持久的胸闷或胸痛,.,27,诊 断 典型的临床表现 特征性心电图改变,血肌钙蛋白(心肌酶测定),（11=心肌梗死）,.,28,鉴别诊断,心绞痛急性肺栓塞急腹症急性心包炎主动脉夹层,.,29,院前急救,生命体征（包括血压、脉搏、呼吸），初步判断有无心律失常、心衰或休克，心电图就地休息，评价病情，紧急处理转送医院立即舌下含服硝酸甘油0.51mg，必要时每5分钟重复一次（收缩压90mmHg、心率50次/分或100次/分时不用）对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住CCU（冠心病重症监护病房）开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PCI治疗,.,30,住院死亡率,建立CCU前为30%建立CCU后恶性心律失常得到控制，降至15%受体阻滞剂治疗12%溶栓治疗降至8%急诊PTCA 降至5%以下国内普通医院死亡率仍在12%左右,.,31,治疗原则,迅速再灌注，挽救濒死心肌，防止梗死扩大缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死时间就是心肌，时间就是生命（到达医院后30分钟开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）,.,32,治 疗监护和一般治疗,一、监护和一般治疗1、心电、血压监测、卧床休息、吸氧2、建立静脉通道3、护理措施：必需的热量和营养，保持大便通畅4、顿服：阿司匹林 300mg 氯吡格雷 300mg,.,33,治 疗解除疼痛,二、解除疼痛 抗缺血治疗是针对疼痛的病因治疗，再灌注治疗是缓解疼痛的根本方法，还包括硝酸酯类、受体阻滞剂麻醉类 吗啡：24 mg，iv 盐酸哌替丁 (杜冷丁) ：50100mg，im，,.,34,抗缺血药物的应用,硝酸酯类药物：对缩小梗死面积，以及降低与梗死相关的并发症和病死率等具有潜在的临床意义受体阻滞剂：能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%，尽早长期应用，小剂量开始，长期维持CCB：目前认为短效的CCB不应用于不稳定型心绞痛及AMI，也不用于其二级预防；而对缓释的二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB需根据病情,.,35,心肌梗死的再灌注治疗,.,36,治 疗再灌注治疗,（一）介入治疗直接经皮冠状动脉介入治疗（ PCI ）择期的PCI,.,37,治 疗再灌注治疗(PCI),.,38,治 疗再灌注治疗(PCI),.,39,治 疗再灌注治疗(PCI),.,40,治 疗再灌注治疗(PCI),.,41,治 疗再灌注治疗(PCI),.,42,治 疗再灌注治疗(PCI),.,43,治 疗再灌注治疗(PCI),.,44,治 疗再灌注治疗(PCI),.,45,治 疗再灌注治疗,（二）溶栓疗法 ：AMI发病早（180/110mmHg，正在使用治疗量的抗凝药，近2-4周有创伤史或大手术史，创伤性及长时间（10min)肺复苏，不能加压的血管穿剌，2-4周内的内出血，以前（5天-2年）内使用过链激酶，孕妇，活动性溃疡和慢性重度高血压绝对禁忌症： ST段上抬，发病时间超过24小时，胸痛已缓解；只有ST段下移,.,47,溶栓治疗,药物选择：尿激酶：150万IU/30 -60min 内静滴链激酶：150万IU/30-60min内静滴（有抗原性，需皮试，用药前给地塞米松，半年内不能重复使用。）tPA 100mg/90min,.,48,尿激酶（UK）国家八五攻关溶栓方案,a.溶栓前给予ASA300mg嚼服；标记胸前导联位置，做基础12导联ECG必要时加做V7-V9/V3R-V5R；抽血测激活全血凝固时间（ACT），化验血型、血常规、电解质、肝肾功和心肌酶学；避免肌内注射药物。b.UK150万IU+0.9%NS100ml，30min内输注完毕。c.溶栓开始后2-3小时内，每30分钟做一份全套ECG；密切观察患者的血压、心率、胸痛及心电监测变化。d.溶栓8h后给普通肝素7500IU，IH，q12h，共1周，同时服ASA 0.3g，qd，共1周，后减量至100mg/d，终身服。e.溶栓后严密观察出血情况并监测ACT及其他凝血指标。,.,49,基因重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）50mg方案,a.先给ASA300mg嚼服，肝素5000IU，静注。b.先以rt-PA8mg，静注，余下42mg于90min内均匀输注。c.rt-PA输注完立即给予肝素800-1000IU/h，静滴48小时，维持活化部分凝血活酶时间（APTT）60秒左右，然后改皮下肝素7500IU，q12h5天d.溶栓前的其他准备工作和溶栓开始后的观察指标及注意事项均同UK方案。e.对没有明确冠脉再通或再通后又闭塞者，如果体重较大，还可再加50mg（总量100mg）特别注意：大于70A和女性患者，出血风险明显加大，权衡利弊并充分告知。,.,50,溶栓再通间接指标,溶栓开始后2-3h内的以下特点，可考虑血管再通成功胸痛突然减轻或消失，或突然加剧后又明显减轻。ST段于2小时内回降 50%，甚至回到等电位线。2-3小时内出现再灌注心律失常:前壁AMI时常出现快速心律失常（室早、室颤、加速性室性自主心律；下壁AMI窦缓、窦停、窦房阻滞，并低血压）。再灌注心律失常虽为一过性或自限性，但需迅速处理。血清CK-MB酶峰提前(14h内)，CK在16h内四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不宜,.,51,溶栓并发症,出血：牙龈、口腔黏膜、皮肤穿刺点及尿大量红细胞，可密切观察，不必处理消化道大出血或腹膜后出血，应给予止血药和输血；颅内出血最严重，常为致命性。过敏反应：主要见于SK，表现为寒颤、发热、哮喘、皮疹，严重者低血压、休克。低血压：可以是再灌注表现，也可能是过敏反应或因溶栓剂输注过快所致。一旦发生，应立即给予处理：扩容、多巴胺，心率慢者给予阿托品。,.,52,治 疗再灌注治疗,主动脉冠状动脉旁路移植术（CABG) （搭桥术）,.,53,心衰的处理,一般处理：限制活动、限制输液速度、镇静、慎用阻滞剂血压正常或偏高时： 扩血管治疗：硝酸甘油、硝普钠、ACEI 利尿剂：呋塞米 正性肌力药物：24小时内禁用洋地黄，可选用米力农、多巴酚丁胺,.,54,抗血小板治疗,1）阿司匹林：顿服300mg，以后每日100mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用2）氯吡格雷：患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林不耐受的替代疗法。负荷量300-600mg，然后75mg/d，疗程12个月,.,55,ACEI、ARB和他汀的应用,ACEI及ARB有助于改善恢复期心肌的重构，减少AMI的病死率和充血性心衰的发生，血压稳定后早期使用，小剂量开始他汀类药物能稳定斑块，减轻斑块炎症，改善内皮功能，早期应用，长期维持,.,56,血压低及休克时： 多巴胺 血压70mmHg可选用去甲肾上腺素或阿拉明扩血管药物：在升压药同时加硝普钠正性肌力药：首选多巴胺或多巴酚丁胺、米力农主动脉内气囊反搏、紧急PTCA或CABG,心衰的处理,.,57,室速 利多卡因: 11.5 mg/kg静脉推注,5-10分钟后重复,总量至2mg/kg左右。继以2-4mg/min静脉滴注胺碘酮: 150-300mg静推,继以1mg/min静滴6小时维持补充钾、镁150J开始同步直流电复律注意：对下壁心梗时的加速性室性自主节律慎用抑制药物,心律失常治疗(一),.,58,心动过缓的治疗 有症状的窦性心动过缓（心率50次/分伴低血压）：阿托品、心宝、多巴胺 心室停搏：临时起搏，异丙肾房室传导阻滞（二度型AVB或三度AVB伴窄QRS逸搏心律）：临时起搏，异丙肾房室阻滞在结下水平（前壁梗塞伴宽QRS形室性逸搏）：临时起搏，异丙肾,心律失常治疗(二),.,59,饮食,糖尿病控制Diet Diabetes control,阿斯匹林,抗心绞痛Aspirin, Anti-angi