外科学脓胸

脓胸,Thoracic Empyema,一、 概念 Conception：,病菌侵入胸膜腔，产生脓性渗出液 积聚于胸膜腔内称为脓胸.,二、病因 Etiology:,金黄色葡萄球菌,小儿 90% 。 肺炎双球菌、链球菌，过去多见。大肠杆菌变形杆菌。 结核杆菌少见。 放线菌阿米巴原虫感染少见。,三、感染途径 Infective Pathway,（1）直接扩散：肺脓肿破入胸腔、外伤、 手术污染胸膜腔。（2）淋巴途径：膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿 等，通过淋巴管侵犯胸膜腔。（3）血源播散：败血症或脓毒血症，病菌经血 液循环进入胸膜腔。,四、脓胸病理过程,1. 渗出期（急性期）：细菌侵入后，胸膜充 血，渗出，此后白细胞及纤维素增多，成为脓 液。脓液迅速增多，使肺受压，纵隔推向健 侧，引起呼吸、循环紊乱。2. 纤维素期（过度期）：脓液含有大量纤维蛋 白，沉积于脏、壁层胸膜，使肺、横膈、胸廓 呼吸活动受到限制。3. 机化期（慢性期）：纤维素机化形成纤维 板，甚至钙化，使呼吸功能障碍更加严重。,五、分类-1：,1.根据病程、病理可分为： 急性脓胸（6周以内） 慢性脓胸（6周以上）,五、分类-2：,2.根据部位及量分类： 全脓胸：脓液布满整个胸膜腔 局限性或包裹性脓胸: 1). 叶间脓胸 2). 膈上脓胸 3). 纵隔脓胸；4). 包裹性脓胸,五、分类-3：,按病原菌分类： （1）化脓性脓胸 （2）结核性脓胸 （3）阿米巴脓胸,脓气胸,病因1.肺脓肿空洞破裂 2.支气管胸膜瘘3.食管胸膜瘘,第二节 急性脓胸,Acute Thoracic Empyema,一临床表现 Clinical Feature,1. 症状 symptom： 1. 急性化脓性炎症反应: 高热（40oC）、寒战、胸痛、心悸、 全身乏力。 2. 呼吸功能障碍: 脓液压迫肺脏所致，胸闷、呼吸急 促、咳嗽、脓痰。 伴有支气管胸膜瘘者：咳大量脓痰。,临床表现 Clinical Feature,2. 体征 signs： 1）脉快、患侧胸廓饱满、肋间隙增宽叩 浊、呼吸音减弱或消失、纵隔向健侧移。 2）血常规：WBC上升、中性粒细胞升高。,二诊 断 Diagnosis,1. 病史：肺炎高热经治疗1-2周，炎症 不 退，甚至加重。2. 体格检查: 患侧胸廓饱满、肋间隙增宽 叩 浊、 呼吸音减弱或消失、纵隔向健侧移.,二诊 断 Diagnosis,3. X线: a. 全脓胸：大片致密阴影，纵隔健移。 b. 包裹性脓胸 c. 脓气胸：可见液平面。4. 超声波： 液性平段，可定量和部位距体表距离.5. 穿刺： a. 抽出脓液即可确诊。 b. 脓液送检：常规，培养，药敏实验。,三治疗 Treatment：,治疗原则 Therapeutic principal： 具体治疗 Specific therapy,治疗原则 Therapeutic Principal,1. 根据药敏选用有效抗菌素抗感染2. 排净脓液促使肺早日扩张。3. 控制原发感染 。,具体治疗 Specific Therapy,1. 抗 菌 素：联合大剂量敏感抗菌素。2. 支持疗法：补充营养和维生素；注意水 电平 衡；纠正贫血。3. 胸 穿：反复多次，抽完后胸内注入 抗菌素。4. 闭式引流：低位引流，管径粗大。,慢性脓胸,chronic emphysema,形成慢性脓胸的主要原因,急性脓胸就诊过迟，未及时治疗，逐渐进入慢性期。急性脓胸引流不及时，引流部位不当，引流管过细，插入深度不恰当，或过早拔除引流管。异物存留于胸膜腔内，如弹片，棉球，引流管残段。伴有支气管胸膜瘘或食管瘘。邻近组织有慢性感染，如肋骨骨髓炎，膈下脓肿，肝脓肿。特发性感染，如结核，真菌及寄生虫。,临床表现及诊断,全身中毒症状及营养不良，如低热、乏力、消瘦、贫血及低蛋白血症，并有气促、咳嗽、咳脓痰等症状。患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动减弱，叩诊浊音，呼吸音明显减弱或消失，气管及纵隔偏向患侧，部分病人有杵状指/趾。,诊断,胸部X线检查：胸膜肥厚、肋间隙变窄及大片密度增高模糊阴影，膈肌升高、纵隔移向患侧CT检查窦道及脓腔造影应行脓腔穿刺，脓液细菌培养及药敏试验。,治疗,治疗原则：改善全身情况，消除中毒症状和营养不良消灭慢性脓胸的病因和脓腔尽力使受压的肺复张，恢复肺功能,常用的手术方法,改进引流胸膜纤维板剥除术胸廓成形术胸膜肺切除术,改进引流,原有脓腔引流不畅或引流部位不当的病人，应重新调整引流，以排出胸腔积脓，为以后手术创造条件，少数病人还可因引流改善后而使脓腔闭合已行胸腔闭式引流者，若脓腔大、脓液稠厚、胸腔闭式引流通畅性差、胸腔粘连、纵隔固定，方可改为胸腔开放式引流。待脓腔容积测定小于10ml，可拔除引流管，瘘道自然愈合,胸膜纤维板剥脱术,剥离壁层及脏层增厚的纤维板，消除脓腔，恢复胸壁呼吸运动，并使肺重新膨胀。这是慢性脓胸较理想的治疗方法仅适用于肺内无病变、剥离后肺能够膨胀的病例。,胸廓成形术,手术切除与脓腔相应的肋骨切除壁层纤维板进入脓腔清除脏层胸膜上的肉芽组织和脓苔如有支气管胸膜瘘、游离瘘口，切除不健康的残端，丝线缝合，并使胸壁塌陷如脓腔较大，应游离胸壁带蒂肌瓣或/和带蒂大网膜填塞，消灭脓腔,胸膜肺切除术,适用于病程长，肺组织有纤维化，肺内有活动性结核病灶或存在有支气管胸膜瘘者慢性脓胸伴有肺内广泛病变，如肺脓肿、支气管扩张或支气管胸膜瘘，应根据病变范围，将脓胸纤维板与病肺一并切除此手术较复杂，出血多，危险性较大，应严格掌握适应症并做好充分的准备,脓胸习题,1.急性脓胸、胸穿抽取脓液100ml,病情好转，二日后突然呼吸困难，胸透见液气胸，首选治疗措施是 A.给氧 B.气管插管 C.再胸穿 D.胸腔闭式引流 E.胸腔开放引流2.一急性脓胸病人经过6周的治疗，仍有低热，消瘦，咯浓痰，应考虑一下哪一项是最常见的病因 A.抗生素用量明显不足 B.急性脓胸处理不当 C.胸膜腔内有异物 D.支气管胸膜瘘 E.肺部慢性感染3.急性脓胸最多继发于 A.肺部炎症 B.膈下感染 C.败血症或浓毒血症 D.纵隔炎症 E.胸壁感染,4.下述哪个项不是急性脓胸感染原因 A.结核 B.肺部感染 C.血性感染 D.膈下脓肿 E.支气管胸膜瘘5.小儿争性脓胸最常见的致病菌是 A.结核杆菌 B.大肠杆菌 C.放线菌 D.金黄色葡萄球菌 E.链球菌6.慢性脓胸合并支气管胸膜瘘的患者，何种手术方式最正确 A.支气管瘘口缝合术 B.胸膜纤维板术 C.胸腔闭式引流术 D.胸廓改形术 E.胸廓改形术和病肺切除术,7.胸膜纤维板剥脱术，最适应于 A.急性脓胸 B.慢性脓胸早期 C.慢性脓胸晚期 D.慢性脓胸伴支气管胸膜瘘 E.慢性脓胸伴肺内有广泛性破坏病变时8.引起急性脓胸少见的致病菌是 A.葡萄球菌 B.结核杆菌 C.变形杆菌 D.产气杆菌 E.大肠杆菌9.急性脓胸，脓液较稠，进一步治疗首选 A.胸膜腔穿刺抽脓 B.剖胸清除脓性纤维素 C.胸腔闭式引流 D.加大抗菌素用量 E.输液输血,10.近年来脓胸的主要致病菌是 A.大肠杆菌 B.金黄色葡萄球菌 C.厌氧菌 D.结核杆菌 E.变形杆菌11.脓胸最长继发于 A.食管穿孔 B.肺部感染 C.肺气肿破裂 D.支气管肺癌 E.支气管异物堵塞,12.急性脓肿最重要的治疗原则是 A.应用抗生素，早期足量联合用药 B.加强支持治疗，矫正贫血，低蛋白血症 C.彻底排净脓液，如反复胸穿或引流 D.行胸膜纤维板剥除 E.消灭脓胸的原发病13.一般性脓胸病人，闭式引流已半年，脓腔容积10ml，病人一般情况尚好，下一步应 A.纤维板剥脱术 B.拔除引流 C.继续闭式引流 D.开放引流，逐渐拔管 E.以上均不正确,14.患者，女，35岁，2个月前突然发热，咽痛，咳嗽，少量黄痰，经消炎治疗不见好转，一个月前，咳嗽加剧，并有呼吸困难，经两次胸穿抽出脓液300ml，症状不见好转，胸片提示右侧胸腔有中量液体，并有一液平，现应采取的治疗方法 A.消炎吸氧，输血补液 B锁骨中线第2肋间闭式引流 C.胸穿排脓 D.腋中线第7肋间闭式引流 E.腋前线第9肋间闭式引流15.关于胸膜内胸廓改形术，下列哪项是不正确的 A.切除脓腔外侧壁的肋骨 B.切除脓腔外侧壁增厚的壁层胸膜 C.合并病变可一并切除 D.可用背阔肌、前锯肌的带蒂皮瓣充填 E.可切除脓腔外侧壁的肋间肌,16.脓腔致病菌进入胸膜腔的途径，错误的是 A.直接由化脓病灶侵入或者破入胸膜腔 B.经淋巴管侵犯胸膜腔 C.血源性播散 D.多数来自肺内病灶 E多数来自消化道17.急性脓胸的治疗的原则是 A.应用敏感抗生素 B.排净脓液 C.补充营养 D.控制原发感染 E.以上都对18.慢性脓胸的治疗的原则是 A.改善全身情况 B.消灭致病原因和脓腔 C.使受压的肺复张 D.消除中毒症状和营养不良 E.以上都对,19.慢性脓胸的特征是 A.脏、壁层胸膜纤维性增厚 B.结核菌感染 C.耐药菌感染 D.放线菌感染 E.以上都对20.慢性脓胸的临床表现常有 A.低热贫血 B.心功能不全 C.肋间隙变宽 D.咯血 E肝脾肿大,21.患者，男，40岁，左侧慢性脓胸伴左下肺支气管扩张，左下肺不张，左下肺支气管胸膜瘘。最适宜的手术方式是 A.支气管瘘缝合术 B.胸膜纤维板剥除术 C.胸廓改形术 D.病肺切除加胸廓改形术 E.左下肺叶切除术22.患者，男，18岁，二个月前，因急性脓胸经多次胸腔穿刺抽脓及抗菌治疗后，仍有低热、消瘦，胸部X片右胸仍可见有包裹性脓腔，入院后行胸腔闭式引流术，每日引流脓液3050ml，胸片及胸部CT显示右下胸部有一10*6cm2残腔，壁厚约2mm，未见钙化，肺内未见病变，进一步治疗应选择 A.继续改进胸腔引流 B.将闭式引流改为开放引流 C.胸膜纤维板剥除术 D.胸膜