胸腔积液护理查房 (3)

护 理 查 房,病 史 特 点,老年，男性，81岁。主诉：咳嗽、咳痰，气短两月。体查：急性病容，神清合作，消瘦，口唇发绀。 T36.5 HR92次/分 R20次/分 SPO289% 视诊：左侧胸廓饱满 触诊：左侧语音震颤减弱 听诊：左侧下肺呼吸音消失 右肺呼吸音低,病 史 特 点,辅助检查：B超：左侧胸腔积液CT:双侧多发病变并胸腔积液 左肺新生物 待排 诊断：1、左侧胸腔积液原因，左下中央型肺癌并感染？2、慢性阻塞性肺疾病 急性加重期 处理：心电监护、面罩吸氧、遵医嘱用药4月12 日 行胸腔闭式引流术,胸 腔 积 液（pleural effusion）,概 念,胸腔积液：多种病因使胸膜腔内液体的产生过快和（或）吸收过缓，导致液体异常积聚在胸膜腔称为胸腔积液。胸膜腔(pleural space)：是一个位于肺和胸 壁之间的潜在腔隙,病 因 和 发 病 机 制,胸膜毛细血管内静水压,胸膜毛细血管内胶体渗透压,胸膜通透性,常见病因发病机制,壁层胸膜淋巴引流,损 伤,护 理 诊 断,一、疼痛 与胸膜摩擦所致有关二、气体交换功能受损 与胸水过多压迫肺组织有关,护 理 措 施,一、疼痛1、与病人共同寻找减轻疼痛的方法2、鼓励病人保持最适宜的活动水平3、提供一个安静的环境，使病人得到充足的休息4、分散病人的注意力，如：听音乐、看书、看报5、指导病人避免体位的突然改变6、指导病人采用放松技术，如：缓慢深呼吸、全身肌肉放松、听音乐等7、遵医嘱必要时服用止痛药,护 理 措 施,二、气体交换功能受损1、予舒适体位，抬高床头，半卧、健侧卧位。2、吸氧，保持鼻导管通畅3、鼓励病人咳嗽，排出痰液，保持呼吸道通畅4、指导病人有意识控制呼吸的技巧5、指导病人缓慢的腹式呼吸6、协助医生抽胸水，必要时行胸腔闭式引流,胸 腔 闭 式 引 流 术,目的：1、引流胸膜腔内渗液、血液及气体2、重建胸膜腔内负压，维持纵膈的正常位置3、促进肺的膨胀,胸 腔 闭 式 引 流 术,适应症用于外伤或自发性气胸、血胸、脓胸及心胸引流后的手术等。置入位置可根据体征及胸部B超结果确定，一般在腋中线或腋后线之间68肋间插管引流装置闭式引流瓶、引流袋,胸 腔 闭 式 引 流 的 护 理,一、保持管道的密闭 二、严格无菌操作三、保持引流通畅 四、观察和记录五、拔管六、预防感染七、心理护理,护 理 评 价,1、病人的呼吸功能？2、病人的生命体征？3、病人疼痛？4、心理状况？,Thank You !,保 持 管 道 的 密 闭,1、随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落2、水封瓶长玻璃管没入水中34cm，并始终保持直立3、搬动病人或更换引流瓶时，双重关闭引流管，以防空气进入4、引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即？5、引流管从胸腔脱落，立即？,严 格 无 菌 操 作,1、引流装置应保持无菌2、保持敷料干燥，一旦渗湿，立即更换3、引流瓶低于胸壁引流口平面？4、按规定时间更换引流瓶（袋）,保 持 引 流 管 通 畅,1、病人取半坐卧位2、定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压3、鼓励病人咳嗽、深呼吸运动及交换体位，以利于液体、气体排出，促进肺扩张,挤 压 方 法,挤压方法：（1）护士站在病人术侧，双手握住排液管距插管处1015cm，太近易使引流管牵拉引起疼痛，太长则影响挤压效果。挤压时两手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管闭塞，用前面手的食指、中指、无名指、小指指腹用力、快速挤压引流管，使挤压力与手掌的反作用力恰好与引流管的直径重叠，频率要快，这样可使气流反复冲击引流管口，防止血凝块形成而堵塞管口，然后两只手松开，由于重力作用胸腔内积液可自引流管中排出，反复操作。 （2）用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。遇到特殊情况时，如病人发生活动性内出血，应不停的挤压引流管 。,观 察 和 记 录,1、观察长玻璃管中的水柱波动2、观察引流液的量、颜色、性状，准确记录,拔 管,一般引流4872小时后，观察无气体溢出或者引流量明显变少，颜色变浅，24小时引流液少于50ml，胸片示肺膨胀良好，病人无呼吸困难，即可拔管。 嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，凡士林纱布或厚敷料封闭伤口。 拔管后观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，发现异常立即通知医师。,预 防 感 染,1、密切观察体温变化，发现异常及时报告、协助处理2、配合医生操作，注意无菌操作3、鼓励病人深呼吸、有效咳嗽，促进肺扩张4、保持引流管通畅，防止胸腔感染发生5、遵医嘱