新生儿黄疸

罗银河,新生儿黄疸,定义：由于血清中胆红素升高在体内积聚致使皮肤、 粘膜和巩膜的黄染。成人血清总胆红素含量 2mg/dl时，临床上出现黄疸；新生儿血中胆红素57mg/dl可出现肉眼可见的黄疸；50%60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸；部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病（核黄疸）；,概述,分类：生理性黄疸和病理性黄疸。中医命名：“胎黄”，“胎疸”。,概述,发病情况：胎黄的发病率，东方人高于西方人，我国南方高于北方，母乳喂养儿高于人工喂养儿。预后：新生儿轻度黄疸对身体并无损害。若血清未结合游离胆红素明显增高时，可导致神经细胞中毒性病变，引起预后严重的胆红素脑病（核黄疸）。,概述,胆红素的来源（成人vs 新生儿）,成人每日生成胆红素3.8mg/kg,新生儿每日生成胆红素8.8mg/kg原因胎儿血氧分压红细胞数量;出生后血氧分压过多红细胞破坏红细胞寿命血红蛋白分解速度旁路胆红素生成,联结的胆红素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透过细胞膜及血脑屏障，不能从肾小球滤过,新生儿联结的胆红素量少 原因早产儿胎龄越小白蛋白含量越低联结胆红素的量越少 刚出生新生儿常有酸中毒，可减少胆红素与白蛋白联结,胆红素的运输（成人vs 新生儿）,新生儿肝细胞处理胆红素能力差原因出生时肝细胞内Y蛋白含量极微UDPGT含量,活性出生时肝细胞将CB排泄到肠道的能力暂时 ，早产儿更明显,胆红素的摄取、结合和排泄（成人vs 新生儿）,CB水溶性、不能透过半透膜，可通过肾小球滤过,胆红素-白蛋白复合物（UCB）,Disse间隙,-白蛋白,肝血窦,肝细胞摄取,胆红素-载体蛋白Y/Z,肝细胞,+ Y、Z蛋白,光面内质网,UDPGT,胆汁,肠道,胆红素葡萄糖醛酸酯结合胆红素（CB）,肠道内CB被还原成尿胆原8090%粪便排出1020%结肠吸收肠肝循环 肾脏排泄,新生儿肠肝循环特点出生时肠腔内具有-葡萄糖醛酸苷酶，将CB转变成UCB肠道内缺乏细菌 UCB产生和吸收如胎粪排泄延迟，胆红素吸收,胆红素的肠肝循环（成人vs 新生儿）,门静脉,肠肝循环,CB,肝,细菌还原,胆汁,肾,尿胆原,粪便排出,肠道,胆红素生成过多; 联结的胆红素量少;肝细胞处理胆红素能力差; 新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加; 饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重;,新生儿胆红素代谢特点,新生儿黄疸分类,（快）,新生儿肝炎病因：多由病毒引起的宫内感染;乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等常见;临床特点：起病缓慢隐匿，生后数天或数周内渐见黄疸，在不受注意中持续或加剧，或生理性黄疸消退复现，可伴食欲下降、呕吐、肝脏轻至中度增大，脾脏肿大不明显。实验室检查：血清转氨酶增高，胆红素增高。,感染性,新生儿败血症 病因：细菌（金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多 见）、病毒、霉菌、原虫。 临床特点：早期症状不典型，若出现肝脾轻、中度肿大，出血倾向，休克，多脏器功能衰竭高度怀疑本病。实验室检查：血象、细菌培养，C 反应蛋白,感染性,新生儿溶血病 最常见原因是ABO溶血，其次为Rh血型不和。 ABO溶血以母亲血型为0、胎儿血型为A或B最多见，且造成的黄疸较重； 其他如母亲血型为A、胎儿血型为B或AB； 母亲血型为B、胎儿血型为A或AB较少见，且造成的黄疸较轻。 Rh溶血一般不发生在第一胎。,非感染性,胆管阻塞先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿肝内或肝外胆管阻塞结合胆红素排泄障碍,是新生儿期阻塞性黄疸的常见原因;胆汁粘稠综合征胆汁淤积在小胆管中结合胆红素排泄障碍，见于严重的新生儿溶血病;肝和胆道的肿瘤压迫胆管造成阻塞; 肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高 .,非感染性,胆管阻塞 临床特点：生后1-2周或3-4周又出现黄疸，逐渐加深， 同时大便颜色逐渐变为浅黄色，甚至呈白陶土色，尿如红茶样。体查腹部膨隆，肝脾肿大、变硬，腹壁静脉显露。实验室检查：初期结合胆红素增高，日久未结合胆红素亦增高。,非感染性,母乳性黄疸 母乳喂养儿,黄疸于生后38天出现，13周达高峰，612周消退，停喂母乳35天，黄疸明显减轻或消退 病因:母乳中的-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内肠道内 UCB生成,非感染性,遗传G-6-PD、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷、遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症、维生素E缺乏和低锌血症等红细胞膜异常红细胞破坏; 药物磺胺、水杨酸盐、VitK3 、消炎痛、西地兰等某些药物，与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点;,非感染性,其 他,病因：先天禀赋，后天感受湿邪或湿热毒邪。病位：肝胆、脾胃。病机：胎中禀受湿热、寒湿，内蕴脾胃，或日久气滞血 瘀，以致肝失疏泄、胆汁外溢，形成黄疸。,中医病因病机,诊断步骤,正常或降低,总胆红素,红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、DIC,窒息、感染、头颅血肿、IDM幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合症、Grigler-Najiar综合症、Gilbert综合症甲低、母乳性黄疸,感染、胎胎输血母胎输血、SGA LGA、脐带延迟结扎,细菌或TORCH感染 、肝炎、半乳糖血症 、 酪氨酸血症、囊性纤维化 、胆总管囊肿、胆道闭锁 、1-抗胰蛋白酶缺乏,足月儿12.9mg/dl，早产儿15mg/dl或每日上升5mg/dl,改良Coombs试验,黄疸,升高,RBC压积,正常,升高,直接胆红素,阴性,阳性,RBC形态、网织RBC,正常,异常,足月儿12.9mg/dl，早产儿15mg/dl或每日升高5mg/dl,Rh 、ABO及其他血型不合,病理性黄疸,生理性黄疸,病因治疗对症治疗 光照疗法（光疗） 是降低血清UCB简单而有效的方法 药物治疗 换血疗法（见新生儿溶血病） 其他治疗 防止低血糖、低体温 纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等,治疗,原理UCB 在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出;波长425475nm的蓝光和波长510530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效;光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清 UCB 正常;,光 疗,设备和方法主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等;光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和20cm;光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露;照射时间以不超过3天为宜;,光 疗,指征血清总胆红素 一般患儿205mol/L (12mg/dl) VLBW103mol/L (6mg/dl) ELBW85mol/L (5mg/dl)新生儿溶血病患儿 生后血清总胆红素85mol/L (5mg/dl) 也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗 应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定,光 疗,副作用可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄素 红细胞谷胱苷肽还原酶活性 加重溶血 光疗时补充核黄素每日3次，5 mg/次; 光疗后每日1次，连服3日血清结合胆红素68mol/L(4 mg/dl)，血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应停止光疗，青铜症可自行消退;光疗时应适当补充水分及钙剂 ;,光 疗,白蛋白增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生;白蛋白1g/kg或血浆每次1020ml/kg;碱化血液利于未结合胆红素与白蛋白联结;5%碳酸氢钠提高血pH值;,药物治疗,肝酶诱导剂增加UDPGT的生成和肝脏摄取UCB能力;苯巴比妥每日5mg/kg，分23次口服，共45日或尼可刹米每日100mg/kg，分23次口服，共45日;静脉用免疫球蛋白抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞;早期应用临床效果较好;用法为1g/kg，68小时内静脉滴入;,药物治疗,辨证要点首先要辨清是生理性、病理性胎黄。对病理性胎黄以八纲辨证为纲，首先辨其阴阳。 起病急、病程短，黄疸色泽鲜明，舌苔黄腻者，为阳黄； 起病缓、日久不退，黄疸色泽晦暗，舌淡苔白者，为阴黄 病程经久，日渐加重，黄疸色泽晦暗渐转墨绿，肝脾肿大质硬，为瘀积发黄。黄疸急速加深，四肢厥冷，脉微欲绝，为胎黄虚脱证。 黄疸显著，伴有神识昏迷、尖叫抽搐、角弓反张等，为胎黄动风证。此皆属胎黄变证。,中医治疗,治疗原则 生理性黄疸一般不需治疗，若黄疸虽轻而诊断未能肯定者，可用单味茵陈蒿煎服。 病理性黄疸的治疗，以利湿退黄为基本法则。 阳黄：清热利湿退黄 阴黄：温中化湿退黄 气滞血瘀：化瘀消积同时，应结合疾病诊断和变证辨别施治，必要时中西医结合治疗。,中医治疗,湿热郁蒸证候面目皮肤发黄，色泽鲜明如橘皮，小便深黄，哭闹不安，不欲吮乳，呕吐腹胀，大便秘结，或有发热，舌质红，苔黄腻。辨证要点本证为阳黄证，病初多见此证。起病急，全身症状及舌象均表现为湿热壅盛之象是其特征。治法清热利湿退黄。方药茵陈蒿汤加味。,中医治疗,寒湿阻滞 证候面目皮肤发黄，色泽晦暗，日久难退，精神萎靡，四肢欠温，不思进食，大便溏薄色灰白，小便短少，舌质淡，苔白腻。辨证要点本证多由孕母体弱多病，气血素亏，胎儿禀赋不足而致；或因湿热熏蒸日久不愈转化而成。往往起病缓，病程长，预后较差。寒重于湿者，精神萎靡，肢体欠