胰岛素强化治疗

演讲内容,强化治疗概念胰岛素泵发展历史胰岛素泵基本理论胰岛素泵治疗优势胰岛素泵治疗适应症装泵前的准备和教育,胰岛素强化治疗,糖尿病的慢性并发症是造成病人致死、致残的重要原因，其中分为微血管病变、大血管病变及神经病变，其病变的发生与发展与高血糖状态有着极其密切的关系，特别是微血管病变和神经病变，所以严格控制血糖显得尤其重要，而胰岛素强化治疗是达到严格血糖控制的重要手段。,胰岛素泵的应用背景,八十年代“强化治疗”的概念开始被应用：是指每天不同时间段应有不同的胰岛素用量相对应，饮食及运动等应与胰岛素用量保持平衡，同时经常监测血糖，以使血糖控制在接近正常范围内。,胰岛素泵的应用背景,九十年代一些大型临床试验结果证实强化治疗的优势：美国DCCT日本Kumamoto英国UKPDS,强化治疗对糖尿病并发症的相关风险性,1DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977986.2DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968983.3Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103117.4UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) 33: Lancet. 1998;352:837853.,*Not statistically significant in intervention analysis.,*Based on DCCT dataSkyler J. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243-254.,Relative Risk of Progression of Diabetic Complications as a Function of Mean A1C*,血糖控制接近正常的益处,大规模的流行病学研究揭示 严格的血糖控制，显著降低并发症的风险. 延迟并发症的发生 15.3 年 为病人赢得 5.1 年 的寿命DCCT研究：胰岛素泵组比每日多次注射组的HbA1C低0.20.4%当HbA1c = 7.2% ，微血管并发症风险显著减少: 减少76% 的视网膜病变减少60% 的神经病变减少56% 的肾病,MIMicrovascular endpoints,80 ,Adapted from Stratton IM et al. BMJ. 2000;321:405-412.,UKPDS:Cardiovascular Risk Increases With Increasing Glycemia,胰岛素强化治疗的最终目标,持续保持血糖水平正常或接近正常A1C 6.5% (ADA 7%)PG2h140mg/dl避免急性并发症低血糖高血糖DKA尽可能地避免或减少慢性并发症的出现伴随慢性疾病的最佳生活质量,胰岛素泵的发展历史及应用背景,糖尿病治疗的历史,1921 Discovery of Insulin,1922 Insulin injection in Leonard Thompson,1923 First commercially insulin,1925 Benedict solution for glucose testing,1946 NPH was developed,1950s Lente Insulins,1972 First Ames glucose meter introduced,1983 First recombinant human insulin offered (Humulin),1983MiniMed 502 introduced to the market,1985 First insulin pen is introduced,1995 Launch of human insulin analog,1999 CGMS approved,常规治疗（ ICT ）小于3次的固定胰岛素剂量注射 每日多次注射（MDI）每日3次以上的胰岛素注射高血糖时额外注射胰岛素来校正用注射来调整基础率/大剂量用中长效胰岛素补充基础率如 glargine,NPH,ultralente等用短效胰岛素来对付餐前大剂量和高血糖用胰岛素泵来调整基础率/大剂量（CSII）灵活的基础率设置可调的餐前大剂量,当前胰岛素治疗方法种类,什么是胰岛素泵,人体的胰腺平均每8至13分钟就分泌一次胰岛素，这是设计胰岛素泵的生理依据。胰岛素泵是电池驱动，大小如BB机的胰岛素输注装置，可以24小时佩戴，通过一个细细的小软管将胰岛素输注到患者腹部皮下。,胰岛素泵技术的发展,80年代中期 ：体积较大，操作复杂90年代后期 ：体积小，操作方便，调节剂量精确21世纪： 智能化，和血糖探头结合,胰岛素泵（Insulin Pump）, 持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续24小时向患者体内输入微量胰岛素。胰岛素泵两种输注方式基础输注率 （Basal rate)控制两餐间和夜间的血糖的基础胰岛素餐前负荷量 ( Bolus)控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量,胰岛素泵的使用原理,正常胰腺,正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减。,血浆胰岛素（U/mL）,小时,Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996.,中效 & 短效胰岛素注射,ICT:每日两次胰岛素注射,胰岛素的作用缺乏连贯性，导致血糖值变化很大灵活性是艰巨的挑战,Time,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,8:00,Breakfast,Lunch,Dinner,每日四次注射,短效,短效,短效,中、长效,7550250,Skyler J, Kelleys Textbook of Internal Medicine 2000.,血浆胰岛素（U/mL）,时间,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,8:00,Breakfast,Lunch,Dinner,理想的基础率/大剂量胰岛素吸收类型,7550250,GlucoseBolus InsulinBase Insulin,Skyler J, Kelleys Textbook of Internal Medicine 2000.,血浆胰岛素（U/mL）,胰岛素泵的基本原理,模拟胰岛细胞生理功能，24小时连续动态补充胰岛素，输注方式分为基础量和餐前量。基础量：持续微量输注，模拟人体正常的胰岛素基础分泌规律，主要用于控制夜间、空腹及餐前血糖。大剂量：主要用于控制餐后血糖，模拟人体用餐后胰岛素的快速分泌。,胰岛素泵治疗的基本原理,基础率：预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要,大剂量：提供进食碳水化合物所需的胰岛素,12 am,12 am,Meal Bolus,12 pm,6,5,4,3,2,1,补充大剂量，解决高血糖,运动时使用减量的基础率,增加基础率，克服黎明现象,胰岛素泵给药特点,胰岛素的输注与胰岛素的需求相配和根据胰岛素的需求设置多段基础率通过餐前大剂量功能随时补充胰岛素持续皮下胰岛素输注（CSII）是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式,胰岛素泵治疗的基础率剂量,交叉观察研究发现平均基础率的分段为4.6段76%的患者需要在黎明增加剂量预防黎明现象 90%的患者在运动中基础率的需求减少*,ADA Abstract Session 2002Lee S, Cao M Diabetes 51 (Supplement 2) 1917 2002,胰岛素的吸收,皮下注射Glargine, NPH, Ultralente和CSII (Lispro)的药代动力学,Data are means SE*P 150 mg/dl Duration of action = difference between onset and end of action,Lepore et al. Diabetes 2000;49:2142-8.,胰岛素泵的药代动力学优点,CSII vs. MDI使用短效胰岛素，吸收比中效胰岛素容易预测(吸收的差异3%比52%*)一个固定的注射部位,减少因注射部位不同而造成吸收变异消除皮下胰岛素蓄积池个体化的胰岛素输注，更好地配合生理需要,* Lauritzen: Diabetologia 1983; 24:326-9,CSII vs. MDI的区别,常规注射,胰岛素泵,生活方式,患者依从性,低血糖,血中胰岛素浓度,胰岛素吸收稳定性,胰岛素皮下蓄积,相对固定,差,易发生,高,差(吸收差异52%),多,少,好(吸收差异2.8%),低,较少发生,灵活,好,普通的胰岛素针注射可能导致皮下蓄积,表皮,胰岛素皮下蓄积,皮下脂肪,肌肉层,注射治疗的局限性,中长效胰岛素的吸收差异最大可达52%，导致两天里同一时刻的血糖差异可能高达80%中长效胰岛素输注后，病人完全无法按照胰岛素需求量来自行调整剂量胰岛素在皮下蓄积，人体的运动影响吸收的速度所以常规注射方法血糖波动大，生活自由度差,胰岛素泵治疗与血糖控制,胰岛素的吸收作用稳定： 短效或速效胰岛素的吸收差异小于3%胰岛素泵的微量持续输注方式不会在皮下形成蓄积作用，不会发生不可预见的低血糖现象胰岛素的剂量调节灵活，立即生效，效果稳定：夜间的胰岛素输注：预先设置夜间的各段的基础剂量，对黎明现象给予良好的控制按照实际的生活调节剂量：无论是取消进餐，有胃轻瘫、需要调整进餐时间、改变运动量、工作日程改变、跨时区旅行等都没有问题运动期间：可以减少或暂停输注生病、生活紧张时: 增加胰岛素输注,MDI 与 CSII 比较,每日多次注射胰岛素的缺点:只降低注射期间的血糖不能完全按血糖变化曲线控制血糖容易产生低血糖无法克服黎明现象不能有效控制并发症患者痛苦大,依从性差无法有效提高生活质量,CSII与MDI的临床应用比较,CSII治疗的优点,外源性胰岛素应用更符合生理性 剂量调控具有相当的灵活性 控制血糖更快更稳定更少的严重低血糖发生率 患者可获得更大的、在传统的多次注 射治疗中所无法获得的自由 减少住院天数 减少控制糖尿病及并发症整体费用,CSII-使血糖控制水平更加平稳,Behre u.a.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 19-01 in Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 126,监测从MDI转成CSII过程中共72小时的血糖图,CSII 改善当前血糖控制,7,7.5,8,8.5,9,0,3months,6 months,12 months,MDI,CSII,Boland and colleagues Diabetes Care November 1999,HbA1c,Adapted from Chantelau, E et al., Diabetologia 1989, 32:421-6. Bode, BW et al., Diabetes Care 1996, 19:324-7. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779-84. Bell, DSH et al., Endocrine Practice 2000, 6:357-60.Chase HP, et al., Pediatrics 2001, 107:351-6. Bruttomesso D. et al., Diabetic Medicine 2002;19:628-624. Litton J, et al. J pediatr 2002; 141-495. Rudolph, JW, Hirsch, IB. Assessment of Therapy with CSII in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8: 401-405.,CSII 改善控制水平 与 MDI相比, 胰岛素泵在降低 HbA1c方面更为有效,CSII-代谢控制及糖尿病长期并发症的发生发展,S. Grohnwald u.a.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 9-05 in Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 53,CSII-代谢控制及糖尿病长期并发症的发生发展,S. Grohnwald u.a.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 9-05 in Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 53,改为CSII治疗前后合并肾病的患者数的变化,CSII与低血糖,使用泵治疗降低了发生严重低血糖的机会,Adapted from Bode,BW et al., Diabettes Care 1996, 19:325-7. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779 - 84. Rudolph JW, Hirsch IB. Assessment of Therapy with ContinuousSubcutaneous Insulin Infusion in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8; 401 - 405,MDI 与 CSII 产生的严重低血糖事件,Cox DJ,Penberthy,JK,Zrebiec,J,Weinger,K,Aikens,JE,Frier,B, Stetson B,Degroot,M,Trief,P,Schaechinger,H,Hermanns,N,Gonder,-,Frederick,L, Clarke W. Diabetes and Driving Mishaps: Frequency and Correla,tions from a Multinational survey. Diabetes Care 2003; 26:2329,-,2334.,CSII减小了并发低血糖的危险,N = 341,注： CSII系统本身并不能防止开车发生意外事故。,三个变量大大地增加了开车受伤的可能性 :更多次出现低血糖引起的昏迷SMBG频率更少使用皮下注射方法注入胰岛素,1 型糖尿病开车带来的不幸,胰岛素泵治疗与低血糖,胰岛素泵吸收差异小于3%，可预计性强胰岛素泵的微量持续输注方式不会在皮下形成蓄积作用，很容易的避免由此引发的低血糖现象严重低血糖的发生率减少85%能恢复机体对低血糖的敏感性，打破低血糖敏感性降低的恶性循环,CSII与超长效胰岛素来得时Lantus （Glargine）,美敦力胰岛素泵比 Lantus 更好地改善了血糖控制 一项随机的预测性研究将胰岛素泵与 使用 Lantus对儿科患者进行每日多次注射手段进行对比,E.A. Doyle (Boland) et al., Diabetes Care 2004,设计控制: 美敦力胰岛素泵与 Lantus, 都使用胰岛素 aspart泵试验组中, HbA1c 和每天注入的胰岛素总量明显减小; 而 Lantus组则没有明显的变化泵试验组中, 50% 满足 ADA的 HbA1c “目标治疗” 指南中 7%的要求, Lantus组则为13% *泵的大剂量历史功能使研究人员加强了对餐前大剂量的需要. 只有使用泵才能得到各个基础率; 5.4段的基础率用于改善控制水平研究后: Lantus 组75%的 患者转而使用泵治疗;泵试验组88% 的患者继续使用泵,* At randomization, two pump patients and one Lantus patient had met the ADA goal,使用CSII饭前与睡觉时的血糖值( BG) 比 Lantus要低,90,110,130,150,170,190,210,230,早餐,午餐,晚餐,睡觉时间,Lantus,CSII,Doyle (Boland) EA, Weinzimer SA, Steffen AT, Ahern JH, Vincent M, Tamborlane WV. A Randomized, Prospective Trial Comparing the Efficacy of Continuous Subcutaneous Insulin Infusion with Multiple Daily Injection Using Insulin Glargine. Diabetes Care 2004;27:1554-8,夜间血糖控制,*隔夜: 每一类中使用时间的百分比. n = 19,基础状态下, 使用 CSII治疗的患者比使用 glargine 的患者的血糖控制更好,Armstrong DU, King AB. Basal Insulin: Continuous Glucose Monitoring Reveals Less Overnight HypoglycemiaWith Continuous Subcutaneous Insulin Infusion than with Glargine. Diabetes 2002; 51 (Suppl. 2): 373.,长期使用和生活质量（QoL）,Adapted from Bode BW, Tamborlane WV, Davidson PC. Insulin pump therapy in the 21century: Strategies for successful use in adults, adolescents, and children with diabetes. Postgraduate Medicine, 2002; 111: 5; 6977. Rudolph, JW, Hirsch, IB. Assessment of Therapy with CSII in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8: 401-405.,0%,20%,40%,60%,80%,100%,使用CSII,长期使用 CSII,Atlanta,Yale,Washington,患者长期使用CSII的长期研究,Washington大学的研究 :107名成人患者中有94.4% 持续使用 CSII 的时间超过 19 个月Atlanta 糖尿病研究:413名成人患者和50名年轻患者中有97% 持续使用 CSII 的时间超过 12个月Yale 大学的研究:161名儿童患者（18个月到18岁）中有98% 持续使用 CSII 的时间超过 12个月,改善生活质量: MDI vs. CSII,采用泵治疗的患者可以证明:极少的焦虑感和沮丧感更强的家庭凝聚力改善人际关系显著减少低血糖的不适对于青少年患者，减少了被冠以“糖尿病”所带来的困难,Type 1 diabetes patients preferenceMDI vs. CSII Group,E Torlone et al. Comparison of CSII vs. MDI in regards to quality of life: results of 5-Nations trial. EASD PS 074,( n=272),生活更自由,进餐自由时间进餐量提供控制水平降低 HbA1c, 低血糖, DKA减少血糖波动控制体重,提高生活质量 焦虑和抑郁分数降低 家庭更和谐 减少社会交际困难 (青少年),Chantelau E, et al., Patient Education and Counseling 1997.Shapiro, J., Diabetes Care 1984.Kaufmann, Diabetes Care 2000.Steindel B, et al., Diabetes Research and Clinical Practice 1995, 77.Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779-84.The DCCT Research Group, JAMA 1996.,使用CGMS 研究泵治疗疗效,评价,CGMS Gold 确认了一名学校教师，36岁的2型患者,血糖的控制不太理想，具有多种可变趋势.,Adapted from Case Study Submitted September 2001 Pat Pitarra, CRNP, CDE, Diabetes Nurse Specialist for Medronic MiniMed.,一天中的不同时刻,血糖毫克/分升,血糖毫克/分升,一天中的不同时刻,Adapted from Case Study Submitted February 2002 Pat Pitarra, CRNP, CDE, Diabetes Nurse Specialist for Medronic MiniMed.,结果,CGMS Gold 确认使用胰岛素泵改善了此2型患者的血糖控制水平,一天中的不同时刻,血糖毫克/分升,一天中的不同时刻,血糖毫克/分升,CSII改善了1型成人患者的血糖控制水平,K.V.,_,N 和 H 为上午, H 为 晚餐, N 为睡觉时间,K.V.,_使用胰岛素泵治疗后六周,Adapted from Case Study Submitted February 26, 2003 Christine Valenta, R.N., M.P.H., C.D.E., Diabetes Management Consultant for Medtronic MiniMed.,使用泵前后 CGMS Gold跟踪研究,一天中的不同时刻,血糖毫克/分升,一天中的不同时刻,血糖毫克/分升,Adapted from Case Study Submitted 2001 Margaret Meyers, MD, Medical Director of Diabetes Center at Thomas Hospital, Fairhope, Alabama,CSII 减小了年轻患者体内的 A1c,使用 MDI的年轻人, A1c = 8.9%,使用 CSII的年轻人, A1c = 7.4%,泵治疗三个月以后,使用泵前后 CGMS Gold跟踪研究,血糖,医疗费用,53%47%41%31%20%,Analysis of Costs 费用分析 P. Boulter MD, FACE, Tufts Health Plan,当今事实,1996 dollarsP.05,Thamer M, Ray NF, Taylor T, Clinical Therapy 1999, 21:1387-1400.,国外糖尿病病人的费用分析,% receiving service,当今事实,OBrien JA, et al., Diabetes Care 1998, 21:1122-1128.,Cumulative incidence of diabetes related complications Type 1 Aged 70 yr.,较差血糖控制水平需要的健康计划费用,2,000,4,000,6,000,8,000,10,000,12,000,6%,7%,8%,9%,10%,费用,Gilmer TP, OConner PJ, Manning WG, Rush WA. The Cost to Health Plans of Poor GlycemicControl. Diabetes Care 1997; 20:1847-1853.,血糖控制与成人糖尿病患者的医疗费用有关.,注: 3年时间的平均医疗费用 (1992-199).,HbA1c,美元,CSII 降低了要求住院的酮症酸中毒情形及有关的医疗费用,Blackett PR: Insulin pump treatment for recurrent ketoacidosis in adolescence. Diabetes Care 1995;18:881-882.,使用CSII 对四个年轻女性患者进行研究 ,她们由于 DKA而住院.,Adapted from Bruttomesso D, et al. Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) in the Veneto region: Efficacy, acceptability, and quality of life. Diabetic Medicine 2002;19:628 -634,-,M. Dur . = 87,n=138,CSII 减少了住院次数和看医生的次数,使用泵治疗方法大大减小了门诊和住院次数,总体费用的减少,HbA1c7%8%9%10%Indirect0$21,400$44,900$61,700Direct$108,400$109,300$122,900$145,600,DirectCosts,DirectCosts,DirectCosts,DirectCosts,Assumption: Patients follow typical scenario. Dollars are Expected Net Present ValueSource: Quattro CSII Economic Analysis Model 1999,总结使用胰岛素泵的益处（一）,控制血糖周期短，较快纠正葡萄糖“毒性”作用，保护残存细胞功能，可长时期维持血糖平稳更严格的血糖控制，帮助糖尿病病人控制血糖接近正常，HbA1c下降，减少各种慢性并发症： 延缓视网膜病变的发生和进展； 减少糖尿病肾病的危险性； 减少糖尿病神经病变的危险性； 减少糖尿病病人心血管和外周血管并发症；,总结使用胰岛素泵的益处（二）,可模拟生理性的胰岛素分泌，减少黎明现象胰岛素的吸收稳定：可预见性消除每日多次打针之苦可进行胰岛素剂量的精确调整减少严重低血糖的发生个性化灵活的生活方式，明显提高生活质量：进餐时间、运动、工作安排更容易控制体重,结论,CSII较MDI疗效更显著CSII较MDI治疗胰岛素用量较小CSII较MDI治疗低血糖发生率少CSII较MDI住院天数更少CSII较MDI治疗依从性更高,泵治疗技术是一种将胰岛素和注射器完美结合的新技术,因为它能真正模拟人的正常胰腺分泌胰岛素功能！,目前胰岛素泵治疗的适应症,所有需要安全、有效、作用稳定的胰岛素来模拟正常胰腺生理功能的糖尿病患者。,个人使用：血糖控制不理想的2型糖尿病经常发生低血糖1型糖尿病（儿童 ）黎明现象喜欢参加运动糖尿病妊娠胃轻瘫工作、生活日程经常变化,医院使用：早期2型糖尿病的强化治疗！需要进行较严格的血糖控制: HbA1c =6.5%血糖不稳定并发心脑肺疾病，并发急慢性感染，并发消化系统疾病，发热，DKA，高渗昏迷。其他急性并发症，择期手术或应激状态时的血糖控制,现行胰岛素泵治疗的患者入选标准,能进行血糖的自我监测,记录应接受胰岛素治疗愿意配合饮食治疗愿意遵从治疗原则希望延长生命,提高生活质量害怕打针得到家庭支持,哪些人不宜使用胰岛素泵,不能坚持血糖自我监测者不愿意计算每餐食物的摄入量者对治疗计划和随访缺乏耐心不愿让别人知道自己患有糖尿病严重的精神异常者,影响胰岛素泵使用效果的因素,使用者年龄正确掌握胰岛素泵使用方法自我监测血糖根据个体化调整胰岛素剂量家人协助注射部位的护理,对于胰岛素泵治疗的合理期望,需一定时间的调整胰岛素泵不是糖尿病的根治手段进餐的种类和时间上有更多的自由，而不是随意吃饭会取得良好的血糖控制，减少血糖的波动，较少发生低血糖,装泵前的教育和准备（一）,病人必须进行以下项目的教育和讲解了解泵治疗基本知识理论泵用胰岛素类型基础率餐前大剂量碳水化合物的计算血糖控制目标胰岛素敏感系数血糖测试时间频率和A1c测试高/低血糖的定义和处理方法DKA的预防,