穿刺技能操作3

穿刺技能操作,2017-9-12,穿刺技能操作,胸腔穿刺术 (thoracentesis)腹腔穿刺术 (abdominocentesis)腰椎穿刺术 (lumbar puncture)骨髓穿刺术 (bone marrow puncture),胸腔穿刺术,适应症,明确胸腔积液性质，协助诊断缓解大量积液或积气所致的肺压迫症状引流脓液治疗脓胸，避免胸膜粘连增厚、影响肺功能向胸腔内注入药物,禁忌证,不合作的病人。未纠正的凝血疾病对麻醉药过敏病情危重（心肺功能不全等）穿刺部位皮肤感染相对禁忌证：机械通气和肺大疱患者.,物品准备,胸腔穿刺包 、穿刺针、镊子、止血钳、洞巾、纱布无菌手套、口罩注射器：5ml、60ml局麻药：2%利多卡因 5ml碘酒、酒精、胶布、试管,操作步骤与方法,至病人床前术者进行手消毒向病人解释穿刺的目的及步骤，签署知情同意书围上屏风，遮挡病人协助病人采取舒适正确的姿势病人一般取坐位，面向椅背，枕头置于椅背上，病人双手臂平直于椅背上缘，头伏于前臂。不能起床者，可取半坐卧位，患者前臂置于枕部。,操作步骤与方法,确定穿刺部位： 胸腔积液穿刺部位：通常取胸部叩诊实音处，一般在肩胛下角线第7-9肋间，或腋后线7-8肋间，或腋中线第6-7肋间，或腋前线5-6肋间穿刺。包裹性积液，宜根据X线或超声检查定位决定穿刺部位 气胸穿刺部位：一般选取患侧锁骨中线第2肋间。 液气胸穿刺部位：患侧腋中线第4-5肋间,操作步骤与方法,术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规进行消毒（直径约15cm）、铺巾；局部麻醉：沿下一肋骨上缘皮肤进针，以2%利多卡因，逐层浸润麻醉至壁层胸膜，（一般可抽出胸腔积液）；注药前应回抽，观察无气体、血液、胸水流入针筒，方可推入麻醉药。,操作步骤与方法,穿刺：先关闭橡皮胶管上的水止，以左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入。当针锋抵抗感突然消失后，表示针尖已进入胸膜腔，接上50ml注射器，将液体注入器皿中，计量，并送化验。第一次抽液不超过600ml。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防止刺入过深损伤肺组织。,操作步骤与方法,如果引流液多可接上三通，便于抽吸，且可防止空气人胸腔。抽吸结束后，局部消毒覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，胶布固定。收集引流液做常规、生化、病原学、细胞学等检查。协助病人穿衣，嘱其静卧休息，穿刺点3天不着水；查生命体征。整理用物。记录引流液颜色、量、病人情况等。,注意事项,保证穿刺体位的正确；穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管应避免在第9肋间以下穿刺，以免损伤腹腔脏器操作过程中密切观察病人的面色、脉搏和呼吸：如发现病人面色苍白、出汗、自诉头晕、胸闷等情况，立即停止抽液，并让病人平卧，吸氧。必要时，皮下注射0.1肾上腺素0.3-0.5ml注意抽气、抽液的速度，抽液量第一次不超过600ml，以后每次1000ml左右，预防复张性肺水肿的发生,胸腔穿刺并发症,1.气胸：通过穿刺针气体逸漏或穿刺针刺破肺产生；2.出血：穿刺针损伤肋下血管；3.胸膜反应：表现为面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、晕厥等，立即停止抽液，并让病人平卧，吸氧。必要时，皮下注射0.1肾上腺素0.3-0.5ml。4.快速排液1L所致的复张性肺水肿；5.感染；6.进针过低或过深导致的脾或肝刺伤；7.空气栓塞(罕见,但灾难性) .,腹腔穿刺,适应症,诊断性腹腔穿刺：闭合性腹部损伤怀疑有内脏破裂；急腹症患者需行穿刺明确有无胃肠穿孔、异位妊娠、急性胰腺炎等；腹水诊断不明、性质难定；腹腔内实质性肿块诊断性穿刺。治疗性腹腔穿刺：大量腹水需减压；腹腔感染或腹腔肿瘤需行腹腔内注射抗生素或抗肿瘤药；腹腔冲洗或腹膜透析。行人工气腹作为诊断和治疗手段。,禁忌症,广泛腹膜粘连者；明显肠胀气者。出凝血机制严重异常。对麻醉药过敏；穿刺皮肤感染。 有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。 精神异常或不能配合者。 晚期妊娠。,术前准备,*患者准备：了解病史和化验检查，嘱患者排尿，测量生命体征；谈话，签知情同意。*物品准备：腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、500ml生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数只（留取常规、生化、细菌、病理标本）、多头腹带等。,操作步骤,穿刺点选择（1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方1cm、偏左或右12cm，此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈合 （2）左下腹部穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处（更常用的位置），此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉 （3）侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。,操作步骤,消毒、铺巾用碘伏在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，待碘伏晾干后，再重复消毒一次。解开腹穿包包扎带，戴无菌手套，打开腹穿包(助手)，铺无菌孔巾，并用无菌敷料覆盖孔巾有孔部位。术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全：8或9号带有乳胶管的腹腔穿刺针、小镊子、止血钳、输液夹子、纱布、孔巾。,操作步骤,局部麻醉术者核对麻药名称及药物浓度，助手撕开一次性使用注射器包装，术者取出无菌注射器，助手掰开麻约安瓿，术者以5ml注射器抽取麻药2ml，自皮肤至腹膜壁层以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮肤局部应有皮丘，注药前应回抽，观察无血液、腹水后，方可推注麻醉药。,操作步骤,穿刺术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，助手戴手套后，用消毒血管钳协助固定针头，术者抽取腹水，并留样送检 。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，以输液夹子调整速度，将腹水引入容器中记量并送化验检查。,操作步骤,术后处理 抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定，测量腹围、脉搏、血压、捡查腹部体征。如无异常情况，送病人回病房嘱患者卧床休息。观察术后反应。 书写穿刺记录。,注意事项,1、术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。2、放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。 3、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。4、术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。,注意事项,5、大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降；内脏血管扩张引起血压下降或休克。6、注意无菌操作，以防止腹腔感染。7、放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以视察病情变化。8、若抽出血性液体，应注意是穿刺针误入血管还是腹腔内出血；前者抽出的血很快凝固，后者为不凝血。,腰椎穿刺,适应症,诊断性腰穿：中枢神经系统感染、肿瘤、免疫病、出血等，其他疾病如GBS、MS等治疗性腰穿：鞘注治疗药物或造影剂、降颅压,禁忌症,颅内压增高已发生脑疝者颅内占位性病变已有明显颅内压增高者穿刺部位有感染开放性颅脑损伤有脑脊液漏全身严重感染、休克或躁动不安不能配合者出血倾向：抗凝药物、出血性疾病、血小板20*109/L高位颈椎肿瘤,操作准备,术者准备：术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和腰穿包等携至操作地点。腰穿包内应有：腰穿针（成人1920号，儿童22号）、测压管及三通管、5ml或10ml注射器、洞巾、纱布、棉球及试管3支等。病人准备：向患者说明穿刺目的，消除顾虑；签知情同意。嘱患者排空大小便；帮助病人摆好体位，儿童或不能合作者由其他人帮助固定体位。,操作步骤,体位、确定穿刺点皮肤消毒，局麻穿刺测压（据临床需要作梗阻试验）收集送检脑脊液、术后处理,操作步骤 - 体位,弯腰侧卧位，背与床面垂直，屈颈抱膝。或助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧,操作步骤 - 穿刺点,髂后上棘连线对应L4棘突，选择L34或L4-5椎间隙与后正中线交点为穿刺点。,操作步骤 - 消毒、局麻,操作者先戴口罩、帽子，戴无菌手套，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm），覆盖消毒洞巾。用2利多卡因自皮肤到棘间韧带作局部麻醉。检查腰椎穿刺针及测压管是否通畅，组装标本瓶（标记标本瓶顺序）。,操作步骤 - 穿刺部位解剖,从外到内： 皮肤、皮下组织、