肠内肠外营养研究生讲课PPT演示课件

肠内肠外营养,.,1,国内临床流行病学调查显示我国有30%-70%的住院病人在入院时或住院期间存在营养不良。国外住院病人的营养不良发生率也有较多报道。众多的临床经验告诉我们：大部分病人都处于营养不良的风险之中。营养不良发生以后，可以导致更多的并发症，从而使死亡率增高，康复期延长，住院期延长，临床花费增加。及时给予合理的营养支持，可以改善患者的营养状况，减少并发症，降低死亡率，缩短康复期和住院期。可见临床营养支持十分重要和必要,.,2,肠外营养与营养制剂的选择,肠内营养与营养制剂的选择,.,3,目的：是维持体重，而不是增加体重；供应量过高可能因过度喂养增加脏器负荷 要求：需同时考虑总能量摄入，以及供能的生热营养素比例 观点的更新：例如选择性手术患者不存在能量代谢的显著增高，败血症患者能量代谢仅轻度增加，只有重大创伤或非常严重败血症患者的能量消耗，在一段时间内会增加20%40%。早期“静脉高营养”的概念，带来一系列严重代谢性、感染性并发症。,1、能量：,.,4,能 量,允许性低摄入(permissive under feeding)概念：纳入5个高质量RCT的系统评价，结果提示围手术期相对低能量（1520kcal/kg.d），有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。 产能营养素比例：肠外营养须强调双能量来源的重要性，即能量必须由糖和脂肪一起提供，脂肪供能应占非蛋白能量30%50% 。对于蛋白质，肠外营养中0.81g/kg.d即可，但个体差异大，有些患者可能须达到2g/kg.d,.,5,2、水、电解质,需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。大多数肠内营养制剂中矿物质、电解质及微量营养素浓度的设计依据是每天摄入约2000ml可满足每天营养素需要量。如只能达到需要量的50%或更少，电解质或微量元素的摄入量就相应减少，因而可能不足，此时尤其需要注意补充,.,6,3、维生素与微量元素,如果文献证据未达到制订RNI值强度时，则采用AI值；注意纠正亚临床缺乏状态：无临床症状，但机体已经历系列生化或生理改变 ，有必要额外补充微量营养素，尤其是抗氧化营养素； 但总体上讲，目前支持有关具体剂量的证据不足。,.,7,一、氨基酸,人体每天必需补充一定量氨基酸，包括必需氨基酸。在严重分解代谢、明显的蛋白质丢失或重度营养不良时需要增加补充量。 此外，在有些特殊情况下，有些氨基酸成为条件必需氨基酸，如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、半胱氨酸。,.,8,1、目前缺乏有效证据确定最佳氨基酸组成配方2、在肠外营养中，如没有特殊代谢限制，应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液，以补充必需氨基酸,.,9,谷氨酰胺的作用： 谷氨酰胺是人体内最丰富的氨基酸 ，是条件必需氨基酸，在分解性代谢疾病过程中是必需氨基酸。 大量人体和动物研究均证实谷氨酰胺对于免疫、胃肠功能的重要性。 谷氨酰胺双肽用于肠外营养是安全的，能够有效降低外科患者感染风险，缩短住院时间，而且有剂量关系。只有达到或超过0.5g/kg.d（谷氨酰胺0.35g/kg. d）对临床结局的影响方显现出统计学意义。因此，较大剂量的谷氨酰胺双肽（按谷氨酰胺计，最大剂量可达0.57 g/kg.d）可能有更好效果。,.,10,脂肪乳剂是肠外营养时机体的能量来源之一。20世纪60年代开始用在临床，50年多来，从最初的长链脂肪乳剂到最近出现的鱼油脂肪乳剂已经有多种类型的制剂在国内使用。除供能外，脂肪乳剂尚可提供必需脂肪酸。,二、脂肪乳剂,.,11,20世纪90年代以前，对于肠外营养中是否必须包含脂肪乳剂，尚存在一定争议；目前已经肯定了脂肪乳剂在PN中的重要性，与糖类共同为PN中两大能量来源； 中链脂肪乳剂的应用：为了降低长链脂肪乳剂介导的过度炎性反应，以及葡萄糖的过多摄入，可用中长链各占50%的脂肪乳剂。,.,12,鱼油在脂肪乳剂中的应用：传统的脂肪乳剂产品不含鱼油，对于肠外营养患者，可能导致-3脂肪酸缺乏；到20世纪90年代后期，可供静脉输液的鱼油脂肪乳剂上市后，临床研究发现鱼油脂肪乳剂可以改善预后，有降低感染发生率的趋势； 结构脂肪乳剂的诞生：将长链（如豆油）和中链甘油三酯（如椰子油）水解后，再重新经系列化学加工与甘油分子经化学结合后得到的就是结构脂肪乳剂。 目前仅有动物实验结果发现结构脂肪乳剂比物理混合的中长链脂肪乳剂在促进氮平衡、改善肝脏蛋白质合成等方面有更好的效果,.,13,肠外营养与营养制剂的选择,.,14,TPN的应用准则美国肠内肠外营养协会理事会（ASPEN）1986,TPN作为常规治疗的一部分：病人不能从胃肠道吸收营养大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人、病人因溃疡性口腔炎、严重恶心、呕吐、食欲不振、腹泻而不能进食中度重度急性胰腺炎 胃肠功能障碍引起的营养不良重度分解代谢的病人,不论病人原来是否有营养不良，胃肠功能在5-7天内不能恢复,.,15,肠外营养适应症,大手术710天内不能从肠道获得足够的营养，如全结肠切除术、食道胃切除术、全盆腔清扫术、主动脉瘤切除术等中度应激：710天内不能进食，如中度创伤、3050%的烧伤、中重度急性胰腺炎、急性化脓性胆管炎等肠瘘肠道炎性疾病妊娠剧吐，持续5-7天以上的呕吐者需进行大手术、大剂量化疗或其他原因的中度营养不良病人，在治疗前7l0天给予TPN炎性粘连性小肠梗阻，改善营养24周后再手术，等待粘连松解,.,16,肠外营养的应用价值不大,轻度应激（创伤）而营养不良，且胃肠功能在10天以内能恢复的病人。20%的烧伤、轻度急性胰腺炎、轻度软组织损伤手术后（应激后）短期内胃肠功能即能恢复者已证实疾病不能治疗的病人，如癌肿已有广泛转移又无治疗方法,.,17,肠外营养禁忌症,胃肠道功能正常，能获得足量的营养估计TPN应用不超过5d需及早手术的病人，不因应用TPN而耽误时间病人的预后提示不宜应用TPN，如病人已进入临终期；不可逆的昏迷等,.,18,肠外营养,能量的来源在肠外营养中最佳的非蛋白质能量来源应是糖和脂肪所组成的双能源,.,19,双能源的优点,Intralipid是等渗的，单位体积含热卡量高Intralipid和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效，它具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡所消耗的能量相对较少能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖、渗透压增高、肝脏的脂肪浸润等并发症，另外C02产出减少，减轻肺组织负荷水、钠潴留显著减少防止必需脂肪酸的缺乏,.,20,肠外营养液的组成,脂肪乳注射液 氨基酸注射液 水溶性维生素 脂溶性维生素 元素,.,21,肠外营养,脂肪乳注射液(10%、20%、30%)精制豆油、中链甘油三酯(MCT)、甘油、卵磷脂、其它成分：氢氧化钠、注射用水,.,22,为机体提供能量和必需脂肪酸，用于胃肠外营养补充能量及必需脂肪酸预防和治疗人体必需脂肪酸缺乏症为经口服途径不能维持和恢复正常必需脂肪酸水平的病人提供必需脂肪酸,脂肪乳注射液适应症,.,23,成人静脉滴注按脂肪量计，每天最大推荐剂量为3g(甘油三酯)/kg提供的能量可占总能量的7010、20脂肪乳注射液500ml的输注时间不少于5小时；30脂肪乳注射液250ml的输注时间不少于4小时。 下列药品可加入本品内： 1维他利匹特(成人)维他利匹特(儿童)； 2水乐维他,脂肪乳注射液用法,.,24,脂肪乳注射液不良反应,可引起体温升高，偶见发冷畏寒以及恶心、呕吐即刻和早期副作用高过敏反应(皮疹、荨麻疹)，呼吸(如呼吸急促)、循环影响(如高血压低血压)溶血、网状红细胞增多、腹痛、头痛、疲倦、阴茎异常勃起等迟发副作用长期静脉营养时即使不用本品也会有短暂的肝功能指标的异常偶可发生静脉炎，血管痛及出血倾向。 病人脂肪廓清能力减退时，尽管输注速度正常仍可能导致脂肪超载综合征,.,25,禁忌征慎用于脂肪代谢功能减退的患者，如肝、肾功能不全，糖尿病酮中毒、胰腺炎、甲状腺机能低下(伴有高脂血症)以及败血症患者慎用严重凝血障碍、休克和虚脱、妊娠，急性血栓栓塞伴有酸中毒和缺氧的严重脓毒败血症状态，脂类栓塞急性心肌梗塞和中风，酮症酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷,脂肪乳注射液使用,.,26,氨基酸注射液,可提供完全、平衡的18种必需和非必需氨基酸，其中含有酪氨酸和胱氨酸，用以满足机体合成蛋白质的需要,.,27,适应症： 对于不能口服或经肠道补给营养以及营养不能满足需要的患者，可静脉输注氨基酸注射液以满足机体合成蛋白质的需要,氨基酸注射液,.,28,氨基酸注射液,不良反应 极个别病人可能会出现恶心、面部潮红、多汗。同所有高渗溶液一样，从周围静脉输注有可能会导致血栓性静脉炎。本品输注过快或给肝肾功能不全患者使用时，有可能导致高氨血症和血浆尿素氮的升高。,.,29,氨基酸注射液,禁忌征 肝昏迷和无条件透析的尿毒症患者以及对本品过敏者禁用,.,30,氨基酸注射液,用法与用量 成人：根据病人的需要，每24小时可输注5001000ml,.,31,氨基酸溶液的临床合理选择与应用,初期的PN氮源为水解蛋白，称为第1代氨基酸产品。自70年代起逐渐被结晶氨基酸溶液所取代，水解蛋白相对于结晶氨基酸有许多缺点水解蛋白溶液含有大量氨离子，增加了敏感个体发生高氨血症的潜在危险和肝脏损害。酶水解而产生的水解蛋白是氨基酸和肽的混合溶液，其中肽在肠外途径给予时易引起过敏反应(发热等)。水解过程中要释出不溶解于水的胱氨酸和酪氨酸而形成沉淀，这两种氨基酸对早产儿是必需的。,.,32,第2代氨基酸又称为不平衡氨基酸溶液： 所谓不平衡是指溶液中必需氨基酸和非必需氨基酸比例不平衡，早期过分强调了必需氨基酸的重要性。如11氨基酸-912(上海)，氨复命11s(天津) 等。其缺点酸碱紊乱，主要是酸中毒，引起酸中毒的原因是氨基酸溶液中的碱性氨基酸(精氨酸，赖氨酸)采用盐酸盐形式，氯离子特别高，因此这类氨基酸易致高氯性酸中毒。,氨基酸溶液的临床合理选择与应用,.,33,第3代氨基酸，即平衡氨基酸溶液，主要适用于普通成人的营养支持，配方的特点是必需氨基酸与非必需氨基酸比例约为1：1；溶液中去掉了氯离子，碱性氨基酸由盐酸盐改为醋酸盐形式，避免高氯性酸中毒的发生主要品种有15-氨基酸823(上海)，氨复命14s(天津)，凡命Vamin(无锡华瑞)，乐凡命Novamin(无锡华瑞)，18-氨基酸500(上海，广州等),氨基酸溶液的临床合理选择与应用,.,34,平衡氨基酸溶液应用于早产儿、新生儿和婴幼儿PN有以下不足：甘氨酸含量过高：由于胆汁酸主要与甘氨酸和牛磺酸结合形成甘氨胆汁酸和牛磺胆汁酸，两者有竞争与胆汁酸结合作用，正常情况下它们有一定比例。甘氨胆汁酸对肝脏有毒性作用，而牛磺酸有护肝作用，如血中甘氨酸过多对肝脏不利。胱氨酸、酪氨酸含量低：由于它们难溶解，配方中不能达到合适量，而它们又是早产儿，新生儿的必需氨基酸。因此它们应用于早产儿、新生儿PN不够合理。,氨基酸溶液的临床合理选择与应用,.,35,第4代氨基酸又称专科或专病用氨基酸，主要包括：肝病用氨基酸溶液(15-氨基酸800，安肝平等)；肾病用氨基酸溶液(肾必安等)；创伤用氨基酸溶液(15-氨基酸HBC)；小儿专用氨基酸溶液，主要产品有小儿氨基酸注射液(上海)，爱咪特(天津)，Trophamine(美国)，Neopham(美国)，Vaminlac(瑞典)等。,氨基酸溶液的临床合理选择与应用,.,36,谷氨酰胺(Gln)在PN中的重要作用是人体内含量最多的非必需氨基酸，为体内合成嘌呤，嘧啶及核苷酸提供氮的前体是一种高效能量物质。是许多重要代谢反应中的底物和调节物质，是肠道粘膜细胞及各种快速生长细胞(如淋巴细胞，成纤维细胞，巨噬细胞)的必需物质，有人称之为组织特需营养物在饥饿、创伤、感染、手术等分解代谢过程中均伴有血和细胞内Gln水平的下降，且需要经较长时间方恢复正常，其降低程度与应激程度相一致,氨基酸溶液的临床合理选择与应用,.,37,肠外营养液中加入Gln可以改善氮平衡，促进肠道粘膜及胰腺的生长，对防止肠粘膜萎缩，维持肠粘膜的完整性及防止肠道细菌易位，防止肝脏脂肪变，增加骨骼肌蛋白合成均起重要作用。PN液中不含GlnGln的不稳定，遇热易分解产生氨和焦谷氨酸等产物Gln的肽形式远比游离形式稳定有两种Gln肽，即丙氨酰-L-Gln和甘氨酰-L-Gln较为理想，成人术后应用含Gln的双肽，已证明能提高血浆谷氨酰胺水平，弱化肠粘膜通透性在肠外营养后的升高，并减少感染性并发症,氨基酸溶液的临床合理选择与应用,.,38,水溶性维生素,组成 每瓶含有维生素B13.2mg，B23.6mg，B64mg，B125g，烟酰胺40mg，维生素C100mg，泛酸15mg，叶酸0.4mg，生物素60 g，甘氨酸300mg，依地酸钠0.5mg，对羟基苯甲酸甲酯0.5mg,.,39,脂溶性维生素,组成 10ml中分别含维生素A 99 g和69 g；维生素D 20.5 g和1 g；维生素E 0.91mg和0.64mg；维生素K1 15 g和20 g。此外均含精制大豆油100mg，精制卵磷脂12mg，甘油22.5mg及适量氢氧化钠。,.,40,用法： 将其加到英特利匹特（脂肪乳剂）内，轻摇混合后输注,脂溶性维生素,.,41,微量元素,安达美 适应症：满足成人每日对微量元素的生理需求。禁忌症：不耐受果糖患者、胆道损伤或肾功能损害患者慎用。,.,42,肠内营养与营养制剂的选择,肠内营养肠内营养并发症肠内营养制剂的选择,.,43,肠内营养,适应证EN的可行性主要取决于小肠是否能吸收所提供各种营养素的功能。所以，当患者原发疾病或因治疗与诊断的需要而不能或不愿经口摄食或摄食量不足以满足需要时，如胃肠功能允许而又可耐受时，首先应考虑采用EN,.,44,肠内营养,禁忌证年龄小于3个月的婴儿；小肠广泛切除后；胃部分切除后；空肠瘦的患者；处于严重的应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻急性期；症状明显的糖尿病患者等。,.,45,肠内营养配方要素或半要素配方(如短链肽)多聚物配方(完整的蛋白成分)免疫促进配方(谷氨酰胺等可以作为肠道免疫的促进剂),肠内营养,.,46,起始阶段:选用5%葡萄糖盐水,目的是使“废用”较久的肠道适应喂饲适应阶段:选用低脂和以氨基酸或混以短肽链水解蛋白为氮源的制剂,如爱伦多、百普素,此期喂养量逐渐增加稳定阶段:停用肠外营养,全部营养物质由经肠道营养管供应,可逐渐改用整蛋白营养制剂或匀浆膳,肠内营养,.,47,肠内营养,并发症胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹泻。代谢并发症：输入水分过多，脱水，非酮性高渗性高血糖，水、电解质和微量元素的异常，肝功能异常。感染并发症：吸入性肺炎，营养液、输液器械管道污染。精神心理并发症：焦虑，消极态度。机械并发症：营养管、输液管、泵方面的意外。,.,48,肠内营养并发症,相比肠外营养，肠内营养(EN)具有安全、方便、并发症少、处理容易的优点肠内营养的并发症一般分为5个方面：胃肠道、代谢、 感染、机械以及精神,.,49,胃肠道并发症：最常见恶心、呕吐：10%20%腹泻：一般10%20% 腹胀、便秘,肠内营养并发症,.,50,恶心、呕吐：10%-20%A：与病人情况相关： 胃排空功能障碍胃潴留 胃肠道缺血、肠麻痹 胃十二指肠周围炎症 乳糖不耐受B：与肠内营养配方及选择相关： 气味难闻 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 渗透压高胃潴留 温度过低C：与肠内营养输注相关： 输注速度过快 推注 滴注失去控制,肠内营养并发症胃肠道并发症,.,51,腹 泻一般指应用EN后发生两次或两次以上稀便或一次较多的稀便（200ml） Bliss DZ等(1992)引用8种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管饲病人3个月,“腹泻”发生率：20.7%-72.4%;时间(日)发生率为：1.7%-26.6%肠道对水份吸收障碍或分泌过多： 小肠吸收水12L/d左右，结肠4-6L/d肠腔渗透压,肠内营养并发症胃肠道并发症,.,52,腹泻原因A：与EN配方高渗透压相关： 高渗液致肠道分泌增加 高渗液致肠道血流不足B：与乳糖酶缺乏有关： 乳糖性高渗 乳糖被细菌分解有机酸C：与脂肪相关： 脂肪酶不足：如胰腺疾病 脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除,肠内营养并发症胃肠道并发症,.,53,腹泻原因D：营养液温度过低： 低于810更易发生，特别是老年人、中国人 热水袋 热水瓶 加热器E：营养不良低白蛋白血症：血浆白蛋白胃造口空肠造口，鼻胃管鼻空肠管均速推注吸入性肺炎的严重程度取决于pH、颗粒大小、渗透压高低、量的多少,管饲综合征感染并发症,.,61,病理改变：肺不张水肿、出血炎症细胞浸润气管粘膜脱落肉芽肿形成,管饲综合征感染并发症,.,62,预防：头抬高，床倾斜30半卧位重力滴注/蠕动泵控制持续均匀输注Jacobs S等(1990)、Lee B等(1990)认为持续24 h输注肺炎发生率和死亡率高于有一段时间停止EN的病人；Lee B等报告EN 16h，停8h，肺炎发生率从54%12%，应稀释开始，逐步适应检查有无胃潴留表现上腹围测定：比基础8-10 cm,管饲综合征感染并发症,.,63,诊断依据：EN时，突发肺水肿的症状，检查有胃潴留EN时，突然发热，肺部X线片上有无法解释的浸润影染料证实测定肺内分泌物中含糖量,管饲综合征感染并发症,.,64,治疗：停止EN吸除胃内容物鼓励咳嗽如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗支持疗法，特别是机械通气激素抗生素等,管饲综合征感染并发症,.,65,胃肠营养液及输注系统污染问题,EN已是脓毒血症(septicemia)和胃肠炎(gastroenteritis)的一个重要原因EN相关的细菌污染已越来越受到重视医务人员的认识已相当重要，应与PN一样具备无菌观念市售制剂在开瓶时是无菌的，但在输注过程中，污染可达到相当严重的程度，23.8%饮食输注系统在24 h时可达105 cfu/ml,.,66,肠内营养机械方面并发症,鼻胃/十二指肠/空肠管：与管径、材料、柔顺度、放置时间等因素相关异位入气管、胸腔鼻、咽、喉、食管等不适、炎症、糜烂、坏死、溃疡、感染气管食管瘘食管静脉曲张破裂出血管道打结、不能拔出肠梗阻、穿孔,.,67,肠内营养并发症,颈部食管/胃/空肠造口：造口处出血、溢渗、瘘形成、梗阻、疝、感染等Huang DT等(1992)还报告过1例鼻咽癌PEG后造口处癌细胞接种,.,68,管腔堵塞、不通畅： 胃内喂养、细管、整蛋白配方容易发生，与蛋白酸化有关，特别是当pH550 mOsm/l）的肠内营养液可导致胃潴留、恶心、呕吐和严重的腹泻，以及由于上述副作用引起的脱水和电解质不足 酸碱度（pH值）：微酸性至中性，pH范围为4-7溶解度：溶液或混悬液可口性与色泽性状,.,74,肠内营养制剂的类型,肠内营养制剂不同于通常意义的食品，前者更被强调易消化吸收或不需消化即能吸收。美国食品药物署（FDA）使用“医疗食品（medical foods，MF）”定义肠内营养剂。所谓MF，系指具有特殊饮食目的或为保持健康的食品，需在医疗监护下使用而区别于其他食品。必须至少满足以下标准：是一种口服或管饲产品；产品必须标明用于健康状态紊乱、疾病等状态；必须标明在医疗监护下应用。,.,75,是根据病情随时修改营养素的糊状浓流体饮食，可经鼻饲、胃或空肠置管滴入，或以灌注的方式给予的经肠营养剂。 特点：正常人饮食（牛奶、鱼、肉、水果、蔬菜等食品）去刺和骨后，用高速捣碎机搅成糊状，所含营养素与正常饮食相似，但在体外粉碎，故易消化吸收；可调配成能量充足和各种营养素齐全的平衡饮食；口感良好，渗透压不高，对胃肠无刺激；可避免长期以牛奶、鸡蛋、蔗糖等为主饮食中动物脂肪和胆固醇偏高，牛奶和蔗糖过多所致的腹胀、腹泻等等反应；含有较多粗纤维，可预防便秘；在医院或家庭中均可长期使用，且无不良反应。,肠内营养制剂的类型匀浆制剂,.,76,商品制剂和自制制剂商品制剂为无菌、即用的均质液体，成分明确，可通过细孔经鼻饲管喂养，使用较为方便缺点是营养素不易调整，价格较高自制制剂 选择多种食物混合配制而成，含有动植物蛋白、动植物脂肪、双糖和单糖、矿物质和维生素优点生热营养素及液体量明确可根据实际情况调整营养素成分价格较低，制备方便灵活缺点维生素和矿物质含量不明确或差异较大固体成分易沉降，浓度较高，不易通过细孔径鼻饲管卫生及配制后的保存。,肠内营养制剂的类型匀浆制剂,.,77,以全蛋白质、脂肪和糖等大分子为主要成分的营养制剂，所含的蛋白质系从酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白等水解、分离而来糖类通常是淀粉及其水解物形式的葡萄糖多聚体脂肪来源于植物油，如谷物油、红花油、葵花油等配方中蛋白质、糖类和脂肪分别占总能量的12%18%、40%60%和30%40%含有多种维生素和矿物质，通常不含乳糖有些还含有膳食纤维，含量自614g/4180kJ不等大分子聚合物制剂可经口摄入或经喂养管注入，适合于有完整胃或胃肠功能基本正常者。,肠内营养制剂的类型大分子聚合物肠内营养配方（polymeric formulas）,.,78,标准的大分子聚合物肠内营养制剂特点不含乳糖、等渗、残渣少、宜通过小孔径的肠内喂养管含有完整的蛋白、多聚糖、长链和（或）中链脂肪酸其营养素组成为：糖占50-55%，蛋白质占10-15%，脂肪占25-30%调配成液体时，标准能量密度为1kcal(4.18kJ)/ml，非蛋白质能量与氮的比例约为150kcal(627kJ)1g渗透压自300450mOsm/L不等，适用于多数病人主要制剂：能全素（Nutrison，纽迪希亚）安素（Ensure，雅培）瑞素（Fresubin，华瑞）立适康（普通型）（LESCON，西安力邦）,肠内营养制剂的类型大分子聚合物肠内营养配方（polymeric formulas）,.,79,高能量、高氮大分子聚合物肠内营养制剂能量密度为1.52kcal(6.278.36kJ)/ml，适用于需限制液体入量的病人高氮配方中的热氮比约为313kJ1g，适用于需补充大量蛋白质的病人主要制剂：瑞高（Fresubin 750 MCT，华瑞）倍力安力加（Enercal Plus，惠氏）含膳食纤维的大分子聚合物肠内营养制剂在标准型中加入从肉、水果、蔬菜和谷物中提取出来的纤维素，尤适用于腹泻或便秘患者。使用时应采用口径较大的输注管主要制剂：能全力（Nutrison Multi Fibre，纽迪希亚）瑞先（Fresubin Energy Fibre，华瑞）,肠内营养制剂的类型大分子聚合物肠内营养配方（polymeric formulas）,.,80,肠内营养制剂的类型预消化肠内营养配方（predigested formulas）,含有1种或1种以上的部分消化的大分子营养素其中氮以氨基酸和短肽型形式存在糖类为部分水解的淀粉（麦芽糖糊精和葡萄糖寡糖）脂肪常为植物来源的MCT和LCT，少数制剂含有短链脂肪酸不含乳糖和膳食纤维氨基酸、糖和脂肪分别约占总能量的12%20%、80%和1%5%标准密度为11.27kcal(4.186.27kJ)/ml这类配方亦含有足够的矿物质、微量元素和维生素该类配方的渗透压一般为400700mOsm/kgH2O适用于胃肠道消化功能不全的病人，如吸收不良综合征、Crohn病、肠瘘、小肠切除术后、胰腺炎、肠粘膜萎缩等。,.,81,以氨基酸为基础的配方特点： （1）蛋白质来源于结晶氨基酸；（2）糖来源于多聚糖或双糖；（3）脂肪来源于植物油；（4）组成分子量最小，渗透压高。主要制剂：维沃（Vivonex TEN，北京诺华）爱伦多（Elental，日本味之素）以肽类为基础的配方特点： （1）氮源为双肽或三肽；（2）脂肪主要来源于植物油；（3）糖主要来源于水解的谷物淀粉或葡萄糖低聚糖。主要制剂：百普素（Pepti-2000，纽迪希亚）百普力（Peptison，纽迪希亚）立适康（短肽型）（LESCON，西安力邦）,肠内营养制剂的类型预消化肠内营养配方（predigested formulas）,.,82,肝功能衰竭用肠内营养配方：特点为支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸）的浓度较高，约占总氨基酸量的35%40%以上；而芳香氨基酸（色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸）的浓度较低。支链氨基酸可经肌肉代谢、增加其浓度但不增加肝脏负担，且可与芳香族氨基酸竞争性进入血脑屏障，有助于防治肝性脑病和提供营养支持 肾功能衰竭用肠内营养配方：该类配方含有足够的能量、必需氨基酸、组氨酸、少量脂肪和电解质，适用于肾衰竭病人。目的是通过提供适合肾衰竭代谢特点的营养物质，使体内氮质性产物通过再利用，将受损肾脏处理代谢产物的负荷降至最低。