胎粪吸入综合征ppt课件

吸入综合征,呼和浩特市第一医院新生儿科马倩2015-10-31,概述,吸入综合征是指新生儿吸人胎粪、大量羊水、血液或吸入奶液等引起的呼吸系统病理改变。根据吸入发生的时间可分为产前、产时或产后吸人。,概述,临床上，产前或产时最为常见的吸入性肺炎为胎粪吸人综合征(MAS)，较少见的有血液的吸人，后者临床常不需治疗。大量羊水吸人可见于胎儿严重窒息，由于羊水内的脱落上皮细胞阻塞末端气道而引起呼吸困难，一般只需支持疗法，临床预后相对良好。,胎粪吸入综合征（MAS）,一、概念二、病因与发病机制三、高危因素四、临床表现五、辅助检查六、诊断七、鉴别诊断八、预防与治疗,概念,MAS或称为胎粪吸人性肺炎是产前或产时发生的最常见的吸人性肺炎。由于胎儿在宫内排出胎粪污染羊水，宫内或产时吸入被胎粪污染的羊水而出现新生儿呼吸困难。MAS多见于足月儿或过期产儿。,病因与发病机制,1、胎粪的排出2、胎粪的吸人3、 胎粪吸人后的病理生理,胎粪的排出,胎粪的排出使胎粪污染羊水（meconium staining of amniotic fluid, MSAF），这在所有活产儿中约占12%，其发生率随胎龄而增加。MSAF发生率与胎龄明显相关的可能机制是：在神经系统成熟的胎儿，脐带的挤压可引起短暂的副交感刺激引起胎粪排出;胎粪排出是胃肠道成熟一种自然现象。,胎粪的排出,MSAF胎儿宫内窘迫目前多数观点认为MSAF伴胎心异常是胎儿窘迫和围产期出现并发症的标志。通过观察羊水被胎粪污染的颜色可以推测宫内胎粪排出或窘迫发生的大致时间。黄色提示为较陈旧胎粪，而绿色常为新近排出的胎粪。,胎粪的吸入,在一般情况下，胎儿肺液的分泌量较大，使气道的液体自气道流出至羊膜腔。如不存在明显的宫内窘迫，即使羊水被胎粪污染，正常的宫内呼吸活动不会导致胎粪的吸人;,胎粪的吸入,一旦有吸入，也大多位于上气道或主气管;而在明显的宫内缺氧所引起的胎儿窘迫、出现喘气时，可使胎粪进人小气道或肺泡。在生后的呼吸开始后，尤其是在伴有喘气时，可使胎粪吸人至远端气道。临床有严重的羊水胎粪污染(如羊水度混浊)、胎心过快、脐动脉pH值低等都提示有胎粪吸入的可能而需积极干预。,胎粪吸人后的病理生理,如宫内已有胎粪吸人或有MSAF、而生后大气道胎粪未被及时清除，随着呼吸的建立胎粪可进入远端气道引起梗阻。首先，胎粪引起小气道机械性梗阻，当完全梗阻时可出现肺不张;当胎粪部分阻塞呼吸道时，可产生活瓣样效应。由于吸气为主动过程，即由于胸腔负压作用而产生的气道压差较大，气体易于吸人;而呼气为被动过程，压差较小而不易呼出，最终使肺内气体滞留而出现肺气肿，进一步可发展为纵隔气肿或气胸等气漏。,胎粪吸人后的病理生理,在胎粪吸入后12-24小时，由于吸入的胎粪对小气道的刺激，可引起化学性炎症和肺间质水肿;化学性炎症时肺气肿可持续存在而肺萎陷更为明显;可见肺泡间隔中性粒细胞浸润、肺泡和气道上皮细胞坏死、肺泡内蛋白样碎片积聚等表现;由于末端气道的阻塞而使肺动态顺应性降低。胎粪使PS灭活，降低SP-A和SP-B的产生。胎粪中引起PS灭活的成分有溶蛋白酶、游离脂肪酸、磷脂、胆盐、血液、胎毛、脱落细胞、胆红素、多种蛋白质、胆固醇及甘油三醋等;胎粪抑制PS蛋白的程度与吸人胎粪量相关;MAS时PS功能降低.肺顺应性降低，萎陷加重而进一步影响肺气体交换。,胎粪吸人后的病理生理,在窒息、低氧的基础上，胎粪吸人所致的肺不张、肺萎陷、化学性炎症损伤、PS的继发性灭活可进一步加重肺萎陷、通气不足和低氧。上述因素使患儿肺血管压力不能适应生后的环境而下降，即适应不良(mal-adaptation)，出现持续增高，即新生儿持续肺动脉高压( PPHN )。在MAS患儿约1/3可并发不同程度的PPHN。除MAS因素所致的PPHN外，宫内窘迫所致的肺动脉发育异常，表现为血管平滑肌延伸至正常无肌化的肺泡细小动脉(intra-acinar arterioles).导致其管腔减小、肺血管阻力增加也是其病理基础。总之，MAS导致PPHN的确切机制仍不完全清楚，产前的肺细小动脉改变和生后的肺血管适应不良可能都参与其病理过程。,高危因素,过期产母亲高血压母亲糖尿病胎儿异常心率宫内发育迟缓羊水过少母亲过度吸烟，慢性呼吸或心血管疾病,临床表现,MAS多见于过期产儿。患儿生后见指甲、皮肤、脐带严重黄染呼吸困难可表现为发绀、呻吟、鼻翼扇动、三凹征和明显的气急，呼吸浅而快。胸部体征有过度充气的表现，胸廓前后径增大，如桶状胸;听诊可闻及锣音。,辅助检查胸部X线片,表现为肺斑片影伴肺气肿，由于过度充气而使横隔平坦;重症者可出现大片肺不张、继发性肺损伤或继发性PS缺乏所致的肺萎陷表现;可并发纵隔气肿、气胸等气漏。由于围产期的缺氧，心影可以增大。上述X线片表现在生后12-24小时常更为明显。,男，4小时，羊水污染。X线平片显示双侧肺纹理增粗，双肺野见不均匀分布粗颗粒和小片状阴影,胸部正位X线显示双肺纹理增粗，散在分布颗粒状阴影，左肺外侧见带状透亮影（），代表气胸，纵隔向右侧移位。,辅助检查其他,动脉血气分析显示有低氧血症、高碳酸血症和代谢性或混合性酸中毒。如低氧血症很明显，与肺部的病变或呼吸困难的程度不成比例时，可通过心脏超声检查发现有心脏卵圆孔或(和)动脉导管水平的右向左分流。,诊断,1、足月儿或过期产儿有羊水胎粪污染的证据，初生儿的指甲、趾甲、脐带和皮肤被胎粪污染而发黄2、生后早期出现的呼吸困难3、气管内吸出胎粪4、典型的胸部X线片表现如患儿胎龄小于34周，或羊水清澈时，胎粪吸入则不太可能,【诊断中的临床思维】,1.依据羊水胎粪污染史，出生时指趾甲和皮肤被胎粪污染，气管内吸出胎粪，加之临床表现及X线检查，即可作出诊断。2.胎粪吸人综合征是否已合并肺炎，吸人综合征在出生后24-48h都会有不同程度的肺部化学性炎症反应，但因胎粪污染的羊水是细菌良好的培养基，若患儿出现明显的肺炎四大临床表现(发热、咳嗽、呼吸困难及肺部水泡音)时，即可考虑已合并有细菌感染。,【诊断中的临床思维】,3.重症患儿因严重缺氧和酸中毒，常导致肺动脉高压，经动脉导管或卵圆孔出现右向左，发绀严重，吸氧不能改善。如病情突然恶化，呼吸困难和发绀加重，提示并发气胸或纵隔气肿。4.胎粪污染的胎儿并不都会发生严重的胎粪吸人性肺炎，而胎儿全身及脐带未被胎粪污染，也不等于不会发生胎粪吸人性肺炎，因此诊断时应加强鉴别。,鉴别诊断,1、大量羊水吸人2、血液吸入3、新生儿感染性肺炎4、足月儿RDS,治疗,1、清理呼吸道2、吸氧3、机械通气4、抗生素5、肺泡表面活性物质6、NO吸入7、并发症的治疗：气胸、PPHN8、正性肌力药、限制液体,【治疗中的临床思维】,1.轻症MAS给予氧气吸入约48h后可逐渐恢复，重者需呼吸机辅助呼吸。极重者生后很快死亡。 2.患儿持续发维，吸氧浓度60%发绀仍不缓解，哭闹或哺乳时发绀加重，发绀程度与肺部体征不平行，胸骨左缘第2肋间闻及收缩期杂者，应考虑PPHN可能。,【治疗中的临床思维】