小儿麻醉

滨州医学院烟台附属医院麻醉科初小丽,小儿麻醉,小儿：出生 12岁,新生儿：1个月以内婴儿：1个月l岁幼儿：23岁儿童：412岁新生儿、幼儿时期各项生理功能都发生迅速变化，与成人差别大，至学龄儿童差别减小熟悉小儿解剖、生理特点，应用相应的麻醉方法和适合小儿的设备，使小儿在麻醉期间能处于生理内环境恒定的状态,解剖生理特点,呼吸系统婴儿舌大，上呼吸道较狭窄，分泌物较多，易引起呼吸道阻塞喉头位置高，C3-4（成人C5-6 ），会厌短粗，可妨碍暴露声门喉头最狭窄部位：婴儿环状软骨；6岁后声门 ；6岁前不用带套囊的气管导管呼吸节律不规则，各种形式的呼吸均可出现。胸廓不稳定，膈肌位置高，呼吸肌力量薄弱，容易呼吸抑制,呼吸系统,小儿肺泡发育不完善，肺泡壁厚，数量较少，气道相对狭窄，导致气道阻力增大婴幼儿肺泡表面积为成人的1/3，基础代谢率高，组织氧耗高，呼吸功能储备有限，围术期易发生低氧血症婴幼儿的肺泡每分通气量较大，功能残气量与成人类似，所以吸入麻醉诱导及苏醒均较成人快2岁以内婴幼儿的膈肌及肋间肌含具有重复运动能力的型肌纤维少，任何导致呼吸做功增加的因素均会引起呼吸肌疲劳，从而导致呼吸暂停、二氧化碳蓄积甚至呼吸衰竭,循环系统(Cardiovascular system),新生儿出生后，肺循环建立，体、肺循环式循环间的分流通道发生功能上闭合，右向左分流停止。但应急情况下，婴儿可迅速由成人型转回胎儿式循环，导致低氧血症心肌结构发育不完善，心室顺应性较低，每搏量较小，婴儿心脏对心率增快的耐受较好心脏对容量负荷敏感，对后负荷增高的耐受性差,循环系统(Cardiovascular system),6个月以下婴儿，如脉搏慢于 100次min，注意有无缺氧、迷走神经反射或深麻醉，应减浅麻醉，纠正缺氧，用阿托品治疗，必要时暂停手术婴幼儿外周血管阻力较低，且心输出量大，所以血压较低也不会影响全身氧供,表1.小儿心血管资料,神经系统(Nervous system),新生儿已有传导痛觉的神经末梢，血脑屏障通透性强，使用阿片类药物时应注意减量由于代谢率高，中枢神经系统相对未成熟，使小儿的吸入麻醉药MAC增加已确认：新生儿能感知疼痛，对伤害性刺激有应激反应，故新生儿应和成人一样，手术时要采取完善的麻醉镇痛措施,肝肾和胃肠系统(Liver, kidneys and gastrointestinal system),新生儿肝功能发育未全，药物的酶诱导作用不足。随年龄的增长代谢药物的能力迅速增加。对药物降解能力较差，清除半衰期延长肾功能发育不全，2岁时达成人水平。吸收钠的能力低。对葡萄糖、氨基酸、钾等的吸收也少。对液体过量或脱水耐受性低胃液pH呈碱性。胃呈水平位，吞咽与呼吸的协调能力45个月才发育完全，故新生儿出现胃食管反流的发生率高,体液平衡和代谢(Balance of body fluid and metabolism),细胞外液占体重比例大：成人20，小儿30，新生儿3540。易脱水。婴儿脱水5天，细胞外液即空虚（成人10天），小儿对禁食及液体限制耐受性差，故术前禁食时间应适当缩短，术中适当输注葡萄糖氧耗量高，麻醉期间应常规吸氧。小儿基础代谢高，常需较大剂量的药物，又易出现用药过量及毒性反应。麻醉时应控制药量,体温调节(Thermoregulation),新生儿体温易下降：调节机制不全，皮下脂肪少，体表面积相对较大，易散热不足3个月的婴儿不能通过寒战反应产热，而通过棕色脂肪代谢产热，这种代谢受交感神经支配，全麻可影响这种代谢，导致术中低体温所以术中需采取保温措施，如加温输液、冲洗液加温、保温毯、手术室升温等,药理特点(Character of pharmacology),新生儿应用水溶性药物分布容积大，需较大剂量以达到需要的血药浓度。新生儿及婴儿脂肪及肌肉相对较少，应用依赖脂肪和肌肉再分布而终止其作用的药物（如硫喷妥钠、芬太尼），作用时间延长。婴幼儿的肝肾功能未成熟及蛋白结合率较低，导致药物代谢延迟小儿对吸入麻醉药的吸收快，麻醉诱导迅速，易过量,术前准备与用药(Preoperative preparation and premedication),麻醉前访视：了解病史，循环、呼吸系统疾病麻醉手术史，过敏史、家族史。与预计体重年龄（岁）X28kg比较，了解病儿发育营养。查体：牙齿，扁桃体，心肺功能及有无发热、贫血、脱水等。化验：有无低血糖、低血钙及钾钠，凝血障碍。Hb 15kg的患儿通常可使用成人型麻醉机。部件改换：小儿螺纹管，小储气囊，呼吸器内用小儿风箱。但婴幼儿（体重15kg，或年龄30kg 15-20ml,饱胃患儿的处理,处理原则与成人相似快速诱导插管，意识消失后可按压环状软骨，以防胃内容物反流，禁忌按压上腹部，肌松药选择以非去极化为宜,思考题,与小儿麻醉相关的解剖特点有哪些？,部位麻醉(Regional anesthesia),脊麻(Spinal anesthesia) ：适于6岁以上,下腹及下肢手术。可根据年龄或脊柱长度（第7颈椎棘突至骶裂孔）给药，按年龄；普鲁卡因8mg/岁，丁卡因0.8mg/岁。按脊柱；普鲁卡因1.5mg/cm,丁卡因0.15mg/cm。小儿循环功能良好，有较大的代偿能力，脊麻后心率和血压变化较少。,硬膜外麻醉,硬膜外阻滞(Epidural anesthesia)：小儿硬膜外间隙脂肪组织、淋巴管及血管丛较丰富，间隙相对较小，利于药液扩散，麻醉平面易升高小儿硬膜外间隙的脊神经、鞘膜较薄，故麻醉作用出现早，麻药浓度应相应降低常用药物：0.81.5利多卡因，0.250.5布比卡因，。0.10.2丁卡因，0.250.5罗哌卡因。也可复合用药，但浓度、剂量均应减少,硬膜外阻滞,适应症：适用于任何年龄的小儿，包括未成熟儿的腹部手术，尤其对合并有其它合并症的患儿，都显示出它的优点。禁忌症：同成人并发症及处理：同成人，但更应注意2点：1、小儿硬膜外穿刺时易出血，尤其是用质地较硬的导管容易损伤血管引起局麻药中毒。2、因小儿从皮肤至硬膜外腔的距离较短，如穿刺者不熟练，容易穿破硬膜，尤其在单次注药时，药量大易造成全脊麻。,骶管麻醉,具有操作简单、安全性大、效果确切、肌松满意、并发症少、且易于管理。小儿骶管容积很小，仅为1-5毫升，注射后容易向胸部扩散，平面的调节取决于局麻药的容量骶部极易污染，必须严格无菌操作适应症： 6岁以内小儿腹部、下肢及会阴部的手术，新生儿幽门环切。,骶管麻醉,穿刺方法：基础麻醉后（肌注）左侧卧位或俯卧位，于骶裂孔凹陷明显处，（三角区）用7号针头与皮肤呈30-45度，进针为针头的2/3，不能超过双侧髂后上棘的连线，当穿刺针通过骶尾韧带时有较明显的阻力消失感，进入骶腔后回吸无血液或脑积液即可注入药液。,骶管麻醉,3岁以内；婴幼儿骶裂孔较易触及，骶管容积很小，仅15ml，腰骶部较直，注药后很易向胸部方向扩散。平面以药物容量来控制。常用药物有：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等,部位麻醉(Regional anesthesia),臂丛神经阻滞：小儿上肢手术，腋路法常用，在腋动脉上缘或下缘进针，穿刺针与腋动脉一致摆动时，针已进入腋鞘，注药时反复回抽防注入血管内。也可选用肌间沟阻滞，周围神经刺激器或B超定位，即使小儿在基础麻醉下，也可正确定位，提高阻滞成功率神经阻滞法尤其适用于急诊饱胃患儿,适应症：1 配合局部浸润麻醉及局部N阻滞的短小手术；2 配合腰麻及硬膜外阻滞；3 拆换石膏或较长时间换药；4 作全身麻醉前之基础麻醉。,基础麻醉,禁忌症： 1）上 呼吸道感染，肺部感染； 2）肠梗阻腹胀未经减压患儿（饱食后）； 3）严重贫血，心脏病患儿慎用； 4）3个月以内婴儿及度营养不良,严重脱水，休克患儿不用； 5）口腔，下颌及颈部手术，易引起喉痉挛者； 6）肝肾功能严重损伤的患儿；,基础麻醉,注意事项： 1 注药后，麻醉者不能离开病儿； 2 保持气道通畅注意胃液反流，即时吸痰；3 严密观察呼吸、脉搏、血压的变化（年龄越小呼吸抑制越多见）；4 遇有喉痉挛者除即时吸痰外，要加压给O2， 必要时给琥珀酰胆碱（肌松剂），行气管插管。 5术后转送过程中及回到病房，注意应仰卧位或头侧卧位，以保持呼吸道通畅。,基础麻醉,监测及管理(Monitoring and management),麻醉过程中麻醉医师必须始终在场 观察呼吸幅度、节律、口唇黏膜、皮肤颜色 心电图注意：除因缺氧、迷走神经反射引起的心动过缓外，婴幼儿麻醉期间出现的心律失常很少需要药物治疗,监测及管理(Monitoring and management),血压及心率、脉搏氧饱和度（ SpO2），心前区放听诊器可听心率、心律及双肺呼吸音 测量血压袖带要合适：上臂长度的 23。袖带宽，血压读数低；袖带窄，读数高 呼气末CO2、体温、 尿量 （长时间手术）有条件：肌松程度、血气分析。大手术桡动脉测压及CVP监测,输液(四二一法则）(Intravenous fluid and transfusion therapy),输液包括： 正常维持输液量:,输液,失液量=禁食时间每小时需要量。手术第1h补给12，第2、3h各补14麻醉引起的失液量:与麻醉方法有关，紧闭装置液体丧失少，无重复吸入呼吸道失液多手术所致失液量:创伤及出血，细胞外液丢失；转移至第三间隙：按手术小2 、中4、大6 ml（ kgh）补液,输液(Intravenous fluid and transfusion therapy),输液成分：术前缺液量及第三间隙液体丧失用平衡液补充，每小时维持输液量用5葡萄糖加入0.45%生理盐水，缓慢静滴（微泵最好）。小儿输液安全界限较小，易引起输液过量或不足。术中严密观察动、静脉压及尿量，调整输液量,输血,最大允许失血量(MABL)概念指导输血输液。术前测定患儿红细胞压积(HCT)和估计血容量(EBV)MABL=EBV(初始血细胞比容可耐受的血细胞比容) 初始血细胞比容可耐受的血细胞比容：呼吸及循环功能正常的情况下为 25%-30% 3个月以内的婴儿为35%估计血容量为：早产儿 100-120ml/kg; 足月儿为90ml/kg； 3-12个月为80ml/kg； 1岁以上为70ml/kg,输血,如失血量1/3MABL，而1MABL ，必需输血制品。,输血,患儿有凝血因子缺乏或手术创面异常渗血且PT超过15秒或APTT超过60秒，需输注新鲜冰冻血浆来补充凝血因子患儿术前各种原因导致血小板计数降至15109/L以下，或由于术中血液稀释使血小板计数降至50109/L以下时，需补充外源性血小板,麻醉并发症及处理,并发症有关因素：麻醉前准备不足：如对术前高热、上呼吸道感染等未作适当处理麻醉器械准备不足麻醉方法选择不当或药物逾量：长时间手术，氯胺酮常超量。硬膜外阻滞局麻药或辅助药量过多，毒性反应或呼吸循环抑制麻醉期间观察及监测不够输液输血不当：输血输液逾量引起的并发症比输液不足更多见,呼吸系统,并发症常见，呼吸抑制、气道阻塞及氧供不足。处理:清除分泌物，辅助呼吸及增加氧供喉痉挛，多因浅麻醉下局部刺激（机械性或分泌物），严重行面罩加压供氧扶助呼吸，如无效，气管插管。支气管痉挛时有喘鸣音，试用阿托品、氨茶碱或地塞米松静注，未改善，用琥珀胆碱拔管喉痉挛，拔管时应备好再插管的器械,循环系统,较呼吸系少见。婴儿应用阿托品后心率可增快达180次min，无不良后果心动过缓在小儿麻醉时提示有危险性因素。低氧血症、迷走神经刺激或心肌抑制