饱胃病人的麻醉及返流误吸的处理

饱胃病人的麻醉及返流误吸的处理,导致饱胃：术前没有充分的禁食消化道排空困难：排空延迟或梗阻麻痹性肠梗阻机械性肠梗阻胃的位置发生改变,增加返流：食管下端括约肌张力低下 胃-食管反流 食管狭窄/食管癌 食管内压性失弛症 高龄病人 糖尿病性自主神经病,发生误吸喉部机能不全全身麻醉急症手术 头部创伤、脑梗塞/出血、帕金森氏病、神经肌肉疾病、大脑性麻痹、颅脑神经病等CNS疾病多发性硬化 创伤、灼伤,麻醉下发生呕吐或返流有可能招致严重的后果，胃内容物的误吸，以至造成急性呼吸道梗阻和肺部其他严重的并发症，仍然是目前全麻病人死亡的重要原因之一。,针对构成误吸和肺损害的原因采取措施： 减少胃内容量和提高胃液PH降低胃内压，使其低于食管下端括约肌阻力保护气道，尤当气道保护性反射消失或减弱时！,表1 手术麻醉前建议禁食时间 食物种类 禁食时间（h） 清饮料* 2 母乳 4 牛奶和配方奶 6 淀粉类固体食物 6 脂肪类固体食物 8 * 包括清水、糖水、无渣果汁、清茶、碳酸饮料、黑咖啡（不加奶），但均不能含有酒精；5ml/kg（或总量 300ml）,1. 禁食成人与小儿手术麻醉前禁食指南,急诊手术患者，按饱胃患者麻醉处理有下列情况者有必要延长禁食时间：严重创伤，进食时间至受伤时间不足6小时； 消化道梗阻；肥胖；困难气道；颅脑损伤、颅内高压、昏迷等CNS疾病,遇到饱胃病人怎么办？,进食不久 推迟手术 考虑：食物性质、数量、病情、情绪、用药情况尽可能采用局部麻醉、神经阻滞或椎管内麻醉全身麻醉措施：置入硬质的粗胃管（直径为7mm），通过吸引以排空胃内容物，要检查吸引的效果，切不可置而不顾。,病情允许,机械性堵塞呕吐的通道：带有套囊的食道堵塞管？ 只有堵塞而无引流吸引功能，且食管壁有高度的可扩张性，故对其确切的效果尚有疑问。临床用药：抗恶心呕吐、抗酸、抑制胃液量 用药未必都能达到预期的效果，不同药物各有其适应症，而不作为常规的推荐应用。,2. 麻醉诱导诱导方法,清醒插管：1%-2% 丁卡因或2%-4%利多卡因表面麻醉和经环甲膜气管内注射，气管插管成功后立即将气管导管的套囊充气保留自主呼吸和咽反射难以操作/病人挣扎刺激咽喉部引起呕吐,快速顺序诱导 （RSII）插管：所有有高度误吸危险病人强效静脉诱导药+速效肌松药 无意识+肌肉麻痹将丧失保护性气道反应到插入带套囊的气管导管的时间间隔最小化，快速准确控制气道原则：事先预计插管成功机率，并制定失败后应对方案,极短时间,快速顺序诱导插管技术实施？美国困难气道协会RSII指南,插管前面罩正压通气（PPV）非PPV不需要+易返流温和PPV熟练操作+气道压15cmH2O=不返流 强烈推荐常规使用：肥胖、妊娠、小儿、危重病人插管体位V型体位：躯干抬高30：抵消返流 脚抬高：预防低血压 推荐：产科病人的RSII 一旦返流，必然误吸，心肺功能差者慎用,2. 麻醉诱导存在争议,插管体位头低足高30：呕吐物/返流物直接排出，远离气管 易致返流，及时吸引，减少误吸轻度头低足高位15 （推荐）： 返流可能性增加 返流的胃内容物大部分滞留于咽部，避免误吸,要点,对饱胃病人的识别放置粗大的胃管有效的减压备有有效的抽吸装置估计无困难气道的病人可以选择快速诱导插管，无氧储备低下者可以不用面罩正压通气体位大部分情况可以采用V型体位或轻度头低足高位在意识消失到气管插管成功前压迫环状软骨 呕吐误吸可以发生在任何阶段，应引起高度注意！,1. 重建通气道,头低足高位，并转为右侧卧位 迅速用喉镜检查口腔，明视下清除胃内容物病人牙关紧闭且气道仅呈部分梗阻：面罩给氧，经鼻腔反复进行吸引（纤支镜）；开口器打开口腔不宜应用肌松药,关键：及时发现和采取有效的措施，以免发生气道梗阻窒息，减轻急性肺损伤。,3. 纠正低氧血症,呼气末正压通气（PEEP）5-10cmH2O，或持续正压通气（CPAP）以恢复FRC和使肺内分流接近生理学水平，减轻肺损害,4. 激素存在争议,早期应用、早期停药,2. 支气管冲洗,温生理盐水5-10ml注入气管内，边注边吸和反复冲洗，或用双腔导管分别冲洗两侧支气管,5. 气管镜检查病情许可后进行,清除支气管内残留的异物，减少和预防肺不张和感染,6. 其他支持疗法,进行血流动力学、呼末CO2、SpO2 、动脉血气分析及ECG监测并对症处理；保持水和电解质的平衡，纠正酸中毒；必要时