尿石症课件

尿石症,概述：尿路结石：最常见的泌尿外科疾病之一。上尿路结石：肾结石 输尿管结石下尿路结石：膀胱结石 尿道结石,结石形成的影响因素,1.流行病学因素 男性多于女性（3：1）。 有色人种比白人少。 职业差别。 南方地区多于北方地区。 饮食成分和结构有重要影响。 饮水多少。 疾病,2.尿液因素： 1）形成结石物质排出过多； 2）尿PH改变： 3）尿量减少： 4）尿中抑制物含量减少：如枸橼酸、焦磷酸盐、镁、酸性粘多糖、某些微量元素等。 5）泌尿系感染3.药物相关因素： 1）氨苯蝶啶、治疗HIV的药物、磺胺类 2）乙酰唑胺、维生素D/C、皮质激素,阳性结石 草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铵结石阴性结石 尿酸、胱氨酸结石,结石成份及性质,病理生理,与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度有关。对泌尿系影响：直接损伤、梗阻、感染、恶变。 结石 梗阻 感染,病理生理,形成于肾、膀胱。输尿管结石常停留于生理狭窄处。,上尿路结石,临床表现 疼痛 肾区疼痛伴肋脊角叩击痛，上腹部或腰部钝疼，肾绞疼。 血尿 与活动有关的血尿（镜下或肉眼）。 恶心呕吐 输尿管与肠有共同的神经支配。 膀胱刺激征 尿频、尿急、尿痛。 并发症表现 发热、寒颤、少尿、无尿。,诊断与鉴别诊断,病史和体检: 与活动有关的疼痛和血尿,尤其是典型肾绞痛时。体检主要是排除引起腹部疼痛的其他疾病。,实验室检查1）尿常规检查：镜下血尿；伴感染时脓尿。2）肾功能测定。 3）酌情测定血钙、磷、尿酸尿钙、尿酸、草酸含量。4）尿细菌培养,影像学检查: B超：首选。能发现平片不显影的小结石和X线透光结石。,X线诊断1）泌尿系平片：95以上结石能在平片中发现。应作正侧位摄片，以除外腹内其他钙化阴影。2）排泄性尿路造影：可显示结石所致之肾结构和功能改变，有无引起结石的局部因素。透X线的尿酸结石可表现为充盈缺损。3）逆行肾盂造影4）CT： 能发现平片不显示的结石。,放射性核素肾显像内镜检查 肾镜、输尿管镜和膀胱镜。,腹部平片,静脉尿路造影,逆行肾盂造影,膀胱尿道造影,子宫输卵管造影,治 疗,根据结石大小、数目、位置；肾功能和全身情况，有无确定病因，有无代谢异常，有无梗阻和感染及其程度确定。,保守疗法: 结石小于0.6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸石及胱氨酸结石，可先采用保守疗法。,病因治疗 少数病人能找到形成结石的病因： 甲状旁腺功能亢进 切除腺瘤 尿路梗阻 解除梗阻,药物治疗纯尿酸结石：碱化尿液，饮食调节（避免动物内脏），别嘌呤醇(高尿酸血症)。感染性结石：控制感染、酸化尿液、应用脲酶抑制剂。胱氨酸结石：碱化尿液、D-青霉胺、-巯丙酰甘氨酸。肾绞痛的治疗：阿托品、度冷丁、黄体酮。,体外冲击波碎石（ESWL） 适应症：适用于直径2cm的肾、输尿管上段结石，输尿管下段结石成功率比输尿管镜取石低。 禁忌症：结石远端尿路梗阻、 出血性疾病、 安置心脏起搏器患者、 血肌酐 2 65molL 、 急性尿路感染、 育龄妇女下段输尿管结石等。,经皮肾镜取石或碎石术（PCNL）：适应症：直径2cm的肾盂结石下肾盏结石； 对结石远端尿路梗阻、残余结石； 有活跃性代谢疾病及需再手术者； 与ESWL联合应用治疗复杂性肾结石；禁忌症： 凝血机制障碍； 对造影剂过敏； 过于肥胖穿刺针不能达到肾脏者。,输尿管肾镜取石或碎石术： 适用于中、下段输尿管结石，平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而不能用ESWL者。治疗ESWL所致之“石街”。,腹腔镜输尿管取石 适用于输尿管结石2cm，原来考虑开放性手术;或经ESWL 、输尿管镜手术治疗失败者。,开放手术治疗 由于腔内泌尿外科及ESWL技术的普遍开展，绝大多数上尿路结石已不再需要开放手术。肾盂切开取石术：肾实质切开取石术：肾切除术；结石引起肾严重破坏、损失功能，或合并肾积脓时，而对侧肾功能良好，可切除病肾。输尿管切开取石术：,双侧上尿路结石的手术治疗原则： （1）双侧输尿管结石： 先处理梗阻严重侧； 条件许可，可同时取出双侧结石。 （2）一侧肾结石：另一侧输尿管结石： 先处理输尿管结石。,（3）双侧肾结石；根据结石情况及肾功能决定。原则上应尽可能保留肾脏。先处理易于取出和安全的一侧。若肾功能极坏，梗阻严重，全身情况差，宜先行经皮肾造瘘。待情况改善后再处理结石。 (4)双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，若全身情况允许，应及时手术。若病情严重不能耐受手术，试行输尿管插管，再者经皮肾造瘘。待病情好转后再行治疗。,预防 大量饮水 调节饮食 特殊性预防 （1）草酸盐结石患者可口服维生素B6或氧化镁，以减少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度。（2）感染结石、尿酸或胱氨酸结石的预防方法与保守疗法相同。（3）别嘌醇对含钙结石亦有抑制作用。（4）伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织。,膀胱结石,原发性膀胱结石： 多见于男孩。与营养不良和低蛋白饮食有关。继发性膀胱结石： 常见于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神经原性膀胱，异物及长期留置导尿管者。肾结石排至膀胱。,临床表现： 典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道，伴排尿困难和膀胱刺激症状。诊断： 症状，X片，B超，膀胱镜检，直肠指检。,治疗 采用手术治疗。应同时治疗病因，膀胱感染严重时应先控制感染。 1、经尿道膀胱镜取石或碎石：碎石钳机械、超声、液电、弹道、激光。 2、 耻骨上膀胱切开取石术,尿道结石,尿道结石绝大多数来自肾和膀胱。有尿道狭窄，尿道憩室及有异物存在时，可在尿道内形成结石。多数尿道结石位于前尿道。,临床表现： 典型症状排尿困难，点滴状排尿及尿疼。