医保基本培训ppt课件5

医保知识宣传,为什么要参加居民医保？,社会和家庭责任分担社会经济压力（学校、民众）减轻疾病和意外对家庭的经济负担培养社会责任意识我为人人、人人为我,需要了解的几个数据,每年每人：167元 300元/人.月；累计1000元/人.年182808元/人.年,167元,1000元,182808元（+ 18 万）,需要了解的几个数据,167元/年,1000元/年,182808元（+ 18 万）,年度累计最高限额包括：住院、普通门急诊、特殊门诊的费用（+大病保险额度）,个人缴费,普通门急诊费用,每年报销限额,参保人享受的医疗待遇 范围及标准,享受待遇范围,参保人均享受,参保人均享受,参保人均享受,参保人均享受,参保学生可享受的待遇,一、门诊 1.普通门（急）诊普通门诊限额管理模式, 按70元/人/年拨给学校管理，中小学生普通门诊就医模式2.特殊门诊 门诊特定项目（狂犬疫苗） 门诊指定慢性病 产前门诊检查二、住院（包括终止妊娠或生产住院）三、大病医疗保险,参保学生按规定享受以下5种医疗保险待遇,支付范围,基本医疗费用,生育费用,住院生育或终止妊娠门诊产前检查,（符合计生政策）,疾病,意外事故,基本医疗费用：属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围及标准（简称“三个目录”）规定的费用，但不含个人按规定比例先自付的费用。,名词解释：基本医疗费用,在三个目录内，不含个人按规定比例先自付的费用,基本医疗保险用药范围,诊疗项目范围,医疗服务设施范围和支付标准,动物致伤的狂犬病暴露者在门诊接种狂犬病疫苗，城乡居民医保统筹基金按参保人员相应的住院基本医疗费用支付比例支付，不设起付标准，每人每年最高支付200元，纳入年度最高支付限额。,9、门诊注射狂犬疫苗纳入医保报销,门诊特定项目的类别及登记,门慢待遇支付,门诊特定项目、指定慢性病,持医保卡或社保卡、有效身份证件等资料,在医院办理待遇确认登记后到诊室就诊,收费处,持医保卡或社保卡、有效身份证件通过系统结算,病人只需交纳个人应交部分,定点医院,住院,基金支付住院医疗费用，设定有起付线（基金起付标准）、共付段（起付线以上、封顶线以下部分的医疗费）、封顶线（基金最高支付限额）,住院起付标准和统筹基金支付比例,3、住院医疗待遇,设住院检验检查费限额,注：限额为纳入基本医疗费用限额，非统筹支付限额；精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，不设检验检查费用最高支付限额。,3、住院医疗待遇,单设乙类先自付比例,3、住院医疗待遇,住院流程,持医保卡或社保卡、有效身份证件等资料,病人需住院,办理住院手续、治疗,达到出院标准,出院处,持医保卡或社保卡、有效身份证件通过系统结算,病人只需交纳个人应交部分,出院,定点医院,报销范围：住院或进行门诊特定项 目治疗发生的基本医疗费用,3、大病保险保险范围和支付比例,大病医保,1.参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中，属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过1.8万元以上部分由大病保险金支付50%。参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用，全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上部分，由大病保险金支付70%。解读：第一档支付范围是个人自付医疗费用超1.8万以上部分；第二档支付范围是统筹金支付费用超封顶线部分,大病保险保险范围和支付比例,大病保险最高支付限额,注：2014年大病保险与2015年大病保险共用一个年度支付限额，即2014大病保险支付费用+2015大病保险支付费用=12万。 连续缴费期首年计算时间为2015年,异地就医的有关规定,参保学生属于以下异地就医情形的，可按规定享受相应的居民基本医疗保险待遇：1经审批同意转诊到异地医疗机构住院的；2异地急诊住院或急诊留观的；3在校学生寒暑假、因病休学期间，回到户籍所在地，或异地分校学习、外地实习期间在当地医疗保险定点医疗机构进行住院、已办理确认登记手续的门诊特定项目、指定慢性病治疗或急诊的；4政策规定的其他异地就医。不属于以上范围异地就医发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。,那些费用可以做零星报销？,（一）符合异地就医范围的基本医疗费用；（二）经核准，参保学生确因患病急诊或抢救，以及病情特殊需要，在非我市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的符合规定的医疗费用；（三）因待遇追溯、系统故障等客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能补办系统结算的、已由参保学生垫付的基本医疗费用；（四）符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。,提供零星报销所需资料 (具体见校医院网上的学生医保专栏） 向我市医保经办机构申请零星报销。 经审核结算后，属于居民医保基金支付的费用将划拨到参保学生社保卡（医保卡）。,一、在校期间患病如何就诊？ 需先凭学生证在校医院就诊，因条件所限需转外校外就诊的医生会开具转诊单，非急症未经转诊自行校外就诊费用自理。二、患病就诊后如何结算医疗费？ 1.普通门急诊的医疗费：按参保学生70元/人拨给学校（作为普通门急诊专项资金），由学校负责管理参保学生普通门（急）诊基本医疗费的报销。详细内容请查阅学生手册上的广东工业大学学生参加城镇居民医保普通门(急)诊医疗管理暂行办法。 2.门诊特定项目（如急诊留观等）、指定慢性病、产前门诊检查、住院等费用的结算：在指定的校外医院看病时，按规定办理相关手续、出示医保卡和身份证，由就诊医疗机构直接通过医保系统进行结算。因特殊情况未能直接结算的，可送医保局作零星报销。,三、各类情形的医疗费报销比例,1、普通门急诊费用的报销（委托所在学校管理）：校内、外普通门急诊医疗费：每月最高报销限额共300元/人（注：按费用发生日期进行统算）。 校内看病：凭学生证、医保卡由普通门诊专项资金支付90%（缴费时直接扣除），个人仅支付10%； 在校外选定医疗机构门急诊就诊：在就诊日期后1个月内（最迟不超过2个月）按规定提交资料，经校医院医保办公室审核后属于医保范围的医疗费用予报销60%，个人支付40 %. 假期或实习期：在户籍所在地公立医院或实习所在地公立医院所发生的急诊基本医疗费用：在就诊2个月内按规定提交资料，向学校医保办公室申请报销，经校医院医保办公室审核后属于医保范围的医疗费予报销50%，个人支付50 %.2、住院及特殊门诊（包括急诊留观）费用的结算：参保学生因病需要住院治疗者，需在广州市公立的医疗保险定点医院住院，在办理入住手续时应出示医保卡，出院结账时凭医保卡仅支付属于个人应支付的部分（起付线以下部分和共付段的35%），属于医保基金支付的（共付段的65%）由医疗机构记账。3、零星报销交医保局审批：各类符合零星报销的情形医保基金分别按各类规定的报销比例支付。,五、报销流程指引,（一）普通门急诊费用经校医院医保科审核后到财务处领取报销金额 1.个人应做：备齐以下资料、整理平整后，按时交给生活委员。 2.报销审核时必须提供以下资料，缺一不可： 发票； 转诊单； 清单； 病历（需有相应的记录）； 医保卡原件； 实习、休学期间要有学院的实习、休学证明。 3. 生活委员收齐后由医保联络员上交到医保办公室。审核后发回资料，凭发票及结算单到财务领报销款。（二）零星报销交医保局审核，所报销的金额由医保局注入个人的医保卡。 1. 个人备齐所需提供的资料，每周三交到大学城医院中医院一楼大厅的医保专窗。 2. 哪些是属于零星报销？零星报销需要提供哪些资料？具体请参阅我校医院部门主页上学生医保专栏里的相关内容。,六、有关医保卡的注意事项,卡时后核对卡上的姓名及身份证号，如有误尽快到学校医保办公室办理更正。修改密码：在制卡银行任一营业网点或多媒体查询机、ATM机上修改密码；医保卡仅作为享受医保待遇的凭证，不设个人医疗账户（即原始卡内金额为0），但具有普通储蓄卡的金融功能；参保人零星报销的医疗费由医保局注入该卡账户； 医保卡遗失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，须由本人持身份证原件到制卡银行广州市区内任一营业网点挂失、补办新卡。医保卡遗失或重制期间，凭有效身份证件和挂失证明或重制卡回执可暂时替代医保卡。,医保须知,一、了解医保