肠疾病护理PPT课件

肠 疾 病,肠 梗 阻Intestinal obstruction,定 义:任何原因引起的肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称肠梗阻。外科常见急腹症之一。,4,病因与分类,按肠梗阻发生的基本原因分三类:机械性:最常见。动力性血运性,5,病因与分类,机械性肠梗阻mechanical intestinal obstruction:最常见。肠壁病变肠管受压肠腔堵塞,6,肠壁病变,炎症引起的肠梗阻 肠壁肿瘤导致的肠梗阻,8,肠管受压,嵌顿疝导致的肠梗阻 粘连带压迫导致,9,肠腔堵塞,蛔虫导致的肠梗阻,10,机械性肠梗阻原因：,1.腹外疝2.肠粘连和束带3.肠腔内肿瘤4.肠外肿瘤压迫5.先天性肠狭窄或闭锁6.肠扭转7.肠狭窄8.肠套迭,11,病因与分类,动力性:无器质性的肠腔狭窄 凡由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱，致使肠内容物不能运行。分为两类:麻痹性肠梗阻(paralytic intestinal obstruction)多见，常见于急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染。痉挛性如急性肠炎、慢性铅中毒。血运性:肠系膜血管发生血栓或栓塞，引起肠管血运障碍，致肠麻痹，失去蠕动，肠内容物不能运行。随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，已不少见。,12,病因与分类,按肠壁有无血运障碍:单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻strangulated intestinal obstruction若一段肠管两端完全阻塞，称闭袢性肠梗阻。按梗阻部位:高位肠梗阻、低位肠梗阻。结肠梗阻为闭袢型肠梗阻。按梗阻程度:完全性与不完全性肠梗阻。按发病缓急:急性与慢性肠梗阻。,13,病理生理,三方面:肠膨胀、积气积液和肠坏死体液丧失和电解质紊乱感染和毒素吸收,14,肠管局部变化,单纯性机械性肠梗阻梗阻以上肠蠕动增多梗阻以上肠管膨胀、肠腔积气积液梗阻肠壁充血水肿、血运障碍梗阻以下肠管瘪陷膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在,15,梗阻程度,急性完全性肠梗阻:肠腔压力静脉回流受阻肠壁水肿、增厚、呈暗红色动脉血运受阻肠管变成紫黑色坏死、穿孔慢性不完全性肠梗阻:梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动坡。,16,全身性病理生理变化,体液丧失:引起水、电解质紊乱与酸碱失衡胃肠道分泌8000ml/d，正常被吸收。高位梗阻，丢失大量氯离子和胃酸而产生代谢性碱中毒。低位梗阻，丧失的钠、钾离子多于氯离子，在低血容量和缺氧情况下酸性代谢物剧增，引起严重的代谢性酸中毒。全身性感染和毒血症:腹膜炎、脓毒症、中毒性休克呼吸和循环动能障碍,肠梗阻局部和全身变化示意图,肠梗阻,单纯性,绞窄性,慢性不完全性肠梗阻,高位梗阻,等脱、代酸、低K,19,病理生理,总之，肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的性质、部位而有所差异，如单纯性肠梗阻，以体液丧失和肠膨胀为主；绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期，以肠坏死、感染和中毒为主，但严重的肠梗阻都因严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、毒血症等，引起严重休克。当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。,20,临床表现:痛、吐、胀、闭。,腹痛：单纯性机械性肠梗阻:阵发性剧烈绞痛，由肠蠕动所致。特点:波浪式。腹痛时可感有“气块”转动，突然停止时腹痛最为剧烈。可伴肠型或肠蠕动，自觉有包块移动。肠鸣音亢进或金属音。绞窄性肠梗阻:腹痛间歇期不断缩短或持续性腹痛阵发性加剧。麻痹性肠梗阻:为持续性胀痛，肠鸣消失。结肠梗阻:除非绞窄，一般为胀痛。,21,腹痛，伴肠鸣亢进,22,呕吐,早期为反射性，呕吐食物或胃液。高位小肠梗阻:呕吐频繁，呕吐胃液、十二指肠液和胆汁。低位小肠梗阻:呕吐带臭味的粪样物。绞窄性梗阻:呕吐物呈棕褐色或血性。麻痹性肠梗阻:呕吐呈溢出性。结肠梗阻时呕吐少见。,23,呕吐:部位越高呕吐越早且频繁,24,腹胀,腹胀出现较晚。腹胀程度与梗阻部位有关。高位梗阻时腹胀不明显，低位梗阻为全腹膨胀而且明显，常伴有肠型。麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著。结肠梗阻腹部周围高度膨胀且不对称。因回盲瓣关闭良好，是闭袢型肠梗阻。腹胀不对称是绞窄性肠梗阻的表现。,25,腹胀:程度与梗阻部位有关,26,停止排气排便,完全性肠梗阻排便、排气停止。不完全性肠梗阻有少量排便、排气。注意:梗阻早期，尤其高位，梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出。早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断。绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性液体或果酱样便。,27,体征,视诊:肠型、蠕动液、腹胀。肠扭转等闭袢型肠梗阻腹胀多不对称，麻痹时呈均匀性全腹胀。触诊:单纯性肠梗阻轻压痛。绞窄时固定压痛和腹膜刺激征，少数可及包块。蛔虫性肠梗阻可触及条索状团块。叩诊:绞窄性肠梗阻腹腔渗液有移动性浊音。听诊:单纯性肠梗阻，肠鸣音亢进，有气过水声、金属音。麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失。直肠指检:触及肿块，可能为直肠肿瘤、肠套叠的套头或低位肠腔外的肿瘤。,肠梗阻之肠型,29,X线检查,立位或卧位。胀气肠袢、多个阶梯状气液平面。空肠粘膜的环状皱壁呈“鱼骨刺”样。绞窄性肠梗阻可见孤立、突出、胀大肠袢。X线阴性不能排除肠梗阻。放射医生报告肠梗阻须结合临床。肠套叠，肠扭转或大肠癌作钡灌肠。,30,肠梗阻:肠胀气，可见多个阶梯状气液平面。,31,化验检查,Hb、RBC压积、WBC、N、尿比重代酸:pH、CO2CP严重呕吐:低K呕吐物、粪便隐血阳性血生化:尿素氮、肌酐,32,诊断,腹部阵发性绞痛、呕吐、腹胀、停止排气排便、肠型、肠鸣音亢进是机械性单纯性肠梗阻的依据。X线可以证实临床诊断。详细询问病史，系统体检。某些病例典型症状不可能完全表现出来，如急性坏死性胰腺炎、输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转等。,33,诊断中明确以下几个问题:,是否有肠梗阻是机械性还是动力性梗阻是单纯性还是绞窄性梗阻是高位还是低位梗阻是完全性还是不完全性肠梗阻梗阻的原因是什么?,34,是否有肠梗阻,腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便肠鸣音变化X线检查诊断。有将内科疾病(急性胃肠炎、暴发性食物中毒、心绞痛、过敏性紫瘢等)当成机械性肠梗阻而手术导致病人死亡。,35,是机械性还是动力性梗阻,机械性多须手术， 麻痹性常不必手术。机械性肠梗阻:阵发性腹痛，伴肠鸣亢进；麻痹性肠梗阻:持续性胀痛、肠鸣消失、有原发病因。注意:机械性梗阻没有处理时，梗阻上段的肠管过度扩张， 终至麻痹，临床表现为腹痛渐渐减轻，腹胀增加，肠鸣音减弱或消失；梗阻上段肠管坏死穿孔，阵发性腹痛减轻，形成的腹膜炎引起继发性的肠麻痹，掩盖原先的机械肠梗阻。,36,是单纯性还是绞窄性梗阻,绞窄性肠梗阻5个依据：腹痛剧烈，持续性腹痛阵发加剧；早期出现休克，抗休克无效；腹膜刺激征明显，T、P和WBC升高；呕吐、肛门排出血性液体，胃肠减压或腹穿抽出血性液体；腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢。,37,是高位还是低位梗阻,高位小肠梗阻:呕吐早而频繁，水电解质、酸硷平衡失调严重，腹胀不明显； 低位小肠梗阻:呕吐晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显。结肠梗阻:为闭袢性，需尽早手术。腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，X线结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。,38,是完全性还是不完全性肠梗阻,不完全性梗阻者，有排便、排气；完全性梗阻，多无排便、排气。,39,梗阻的原因是什么,新生儿肠梗阻:多为先天性肠道畸形；2岁以下幼儿:肠套迭是原因；儿童有排虫史、条索状团块:为蛔虫肠梗阻；青年人剧烈运动后肠梗阻:小肠扭转；老年人单纯性梗阻:结肠癌或粪块堵塞多见。应详细检查疝的好发部位，看有无嵌顿性疝；有手术、外伤或腹腔感染史:粘连性肠梗阻；有心脏病史:肠系膜血管栓塞。,40,治 疗,治疗原则:解除梗阻、纠正生理功能紊乱。胃肠减压、纠正水电解质酸碱平衡失调、防治感染是治疗肠梗阻的基本方法。,41,基础治疗,纠正水电解质酸碱平衡失调:手术和非手术治疗的首要措施。禁食、胃肠减压:治疗肠梗阻的绝对措施。防治感染和毒血症:单纯性肠梗阻晚期，特别是绞窄性肠梗阻以及手术治疗的病人，应使用抗生素。镇静、解痉、止痛等对症治疗。,42,胃肠减压,胃肠减压就是利用负压吸引装置，将胃肠内积聚的内容物吸出，以降低胃肠道内压力。护理要点：向病人解释其意义，以取得合作。检查减压装置是否通畅，有无漏气等故障。减压期间应禁食、禁饮并补液加强营养。如胃内注药，应注药后夹管并暂停减压1小时。保持通畅，每天30-40ml生理盐水冲洗。观察并记录引流液的量及性状。引流装置应每日更换。加强口腔护理。术后约2-3天，肠鸣音恢复、肛门排气后拔管。,43,解除梗阻:手术,手术的原则:在最短时间内，以最简单的方法解除梗阻和恢复肠腔的通畅。手术适应症:绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人。手术方法:粘连松解、肠切开取异物、肠切肠吻合、肠扭转复位、短路手术(侧侧吻合)、肠造口术(结肠梗阻)。,44,术中判断肠管生命活力,下列肠管已无生机：肠壁已呈暗黑色或紫黑色；肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管麻痹、扩大、对刺激无收缩反应；相应的肠系膜终末小动脉无搏动。可疑:用等渗盐水纱布热敷，0.5普鲁卡因肠系膜根部封闭。观察1030分钟，仍无好转，说明肠已坏死，应作肠切除术。,45,粘连松解术,46,肠切开取异物，肠扭转复位术,47,肠切肠吻合、肠扭转复位,48,短路手术(侧侧吻合),49,肠造口术(结肠梗阻),50,解除梗阻:非手术,适应症:单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。方法:基础疗法口服或胃肠道灌注植物油、中药低压空气或钡剂灌肠 乙状结肠镜插管,51,梗阻解除否,非手术疗法需严密观察病情变化。判断梗阻解除:自觉腹痛明显减轻或基本消失；出现通畅的排便排气，大便变稀，排便时有多量气体同时排出；排便排气后，腹胀明显减轻或基本消失；高调肠鸣音消失；腹部X线平片显示液平面消失，小肠内气体减少，大量气体进入结肠。,粘连性肠梗阻,是肠粘连或腹腔内粘连带压迫所致的肠梗阻。常见，占各类肠梗阻的20%-40。,53,病因、病理,病因:先天少见于发育异常、胎粪性腹膜炎；后天多见于腹部手术、炎症、创伤出血异物刺激。肠粘连条件肠梗阻:肠腔缩窄、粘连牵扯成角、粘连带压迫、肠袢套入粘连环、肠袢在粘连处扭转 肠粘连诱因肠梗阻:暴饮暴食后近端肠内容物骤然增多。粘连部位炎症或水肿、食物残渣、异物的堵塞，导致肠腔狭窄。,54,粘连性肠梗阻,粘连带压迫肠管 粘连牵扯肠管成角,57,诊 断,有腹腔手术、创伤或感染史。反复多次发作的慢性肠梗阻或术后12年突然出现急性肠梗阻。注意:术后近期发生粘连性梗阻与手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调(肠麻痹在术后3-4天肛门排气后自行消失)鉴别。,58,预 防,及时、正确治疗腹腔炎症术中注意事项:腹腔手术止血不彻底而形成的血肿、肠管暴露在腹腔外过久或纱布敷料长时间覆盖接触损伤浆膜，手套上未洗净的滑石粉等异物带入腹腔，腹膜撕裂、缺损，大块组织结扎，腹腔引流物的放置等，都是促成粘连的医源性因素。术后早期活动促进肠蠕动及早恢复。基础和临床防粘连的研究,59,预防粘连形成,生物屏障防止粘连:生理性、人工合成的屏障物。仍在继续研究的可吸收性生物屏障物质。减轻炎症反应药物。抗凝药物肝素。活血化淤中药预防肠粘连。腹腔内灌注的研究和应用:红花、二甲基硅油。应用链激酶、透明质酸酶、透明质酸钠尿激酶、右旋糖酐及聚乙稀吡咯酮，腹腔内放置氟碳乳剂、重组组织纤溶酶原激活物、球蛋白、光反应性透明质酸酶及硫酸软骨素等。激光治疗腹腔内粘连、磁疗防治肠粘连,60,治疗,手术治疗并不能消除粘连，相反术后必然还要形成新的粘连。非手术适应症:单纯性肠梗阻、不完全性梗阻，特别是广泛性粘连。复方大承气汤，生植物油或理气宽肠汤。针刺足三里。手术适应症:粘连性肠梗阻非手术治疗不见好转，或怀疑为绞窄性肠梗阻，特别是闭袢性梗阻，反复频繁发作的粘连性肠梗阻，手术须及早进行，以免发生肠坏死。,61,手术方法,粘连带和小片粘连可简单切断和分离。Noble小肠折叠排列术:广泛粘连不易分离，且容易损伤肠壁浆膜和引起渗血或肠瘘，并再度引起粘连。肠袢粘连成团不能分离，可行肠切肠吻合；无法切除:侧侧吻合术，或端侧吻合。腹腔镜粘连松解术。,62,小肠折叠排列(Noble法),64,广泛性粘连性肠梗阻误诊为卵巢肿瘤蒂扭转1例,患者女，17岁，未婚，因发现下腹包块3天入院。3天前因突然右下腹痛，恶心、呕吐，在当地医院就诊，给消炎、止痛药物治疗好转。B超示卵巢肿瘤10.8cm10.6cm，患者要求我院手术治疗，门诊以右侧卵巢肿瘤蒂扭转收入院。体检:T36.8，P89次/min，R22次/min，Bp15/10kPa。腹软，肝脾肋下未触及，右下腹无明显压痛，反跳痛。妇科检查:处女膜完整。肛门双合诊:子宫前位，大小正常，右侧附件区似有一个5cm6cm的包块，质软，无压痛，边界不清，活动性差，左侧附件无异常。血常规:Hb88/L，WBC5.6109/L，RBC3.11012/L。当日在硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见腹膜炎性充血、水肿、肥厚，腹膜与肠壁广泛粘连，不易分离。进一手指探查盆腔，触及宫体大小正常，双侧附件区未触及包块。诊断为广泛性肠粘连并粘连性肠梗阻。术后给胃肠减压，补液，抗生素治疗。7天拆线，痊愈出院。讨论：,本例右下腹痛，并恶心、呕吐，结合病史及手术所见，可能为先天性胎粪性腹膜炎致广泛性粘连性肠梗阻。对妇科急腹症诊断除结合病史、妇科检查外，还应全面查体，进行必要的辅助检查，如X线透视、摄片等，必要时作CT检查，以免误诊。,肠 扭 转volvulus,肠扭转是一段肠袢沿其肠系膜长轴旋转而形成的闭袢性肠梗阻。肠扭转为绞窄性肠梗阻。,66,病因及病理,原因：肠袢长度比系膜根部长度相对地过长。肠袢的重量增加，常见于饱餐、肠腔内有蛔虫团、肠壁上有较大肿瘤、先天性巨结肠等。外力推动:强烈的肠蠕动和体位的突然改变。病理:扭转部位狭窄和梗阻，肠系膜血管受压而绞窄。肠扭转后，形成闭袢性梗阻，肠段内气体、液体都不能排出，内压迅速增高，可造成坏死，穿孔。同时，肠腔内分解的毒性物质被吸收，引起中毒性休克。,67,临床症状和诊断,发病急骤疼痛剧烈辗转不安早期休克。扭转方向:顺时针多见程度:轻:3600以下、重:2-3周部位:小肠、乙状结肠死亡率15-40%,68,小肠扭转,多见于青壮年。诱因:饱食后剧烈活动。症状特点:突然发作剧烈绞痛，常为持续性疼痛阵发性加重；不敢平卧，喜取胸膝位或蜷曲侧卧位；呕吐频繁，腹胀不显著；没有高亢的肠鸣音；可扪及压痛的肠袢。早期休克。X线空肠和回肠换位。,69,乙状结肠扭转,多见于老年男性，常有便秘习惯。除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。低压灌肠:500ml X线平片:马蹄状双腔充气肠袢钡灌肠:尖端呈“鸟嘴”形。,全小肠扭转(已坏死) 乙状结肠扭转,71,病 案,患者，男性25岁，饱餐后突然出现脐周持续性剧痛，阵发性加剧，呕吐多次，为黄色液体，6小时后住院。查体:T36，血压12/8Kpa，P105次/分，腹中部膨胀，无肠型，脐周有明显的压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音消失，膈下未见游离气体，血清淀粉酶正常。应考虑:A.急性结肠梗阻B.急性胰腺炎C.急性小肠扭转D.急性单纯性小肠梗阻E.溃疡穿孔急性弥漫性腹膜炎,72,治 疗,死亡率15-40%原因:就诊过晚、治疗延误手术:扭转复位术肠切除术非手术:颠簸疗法,肠 套 叠intussusception,一段肠管套入其相邻的肠腔内。,74,病因与类型,肠管解剖特点(如盲肠活动度过大)病理因素(如息肉、肿瘤)肠功能失调蠕动异常有关。分型:回盲型、回结型、回回结型小肠型、结肠型、多发型。,75,肠套迭的几种类型,77,临床表现,小儿肠梗阻的常见病因80%发生于2岁以下儿童多为回肠末端套入结肠三大典型症状:腹痛、血便、腹部肿块X线:气钡灌肠，阻端呈“杯口” 状或“弹簧”状慢性肠套叠:多见于成年人。原因:肠息肉、肿瘤,78,治 疗,早期:空气钡剂灌肠复位，疗效90%压力为60-80-100mmHg。晚期48小时或钡灌肠无效应手术:手术复位术中轻轻反复地由肠套叠远端向近端挤压。切忌牵拉套叠肠管以免撕裂。肠切肠吻合,80,肠蛔虫堵塞,多见于儿童，农村发病率较高诱因:驱虫不当部位:回肠多见性质:多为不完全性治疗:非手术疗法较好禁食、补液、胃肠减压口服生植物油、解痉剂胃管氧气驱虫80-100ml/岁，1500ml腹膜炎时手术取蛔,81,病案介绍1,患者，男，68岁，农民。主诉:腹痛，腹胀五天，加重2天。病史:5天前，患者无明显诱因出现腹痛，以脐周及左下腹为甚，伴阵发性加剧的绞痛，无畏寒，发热，有恶心，呕吐，呕吐物均为胃内容物。2天前，上述症状加重，且肛门停止排气排便，伴畏寒、发热，体温39，经当地诊断治疗，无好转来院求治。检查:T39，P140/分，R28次/分，BP10/6KPa，急性痛苦病容，神志淡漠，头颈无异常发现，全身浅表淋巴结不肿大，双肺呼吸音清晰，心率齐，140次/分，未闻病理性杂音。未见肠型，全腹呈板样强直，压痛，反跳痛明显，左腹股沟区扪及一约3.02.01.0cm的包块，触痛明显，不能回纳，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。,82,病案介绍1,腹穿抽出浅黄色液2.0ml。腹部平片:右膈下见一星月状透亮影，左侧卧位见右上腹壁与肝脏间有一气体透亮区。血常规:RBC3.01012/L，WBC12109/L，N O.82，L O.18。1.该病人的诊断是什么?写出诊断依据。2.写出治疗要点。诊断:急性肠梗阻，左侧股疝绞窄急性弥漫性腹膜炎感染性休克依据:腹痛，腹胀，呕吐,肛门停止排气排便畏寒，发热，体温达39 P140，R28，BP10/6 左腹股沟区包块3.02.01. 0cm，触痛明显，不能回纳全腹膜炎 WBC12109/L治疗:抗休克同时常规术前准备，立即手术。,83,病案介绍2,，男，24岁，工人。主诉:脐周剧痛伴恶心，呕吐8小时。现病史:入院前9小时由于搬运重物后，突然发生脐周腹部剧烈疼痛，呈针刺样痛，大汗淋漓，立即到当地医院门诊治疗，肌注“阿托品”一支，回家后疼痛呈持续性且阵发性加剧；呕吐两次，量较大，黄绿色液体；无发热，起病后1小时曾解大便1次，量少，无脓血。又到我院求治，收入住院。既往史:86年曾做过“阑尾切除”，91年行“左侧下段输尿管结石取石手术”。,84,病案介绍2,检查:T37，P102次/分，R16次/分，BP11/7KPa。急性痛苦病容，神志清楚，检查合作，被动膝胸位，皮肤巩膜无黄染，颈软，胸廓对称，心肺()，肝上界右侧锁骨中线第6肋间隙叩浊，腹平坦，肝、脾未扪及，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸减弱，全腹有压痛，脐周及下腹压痛明显，有肌紧张和反跳痛。肠呜音弱，移动性浊音()，下腹正中及麦氏点有手术瘢痕。直肠指检()。化验:WBC18.2109，N16198106，L2002106。尿常规(-)。X线胸腹透视()，膈下未见游离气体，小肠及结肠充气，中部有数个气液平面。问:1.诊断？2.如果需手术治疗，请拟定出手术后护理要点？,85,作业,女，45岁，农民。 主诉:剧烈腹涌10小时。病史:入院前10小时在劳动中突然出现下腹部疼痛，呈持续性疼痛阵发性加剧，呕吐5次，量较多，为胃内容物。伴腹胀，无肛门排气排便，尿少，无畏寒发热。无腹部外伤手术及溃疡病史。体征: T38，P86次/分，R18次/分，Bp17/11kpa。发育正常，肥胖体型(75kg)，急性痛苦病容，全身浅表LN不肿大，胸部无异常。腹部膨隆，偶见肠型，肝脾触诊不满意，全腹轻压痛，但无肌紧张和反跳痛，也未及包块，肠鸣亢进，偶闻气过水声，右侧腹股沟下方扪及668cm3包块并有触痛。辅查:血尿常规正常，腹部X线可见数个气液平面。诊断: ？,86,护理诊断,疼痛/肠内容物不能正常运行或通过障碍。不舒适/肠梗阻致肠腔积液积气。体液不足/呕吐、禁食、肠腔积液、胃肠减压。潜在并发症/肠坏死、腹腔感染、休克。,87,非手术治疗的护理,禁食、胃肠减压。生命体征平衡半卧位。缓解腹痛和腹胀:阿托品解痉止痛，热敷、针灸、胃管注液体石蜡以减轻腹胀。呕吐护理:头偏一侧以免误吸，保持口腔清洁，观察记录呕吐情况。记录出入量和合理输液。防治感染和脓毒症。观察病情:生命体征和腹部体征，警惕肠绞窄。,88,术后护理,观察病情:生命体征、腹部症状和体征、引流。体位:血压平稳半卧位。饮食:禁食补液，肠蠕动恢复可进食。胃肠减压和腹腔引流管的护理:妥善固定、保持通畅、避免受压扭曲。并发症的观察和护理:腹腔、切口感染，肠瘘。活动:早期下床活动，防止肠粘连。,肠 瘘intestinal fistula,肠管与其他空腔脏器、体腔或体表异常相通，肠内容外溢，引起感染、体液丧失、内稳态失衡、器官功能受损及营养不良。,90,分类,按发生原因:先天性如脐肠瘘。病理性常见。创伤性:腹部术后并发占90%以上与误伤、伤口愈合不良、异物遗留有关。治疗性如肠造瘘。按瘘走向:肠外瘘、肠内瘘(如直肠膀胱瘘)按病理形态:管状瘘(非手术可愈)、唇状瘘(肠粘膜外翻须手术)、完全瘘(也称断端瘘，如结直肠造瘘)按瘘管位置:高位瘘、低位瘘,91,病理生理,高位瘘水电解质丢失严重低位瘘以继发感染为主高位肠瘘每日丧失肠液7000ml脱水、低血容量休克、循环衰竭。丢失酸性胃液低氯低钾性碱中毒丢失碱性肠液代谢性酸中毒丢失消化酶、蛋白质炎症、创伤负氮平衡、营养不良,92,临床表现和诊断,局部:腹膜炎症状和体征腹壁瘘口瘘口周围皮肤受累:潮红、糜烂、肿胀、感染、溃疡、出血、疼痛全身:精神不振、食欲下降、消瘦浮肿水电解质平衡失调感染脓毒症多系统器官功能衰竭,93,辅助检查,实验室检查:Ht、RBCWBC肝酶及胆红素低钠低钾、白蛋白和淋巴细胞计数特殊检查:口服染料(美蓝)、瘘管组织活检影像学检查:B超、CT检查瘘管造影胃肠道钡剂造影,94,处理原则,纠正内稳态失衡控制感染加强瘘口护理重视营养支持维护重要器官功能防治并发症,95,全身治疗,控制感染:充分引流腹腔；全身应用抗生素，细菌培养药敏。纠正水电酸碱平衡失调:据出入量、监测电解质及血气分析调整、补充液体。营养支持:早期以TPN为主。瘘后23d开始。里程碑。后期瘘出减少、无肠梗阻应用肠内营养:if the gut function，use the gut生长抑素(SS)与生长激素(rhGH):自愈率98.3%，任建安等.生长抑素与生长激素治疗肠外瘘方法与策略的改进.中国实用外科杂志，2003，23(5):287。,96,局部治疗,早期引流、中期堵塞、晚期修补公认原则 充分负压引流:双套管负压引流或三腔管负压引流堵塞瘘道:外堵用医用粘合胶法、盲管法、水压法(9.8kPa)。内堵用硅胶片等薄膜，用于唇状瘘及瘘口较大者。纤维内镜胶封。瘘口周围皮炎处理:外涂氧化锌软膏或鞣酸膏。可用造口袋。切忌用厚棉垫包捂瘘口。,97,手术治疗,手术适应症:唇状瘘伴肠梗阻、管状瘘已上皮化或瘢痕化、特异性病变、多个瘘存在择期确定性手术:瘘后3个月或以上。手术包括:松解所有粘连，引流所有脓肿，解除远端梗阻，切除瘘管，用健康、血供丰富的肠道端端吻合。确定性手术原则:必须恢复肠管的连续性，尽可能切除瘘，做到准确切除，精细吻合，正确引流。早期确定性手术:瘘诊断14d之内。选择条件:瘘发生后2周以内; 除腹腔感染外，无其它严重并发症; 无严重营养不良; 确定性手术不复杂。任建安等.肠外瘘早期确定性手术的临床研究.中华外科杂志,2001,39(3):191-194.,98,手术方式,肠段部分切除吻合术:最常用、可根治，适用空回肠、结肠外瘘。肠瘘局部楔形切除缝合术:适合瘘口小、肠壁周围组织正常者。肠瘘旷置术:瘘管近远端短路手术，适合于瘘口大、情况复杂、肠液流出量多、局部感染严重、肠内外营养难长期维持又不能耐受彻底手术者。小肠浆膜补片覆盖修补术:即肠蒂浆肌层覆盖修补术，用于粘连严重，固定的十二指肠、直肠、空回肠甚至结肠的修补，术后极少出现吻合口再漏。,99,护理诊断/相关因素,营养失调:低于机体需要量/肠液大量外漏、炎症和创伤致高消耗。体液不足/禁食、肠液大量外漏。皮肤完整性受损/瘘口周围皮肤被消化液侵蚀致糜烂。焦虑/长期肠液外漏的视觉、痛觉刺激及担心预后。潜在并发症/腹腔感染、胃肠道或瘘口出血、肝肾功能障碍。,100,非手术治疗的护理,心理护理体位:低半卧位。负压引流的护理:堵瘘的护理:瘘口周围皮肤的护理:及时清除溢出肠液:防止肠液腐蚀皮肤最有效方法。敞露瘘口:不加盖敷料，有漏出及时吸净、保持干燥、清洁，皮肤糜烂用红外线照射。保护瘘口周围皮肤:外涂氧化锌软膏或鞣酸膏。营养支持:肠