面向产科的专科门诊电子病历设计与实现

始 得 到 广 泛 和 深 入 的 应 用 。 目 前 住 院 电 子 病 历 在 很 多 医 院 都 已 得 到 广 泛 应 用 ， 但 缺 乏 针 对 门 诊 特 点 的 电 子 病 历 系 统 ， 或管 理 、 疾 病 预 防 等 方 面 起 着 举 足 轻 重 的 作 用 。 门 诊 电 子 病 历 跟 纸 质 病 历 一 样 ， 包 括 主 诉 、 现 病 史 、 既 往 史 、 过 敏 史 、 检的 记 录 各 项 数 据 ， 对 医 疗 工 作 和 科 研 有 着 重 要 的 作 用 。系统研发与设计System Development and Design面向产科的专科门诊电子病历设计与实现孟 君 徐 岚 许 健 黄 黎 明 李 先 锋 摘 要 目 的 ： 分 析 结 构 化 的 门 诊 电 子 病 历 的 重 要 性 ， 以 及 其 相 对 传 统 纸 质 病 历 的 优 势 ， 为 开 展 门 诊 电 子 病 历 提 供 依 据 。 方法 ： 对 产 科 专 科 病 历 进 行 调 研 ， 了 解 其 与 普 通 门 诊 病 历 的 区 别 。 结 果 ： 系 统 提 高 了 产 科 门 诊 医 生 护 士 的 工 作 效 率 ， 减 少 了 重 复的 工 作 ， 为 临 床 数 据 的 储 存 和 利 用 开 启 了 一 条 新 的 途 径 。 结 论 ： 开 展 面 向 产 科 的 专 科 门 诊 电 子 病 历 对 于 医 院 有 很 大 的 益 处 。关 键 词 电 子 病 历 结 构 化 产 科 门 诊Doi:10.3969/j.issn.1673-7571.2017.03.024中图分类号 TP399;R714 文献标识码 ADesign and Realization of Special Outpatient Electronic Medical Records for Obstetrical Department / MENG Jun, XU Lan, XUJian, et al/China Digital Medicine.-2017 12(3): 65 to 67Abstract Objective: To analyze the importance of the structuring electronic medical records, as well as its advantages over traditionalpaper-based medical records, and to provide a reference for developing electronic medical records. Methods: To investigate thedeference between obstetric outpatient medical records and common medical records. Results: This system improves the workefficiency of the doctors and nurses in the obstetric clinic, reduces the repeated work, opens a new way for the clinical data of storageand utilization. Conclusion: It is great benefit to hospital to develop obstetric outpatient medical records.Keywords electronic medical record, structuring, obstetrics clinicFund project Shanghai Science and Technology Commission Subject-Breakthrough and Integrated Demonstration of Internet ofThing Key Technology Facing to Wisdom Healthcare (No.Corresponding author Information Management Department, Xinhua Hospital of Shanghai Jiao Tong University School ofMedicine, Shanghai 200092, P.R.C.1 引 言信 息 技 术 的 飞 速 发 展 推 动 了 医 院 的 信 息 化 建 设 ， 使 得 医 学 领 域 也 发 生 了 重 大 改 变 ， 就 病 历 管 理 方 面 ， 电 子 化 的 病 历 开1 2者 因 门 诊 量 大 、 操 作 复 杂 ， 不 被 接 受 。 如 何 设 计 出 符 合 门 诊 实 际 意 义 的 门 诊 电 子 病 历 变 得 尤 为 重 要 。2 需 求 分 析2.1 门 诊 电 子 病 历 普 遍 需 求 病 历 是 对 患 者 疾 病 发 生 、 发 展 、 诊 断 、 治 疗 等 情 况 客 观 的 记 录 ， 在 临 床 医 疗 、 教 学 科 研 、 医 院3查 、 辅 助 检 查 、 门 诊 初 步 诊 断 、 处 理 、 治 疗 、 医 生 签 名 等 。 门 诊 电 子 病 历 是 按 病 历 书 写 规 范 设 计 ， 方 便 医 生 通 过 检 索 结 构化 的 片 语 ， 随 时 调 用 病 人 的 历 史 病 历 及 检 查 结 果 。2.2 产 科 门 诊 病 历 的 现 状 产 前 检 查 是 医 院 产 科 门 诊 工 作 的 重 要 组 成 部 分 ， 产 前 检 查 贯 穿 整 个 预 产 周 期 及 产 程 、 产 后 。 真 实4我 院 产 科 平 均 日 门 诊 量 约 500 人 次 ， 过 去 的 产 科 门 诊 专 科 病 历 一 直 是 纸 质 的 表 格 形 式 的 手 写 病 历 。 由 于 人 口 政 策 放基 金 项 目 ： 上 海 市 科 委 课 题 -面 向 智 慧 医 疗 的 物 联 网 关 键 技 术 攻 关 和 集 成 示 范 （ 编 号 ： 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 新 华 医 院 信 息 管 理 部 ，200092， 上 海 市 杨 浦 区 控 江 路 1665 号 中 国 数 字 医 学 2017 年 第 12 卷 第 3 期 652017.03-Y.indd 65 17-3-20 上 午 10:23的 录 入 内 容 和 处 理 方 法 。 产 科 门 诊 电求 ， 使 病 历 书 写 融 入 门 诊 流 程 。 为 了系统研发与设计System Development and Design宽 ， 就 诊 人 数 不 断 增 加 ， 通 过 传 统 的纸 质 手 工 录 入 方 式 已 无 法 负 荷 日 益 增多 的 诊 疗 工 作 的 开 展 。 因 此 ， 为 提 高产 科 专 科 病 历 的 信 息 化 水 平 ， 结 构 化 图 1 孕 期 时 间 轴产 科 专 科 门 诊 电 子 病 历 管 理 信 息 系 统应 运 而 生 。2.3 制 定 产 科 专 科 电 子 病 历 模 板 如 何制 定 出 符 合 产 科 门 诊 实 际 需 求 ， 又 符合 医 疗 规 范 的 结 构 化 的 产 科 门 诊 电 子病 历 模 板 ， 是 系 统 需 求 中 非 常 重 要 的一 部 分 。 根 据 经 验 丰 富 、 资 质 高 的 产科 门 诊 临 床 专 家 的 意 见 建 议 、 依 据 国家 卫 生 部 对 于 预 产 保 健 工 作 的 有 关 规范 ， 结 合 医 院 产 科 门 诊 业 务 工 作 ， 对既 往 史 、 孕 产 史 、 体 格 检 查 等 各 模 块中 每 个 项 目 进 行 结 构 化 处 理 。 使 用 结构 化 产 科 电 子 病 历 模 板 对 于 防 止 漏 诊和 误 诊 ， 以 及 低 年 资 医 生 进 行 产 前 检查 和 妊 娠 判 断 有 着 非 常 重 要 的 作 用 。3 系 统 设 计3.1 病 历 数 据 结 构 化 由 于 各 种 疾 病 的体 征 、 检 查 内 容 、 用 药 、 治 疗 过 程 不同 ， 各 专 科 都 有 自 己 专 业 的 一 套 针 对某 病 种 发 展 变 化 规 律 特 性 的 诊 察 、 治疗 内 容 ， 把 这 些 内 容 用 模 板 和 组 套 技术 编 写 成 计 算 机 程 序 就 是 某 专 科 门 诊5子 病 历 与 普 通 的 门 诊 科 室 相 比 有 其 特殊 性 ， 它 的 主 要 特 点 是 孕 妇 需 定 期 产检 ， 与 一 般 的 诊 疗 行 为 不 一 样 。 所 以产 科 的 门 诊 电 子 病 历 不 但 包 括 普 通 病历 所 需 的 内 容 ， 还 包 括 孕 期 时 间 轴 、孕 期 检 查 数 据 等 。 孕 期 时 间 轴 即 将 40周 孕 期 分 成 8 个 小 周 期 ， 每 个 周 期 注 意事 项 和 医 生 所 需 要 备 注 的 信 息 ， 都 可以 通 过 这 个 孕 期 时 间 轴 来 完 成 。 孕 期检 查 数 据 即 每 次 医 生 对 孕 妇 的 一 些 检查 数 据 的 记 录 ， 包 括 腹 围 、 宫 高 、 胎心 音 等 。 这 些 数 据 通 过 图 表 的 方 式 呈现 ， 让 医 生 一 目 了 然 ， 如 图 1 所 示 。3.2 孕 保 系 统 上 传 自 动 化 以 往 医 生 对孕 妇 的 检 查 记 录 都 是 手 工 记 录 在 纸 质的 大 卡 上 ， 每 次 孕 妇 来 产 检 都 需 要 相应 的 护 士 帮 助 找 大 卡 ， 对 于 大 卡 的 保存 、 交 接 都 带 来 很 大 的 麻 烦 。 通 过 将院 内 的 产 科 门 诊 电 子 病 历 系 统 和 孕 产妇 保 健 系 统 做 相 应 的 接 口 ， 孕 妇 首 次前 来 建 卡 时 ， 产 科 登 记 的 护 士 只 需 要刷 一 下 孕 妇 的 身 份 证 、 就 诊 卡 ， 就 能通 过 区 域 的 孕 产 妇 保 健 系 统 读 取 相 关信 息 ， 然 后 填 入 孕 产 史 等 信 息 即 可 ，孕 保 系 统 上 传 数 据 也 能 通 过 接 口 实 现自 动 上 传 ， 减 少 二 次 录 入 。3.3 基 础 信 息 集 成 采 集 以 往 产 科 门 诊病 历 基 本 是 手 工 填 写 的 纸 质 大 卡 及 粘贴 其 中 的 各 种 检 验 、 检 查 报 告 。 结 构化 产 科 门 诊 电 子 病 历 的 数 据 来 源 分 为两 部 分 ： 一 部 分 是 孕 妇 的 各 类 检 验 、检 查 报 告 ， 这 些 都 是 从 医 院 的 HIS、LIS、 RIS 中 提 取 ， 如 病 人 的 尿 常 规 、 B超 、 胎 心 监 测 等 ； 另 一 部 分 是 在 每 次 产检 的 时 候 ， 由 医 生 通 过 本 系 统 直 接 录 入产 科 门 诊 电 子 病 历 ， 如 骨 盆 测 量 、 胎 心音 的 监 测 、 妊 娠 风 险 预 警 评 估 分 类 等 。经 过 系 统 的 整 合 ， 采 集 的 数 据 被 结 构 化地 存 放 在 数 据 库 中 ， 并 最 终 形 成 了 结 构化 产 科 门 诊 电 子 病 历 的 数 据 采 集 方 式 。4 系 统 特 色4.1 高 危 数 据 监 控 ， 减 少 医 疗 风 险 借助 结 构 化 的 产 科 门 诊 电 子 病 历 系 统 ，可 以 对 产 科 中 高 危 孕 产 妇 进 行 更 好 监管 。 通 过 统 计 界 面 ， 可 以 对 孕 产 妇 按照 风 险 高 低 进 行 统 计 筛 选 。 一 旦 有 些孕 妇 出 现 异 常 指 标 ， 如 血 糖 过 高 ， 唐氏 筛 查 检 查 异 常 等 ， 系 统 可 以 提 供 短信 通 知 ， 方 便 医 护 人 员 对 这 类 孕 妇 进行 及 时 告 知 以 及 做 好 相 应 的 应 急 预案 。 该 系 统 的 使 用 对 医 疗 风 险 的 规 避和 避 免 医 疗 纠 纷 的 产 生 起 到 很 大 作用 ， 促 使 产 科 门 诊 的 规 范 化 诊 疗 走 入良 性 循 环 。4.2 数 据 查 询 方 便 ， 提 供 科 研 数 据 产科 门 诊 电 子 病 历 的 实 现 对 产 科 的 诊 疗工 作 带 来 了 很 多 的 便 利 ， 并 且 为 日 后的 学 术 研 究 奠 定 了 重 要 的 基 础 。 系 统提 供 很 多 统 计 报 表 （ 见 图 2） ， 如 高 危分 类 统 计 、 产 科 待 产 查 询 、 建 卡 人 数统 计 等 ， 医 生 和 护 士 通 过 这 些 统 计 报表 ， 对 于 产 前 、 产 时 、 产 后 及 新 生 儿监 护 各 个 环 节 有 了 更 全 面 的 掌 控 。4.3 统 一 数 据 接 口 ， 促 进 信 息 互 连 产科 门 诊 电 子 病 历 系 统 使 用 HL7 医 疗 接 口规 范 ， 该 规 范 使 得 医 疗 数 据 结 构 更 加 规范 化 。 在 已 结 构 化 的 产 科 门 诊 电 子 病 历中 ， 直 接 集 成 了 检 验 、 检 查 结 果 ， 无 需对 原 有 的 数 据 库 进 行 重 新 构 建 。 它 大 大降 低 了 医 院 信 息 系 统 互 连 的 成 本 ， 提 高了 医 院 信 息 系 统 之 间 信 息 共 享 的 程 度 。5 实 施 推 广 中 的 经 验 总 结5.1 用 户 培 训 ， 现 场 指 导 门 诊 电 子 病历 系 统 的 推 广 工 作 应 制 定 合 理 可 行 的推 广 方 案 ， 贴 合 临 床 和 管 理 的 切 实 需6让 医 生 能 够 很 好 的 使 用 ， 应 用 培 训 工作 是 非 常 重 要 的 。 为 此 ， 我 们 采 用 集中 培 训 、 现 场 培 训 、 轮 回 培 训 三 种 方式 相 结 合 ， 并 通 过 实 际 的 使 用 ， 医 生逐 渐 熟 练 使 用 该 系 统 。5.2 循 序 渐 进 ， 平 稳 过 渡 为 有 效 地 推66China Digital Medicine,Eec.2017,Vol.12,No.32017.03-Y.indd 66 17-3-20 上 午 10:23参考文献参考文献图 2 产 科 待 产 查 询 统 计系统研发与设计System Development and Design家 打 字 比 较 慢 ， 所 以 为 其 配 备 写 字 板 ，为 更 好 的 使 用 电 子 病 历 提 供 了 便 利 。参考文献1 艾 进 伟 ,娄 元 俊 ,宋 晓 光 ,等 .门 诊 电 子 病 历研 发 及 其 对 临 床 教 学 的 影 响 J.中 国 医 药 导报 ,2009,6(20):108.2 张 强 ,赵 磊 ,李 刚 ,等 .门 诊 电 子 病 历 系 统在 医 院 中 的 应 用 C.中 华 医 院 信 息 网 络 大会 ,2014.3 易 应 萍 .门 诊 电 子 病 历 的 应 用 J.中 国 医 疗器 械 信 息 ,2008,14(10):58-61.4 朱 洁 .结 构 化 产 科 门 诊 电 子 病 历 的 设 计 与应用 J.医药前沿 , 2015(24):386-387.5 蔡 智 .建 立 以 专 科 为 基 础 的 门 诊 电 子 病 历进 产 科 门 诊 电 子 病 历 系 统 ， 我 们 采 取循 序 渐 进 的 方 法 ， 首 先 在 科 室 内 选 几个 年 轻 的 医 生 开 始 试 用 ， 并 且 配 合 现场 指 导 ， 直 至 逐 个 击 破 ， 最 后 在 整 个科 室 使 用 ， 由 信 息 科 技 术 人 员 全 程 跟踪 ， 发 现 问 题 及 时 解 决 ， 让 电 子 病 历与 手 工 病 历 并 存 ， 逐 渐 以 电 子 病 历 代（ 上 接 第 61 页 ） 际 情 况 和 用 户 需 求 进行 定 制 化 开 发 ， 科 学 合 理 组 合 各 功 能模 块 ， 打 造 单 台 设 备 多 功 能 于 一 体 的综 合 服 务 自 助 终 端 ， 充 分 满 足 各 类 患者 群 体 的 就 诊 需 求 ， 大 大 优 化 就 诊 流程 ， 改 善 就 医 体 验 ， 让 患 者 智 享 更 优质 的 医 疗 自 助 服 务 。5 专 业 、 完 备 的 后 期 维护 ， 全 面 提 升 医 院 服 务 质 量新 设 备 的 研 发 生 产 固 然 很 重 要 ，但 后 期 维 护 也 是 不 容 忽 视 的 一 个 方面 。 协 和 医 院 在 做 市 场 调 研 时 就 发现 ， 很 多 医 院 闲 置 的 自 助 设 备 就 是 因为 缺 乏 专 业 人 员 进 行 维 护 导 致 故 障 无法 正 常 使 用 。 另 一 方 面 ， 医 院 就 诊 的老 年 人 、 行 动 不 便 的 患 者 群 体 占 了 很替 手 工 病 历 ， 这 样 既 不 影 响 工 作 又 保证 系 统 平 稳 过 渡 。5.3 细 节 入 手 ， 为 用 户 着 想 产 科 门 诊电 子 病 历 的 内 容 较 住 院 电 子 病 历 相 对简 单 ， 但 实 施 难 度 大 ， 主 要 因 为 门 诊病 人 多 ， 电 子 病 历 量 大 ， 要 求 书 写 速度 快 ， 由 于 一 部 分 年 纪 比 较 大 的 老 专大 部 分 ， 他 们 在 排 队 挂 号 、 缴 费 、 领取 报 告 等 过 程 中 有 很 大 的 困 难 。 经 过全 面 的 磋 商 和 探 讨 ， 决 定 由 自 助 厂 家 提供 专 业 工 程 师 驻 院 式 服 务 ， 全 面 维 护 、保 养 设 备 ， 并 为 老 年 人 、 行 动 不 便 的 患者 提 供 帮 助 操 作 ， 从 而 进 一 步 拓 展 医 院服 务 价 值 ， 全 面 提 升 医 院 服 务 质 量 。6 总 结信 息 化 体 现 整 体 性 和 系 统 性 ，人 文 化 体 现 对 医 务 人 员 和 患 者 的 贴 心关 怀