消化性溃疡PPT课件

消化性溃疡,2017-12-01 圆月弯刀 著,1,概 念,消化性溃疡,2,PU指各种致病因子的作用下黏膜发生炎性反应与坏死、脱落、形成溃疡；溃疡的黏膜坏死穿透黏膜肌层，严重者可达固有肌层或更深；可发生于食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口附近以及含有胃黏膜的Meckel憩室。胃、十二指肠球部溃疡最为常见。,3,流 行 病 学,消化性溃疡,4,常见病，约10%左右的人在其一生中患过本病，可发生于任何年龄，好发于男性；近年来发病率有下降趋势，但仍为消化系统常见疾病之一。DU多见于青壮年；GU多见于中老年。DU多于GUDU发病高峰较GU早10年DU与GU发病率比值3:1,5,病 因 和 发 病 机 制,消化性溃疡,6,胃酸、胃蛋白酶及侵袭作用与黏膜的防御能力间失去平衡，胃酸对黏膜产生自我消化。,7,8,9,漏屋顶学说,胃黏膜,屋顶,HP、胃酸、胃蛋白酶,酸雨,10,与消化性溃疡相关的病因和疾病,11,HP感染,PU的主要的病因，DU感染率达90-100%，胃溃疡达80-90%（排除服用NSAID），Hp感染高的人群，PU患病率也较高；清除Hp可加速溃疡的愈合，显著降低PU的复发。致病机制： 使幽门螺杆菌穿透粘液层在胃上皮细胞表面定居的因素； 对胃上皮细胞等起破坏作用的毒素因子（氨和空泡毒素）； 促进上皮细胞释放炎症细胞及炎症介质； 菌体细胞壁抗原引起自身免疫反应物质等,12,NSAIDs,NSAIDs是导致胃黏膜损伤最常见药物，10-25%的患者可发生溃疡致病机制：,13,应激、吸烟、长期精神紧张、进食无规律等是消化性溃疡发生的常见诱因。,14,GU与DU虽同为溃疡，但发病机制有所不同,01,GU以黏膜屏障功能降低为主要机制,02,DU以高胃酸分泌起主导作用,15,胃镜及组织病理,胃溃疡多见于胃角和胃窦小弯，一般为单个，圆形或卵圆形，大多溃疡直径2cm，常见有NSAIDs服用史及老年患者。巨大溃疡并不一定都是恶性的。老年人溃疡 多不典型，胃溃疡多位于胃体上部，溃疡常较大，易误认为胃癌。儿童期溃疡 低于成人无症状性溃疡 无典型腹痛，常以上消化道出血、穿孔等并发症为首发症状，可见于任何年龄，长期口服NSAIDs及老人多见难治性溃疡 杜氏溃疡 Dieulafoy 消化道黏膜恒径小动脉破裂出血，以突发消化道大出血为主要表现，可直接威胁病人的生命，是上消化道大出血病因之一。多发生在贲门下6cm处。,21,并 发 症,消化性溃疡,22,23,并发症,01,出 血,02,穿 孔,03,幽 门 梗 阻,04,癌 变,一.出 血,是上消化道出血中最常见的病因，约占病因的50%，十二指肠球部溃疡较胃溃疡易发生。轻者表现为黑粪，重者出现呕血。有慢性腹痛的患者，出血后腹痛可减轻。,24,消化性溃疡出血的Forrest分型,25,二.穿孔,溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎溃破穿孔并受阻于毗邻实质性器官，如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）穿入空腔脏器形成瘘管,26,三.幽门梗阻,多由十二指肠球部溃疡及幽门管溃疡引起，症状：上腹胀痛，餐后加重，呕吐后腹痛可缓解，呕吐物可为宿食；严重呕吐可致失水，低氯、低钾性碱中毒；体重下降、营养不良。体征：胃蠕动波及震水声。目前幽门梗阻发生目前已较少见，可能与临床上早发现、早治疗、早期根除Hp和PPI的广泛应用有关。,梗阻两种状态炎性水肿、幽门平滑肌痉挛 药物治疗、溃疡愈合 暂时性梗阻消失。瘢痕收缩、周围组织粘连而阻塞胃流出道 需手术治疗 持续性梗阻。,27,四.癌 变,恶变几率很低，95%,34,Hp富含高活性尿素酶，胃内存在尿素酶是Hp存在的证据（胃中尚未发现有其它种类的细菌）检查方法：予受检者口服尿素14C胶囊(0.75uCi),胃内Hp产生的尿素酶催化尿素迅速水解成NH4+和H14CO3-，后者吸收入血液经肺以14CO2形式呼出，收集呼气标本并测量14CO2，便可判断有无Hp的感染。13/14C-尿素呼气试验基本原理简便、快速、准确、无痛苦、无创伤、无交叉感染的风险，是尿素呼气试验法诊断的最大优点。检查前准备：患者在清晨空腹或进食两小时后，用约20ml凉开水口服一粒尿素14C胶囊，静坐25分钟后，用一次性吹气管向二氧化碳吸收剂中吹气，再将吹完气的样品交给医生做检测，检测就完成了。（吹气时间约需13分钟，若超过5分钟褪色不全，亦停止吹气，此时CO2吸收已饱和，但因唾液等进入干扰了非水滴定系统而影响变色，并不影响测试结果。）,35,五.粪便隐血,主要了解有无合并出血,36,鉴 别 诊 断,消化性溃疡,37,一.其他引起慢性上腹痛的疾病,慢性肝胆胰疾病慢性胃炎功能性消化不良,38,二.胃癌,对于胃溃疡在溃疡边缘取活检，必要时多 点活检，正规治疗6-8周后复查胃镜,39,良恶性溃疡鉴别,40,三.Zollinger-Ellison综合征,溃疡多发或位于不典型部位、对正规治疗效果差、病理检查除外胃癌时，应考虑本病；该综合征由促胃液素瘤或促胃液素细胞增生所致；促胃液素瘤多位于胰腺和十二指肠；较小，生长缓慢，最终都将发展为恶性。生长抑素类似物可以缓解症状、促进溃疡愈合，且能抑制肿瘤生长,41,治 疗,消化性溃疡,42,目标：去除病因，控制症状，促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症,43,一.一 般 治 疗,戒烟、戒酒，避免刺激饮食、避免剧烈运动,44,二.抑 酸 治 疗,20世纪70年代以来 H2受体拮抗剂 PPI 根除Hp 三次里程碑式的进展,45,1. 抑酸治疗 是治疗的主要措施 PPI是首选 抑酸治疗降低胃内酸度，与溃疡尤其是十二指肠溃疡的愈合存在直接关系。如果用药物抑制胃酸分泌，使胃内pH值升高3，每天维持1820 h，则可使大多数十二指肠溃疡在4周内愈合。消化性溃疡治疗通常采用标准剂量PPI，每日1次，早餐前0.5 h服药。治疗十二指肠溃疡的疗程为46周，胃溃疡为68周，通常胃镜下溃疡愈合率均90%。对于存在高危因素和巨大溃疡患者，建议适当延长疗程。PPI的应用可降低上消化道出血等并发症的发生率。对于H.pylori阳性的消化性溃疡，应常规行H.pylori根除治疗，在抗H.pylori治疗结束后，仍应继续使用PPI至疗程结束。,46,2. 推荐PPI用于治疗胃泌素瘤或G细胞增生等致促胃液素分泌增多而引起的消化性溃疡。 对于胃泌素瘤的治疗，通常应用双倍标准剂量的PPI，分为每日2次用药。若BAO10 mmol/h，则还需增加剂量，以达到理想的抑酸效果。对于行胃泌素瘤根治性手术的患者，由于术前患者长期处于高促胃液素血症状态，所以术后仍需继续采用抑酸治疗，维持一段时期。,47,3. 其他抑酸药与抗酸药亦有助于缓解消化性溃疡的腹痛、反酸等症状，促进溃疡愈合。 H2受体拮抗剂的抑酸效果逊于PPI，常规采用标准剂量，每日2次，对十二指肠溃疡的疗程需要8周，用于治疗胃溃疡时疗程应更长。,48,三.抗H. pylori治疗,根除H.pylori应成为H.pylori阳性消化性溃疡的基本治疗，是溃疡愈合和预防复发的有效防治措施，（强力推荐）Hpytori的根除治疗方案。 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告指出：推荐铋剂PPI2种抗菌药物组成的四联疗法。我国H.pylori对抗菌药物的耐药率呈上升趋势；克拉霉素和氟喹诺酮类药物的耐药率较高，原则上不可重复应用；甲硝唑的耐药率也很高，治疗时应予足够剂量和疗程。四环素、呋喃唑酮、阿莫西林的耐药率低，治疗失败后不易产生耐药，可作为我国H.pylori根除治疗方案中的优先选择药物，必要时可重复应用；经2次正规方案治疗失败时，应评估根除治疗的风险-获益比，对于根除治疗后可有明确获益的患者，建议由有经验的医师在全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上谨慎选择治疗方案。建议至少间隔36个月，PPI，可提高H.pylori根除率。Hpylori是否根除如有条件，可进行药物敏感试验，但作用可能有限；另外，抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的成功需要评估。 推荐所有患者均应在根除治疗后进行复查，H.pylori感染根除治疗后的判断应在根除治疗结束至少4周后进行。复查最好采用非侵入方法，包括尿素呼气试验和粪便H.pylori抗原试验。残胃者用呼气试验检测H.pylori的结果并不可靠，推荐至少采用两种检测方法来验证。加用益生菌是否有助于根除H.pylori尚待更多研究结果证实。 有些研究发现，益生菌能改善H.pylori相关性胃炎的组织病理学改变，并能提高H.pylori的根除率，减少一些治疗相关的胃肠道不良反应，但这些论点尚待更多研究结果证实13。,49,治疗方案的选择,权 衡,50,推荐方案中抗生素组合,51,推荐方案中抗生素剂量和用法,52,推荐方案中质子泵抑制剂和铋剂,标准剂量质子泵抑制剂,艾司奥美拉唑20mg 雷贝拉唑10（或20）mg奥美拉唑20mg 兰索拉唑30mg 2次/天泮托拉唑40mg艾普拉唑5mg,标准剂量铋剂,枸橼酸铋钾220mg 2次/天果胶铋,53,54,补救治疗方案选择原则,01,应参考以前用过的方案,02,不重复原方案,03,不重复用克林霉素或左氧氟沙星,04,重复应用甲硝唑需优化剂量（增加）,四.消化性溃疡的其他药物治疗,22、联合应用胃黏膜保护剂可提高消化性溃疡的愈合质量，有助于减少溃疡的复发。 对于老年人消化性溃疡、难治性溃疡、巨大溃疡和复发性溃疡，建议在抑 酸、抗H.pylori治疗的同时，联合应用胃黏膜保护剂。23、中医药治疗消化性溃疡也是一种有效的方法。 已有报道证实，中医药是治疗消化性溃疡的有效方法之一。,55,五.NSAID-溃疡的防治,PPI是治疗NSAID-溃疡药物治疗的首选。 在病情允许的情况下，首选停用NSAID；药物治疗应首选PPI。胃黏膜保护剂可增加前列腺素合成、清除并抑制自由基、增加胃黏膜血流等作用，对NSAID-溃疡有一定的治疗作用。NSAID-溃疡并发症的预防可根据不同的风险程度采用不同的方案。 在应用NSAID和阿司匹林的患者中，约15%30%会发生消化性溃疡，其中2%4%可能发生溃疡出血或穿孔。目前认为，可能增加应用NSAID患者胃肠道损伤的因素包括：胃肠道溃疡病史，年龄，存在其他合并症(如糖尿病、肝硬化、缺血性心脏病、肿瘤、脑血管病变等)，合并应用抗血小板药物、抗凝药物、糖皮质激素、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)等，慢性肾功能不全及血液透析患者，合并H.pylori感染等。此外，NSAID的使用剂量、类型和疗程也被证实与NSAID-溃疡的发生有关。 2009年，美国胃肠病学院(ACG)溃疡并发症预防指南将NSAID-溃疡并发症的风险等级分为高风险、中风险和低风险，并给予相应的预防建议。日本胃肠学会2015年制定的消化性溃疡循证临床实践指南中则未进行风险分层，其认为对于即使无消化性溃疡病史的患者也应行NSAID-溃疡的预防治疗，并且注明得出这一结论的主要依据为，有研究发现在无消化性溃疡病史的患者中，如果患者为高龄或者有心血管事件病史，其合并使用PPI可使NSAID-溃疡并发症减少2/3。此外，日本学者将低剂量阿司匹林(LDA)相关性消化性溃疡单独归为一类，认为抑酸药可减少并预防LDA相关性溃疡及其出血的发生，即使患者既往无消化性溃疡史，仍推荐抑酸治疗以减少并预防LDA相关性消化性溃疡的发生17。NSAID-溃疡伴H.pylori感染患者行H.pylori根除治疗仍有争议。 Hpylori感染会增加NSAID和阿司匹林相关的消化道并发症的风险，是一个独立的危险因素，在接受长期NSAID和阿司匹林治疗前应检查并根除H.pylori，这对患者有益。更有研究认为，根治H.pylori可显著降低NSAID-溃疡患者再出血的风险，因此，一旦发现H.pylori感染，应及时根除。而2015年发表的日本消化性溃疡诊治指南则提出，对于已在使用NSAID的患者，其使用PPI类药物预防溃疡发生的效果优于根除H.pylori治疗，并且认为根除H.pylori并不能加速NSAID-溃疡的愈合，因而对于该类患者并不推荐行H.pylori根除治疗。,56,六.消化性溃疡并发出血的治疗,疑消化性溃疡并发急性出血时，应尽可能在24 h内做急诊行胃镜检查，有循环衰竭征象者，应先迅速纠正循环衰竭后再行胃镜检查。在最新的欧洲胃肠内镜协会(European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE)关于急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南中更提出，对于存在高风险临床特征的患者，可以考虑行极早期(12 h内)的胃镜检查，这类患者包括在充分液体复苏治疗后仍存在血流动力学不稳定的患者，呕血或胃肠减压持续出血的患者，以及存在中断抗凝治疗反指征的患者19。PPI的止血效果显著优于H2受体拮抗剂，其起效快并可显著降低再出血的发生率，尽可能早期应用PPI可改善出血病灶在胃镜下的表现，从而减少胃镜下止血的需要。我国最新指南建议，对于胃镜下止血治疗后的高危患者，如Forrest分级a至b的溃疡、胃镜下止血困难或胃镜下止血效果不确定者、合并服用抗血小板药物或NSAID者，给予静脉大剂量PPI 72 h，并适当延长大剂量PPI的疗程，然后改为标准剂量PPI静脉输注，每日2次，使用35 d，此后口服标准剂量PPI直至溃疡愈合20。此外，不论是ESGE还是我国的最新指南，均推荐对Forrest分级a至b的出血病变行胃镜下止血治疗。而对于严重大出血或急性活动性出血患者，在行胃镜检查前30120 min可予静脉注射红霉素(单剂量为250 mg)，可以改善这部分患者在胃镜下的视野，降低再次行胃镜的可能，并可减少住院天数。对于溃疡出血患者，建议早期行H.pylori检查，根除治疗应在出血停止后尽早开始。由于胃内出血和PPI的使用，可使急性期患者H.pylori组织学检测的假阴性率升高，故而对于急性期检测H.pylori阴性的溃疡出血患者，建议出血停止4周后重复行H.pylori检测，而根除治疗结束后应注意随访评估根除的效果。对于接受低剂量阿司匹林治疗用于心血管二级预防的患者，在发生消化性溃疡出血时，ESGE推荐对胃镜评估为再次出血风险低的患者(Forrest分级c和)行胃镜检查后，可即刻恢复阿司匹林治疗；而对于胃镜评估为高风险溃疡的患者(Forrest分级a，b，a，b)，在充分止血3 d后，亦可恢复阿司匹林治疗。而我国的专家共识(2012更新版)中提出，发生消化道损伤后是否停用抗血小板药物需平衡患者血栓和出血的风险，出血控制稳定后尽早恢复抗血小板治疗，但尚未给出恢复治疗的具体时间，仍应根据患者具体情况进行具体分析,57,七.消化性溃疡的复发及预防,Hpylori感染、长期服用NSAID和阿司匹林是导致消化性溃疡复发的主要原因，其他原因尚有吸烟、饮酒、不良生活习惯等。对于复发性溃疡的治疗，应首先分析其原因，做出相应的处理。 根除H.pylori后，溃疡复发率显著低于单用抑酸剂治疗组和未根除治疗组，提示H.pylori是导致溃疡复发的主要因素，这其中包括未进行H.pylori根除治疗和根除治疗后H.pylori再次转为阳性者。后者包括再燃(recrudescence)和再感染(reinfection)两种可能，近年来多项研究表明再燃可能是H.pylori感染复发的主要因素，应对H.pylori感染者再次进行根除治疗。对非H.pylori感染、H.pylori根除失败，以及其他不明原因的复发性消化性溃疡的预防，建议应用PPI或H2受体拮抗剂维持治疗。长期服用NSAID和阿司匹林是导致消化性溃疡复发的另一重要因素，如因原发病需要不能停药者可更换为选择性环氧合酶2抑制剂，并同时服用PPI。对不能停用NSAID和阿司匹林药物者，长期使用PPI预防溃疡复发的效