乙状结肠癌护理查房

,乙状结肠癌,普外科护理查房,1,责任护士汇报病史,一般情况和主诉：患者，男性，68岁，江阴人主诉：大便形状改变十月余,2,主诉,大便形状改变十月余入院。患者予十月前出现无诱因腹泻，最多每日10余次，有时见大便内混杂血冻，为进一步诊治来院。,中医辩证,刻下：腹泻5-6次，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，食欲食量可，体重无明显变化，小便正常，舌淡，苔薄白，脉细弱，四诊合参，属祖国医学“便血”之范畴,病机,中气亏虚，统摄无权，血溢胃肠，而起血便，血虚不能上荣于面，则面色苍白，舌淡，脉细弱。,特殊检查,肠镜示：结肠癌肿瘤标志物癌胚抗原：25.67ng/ml,简要病史,3,7月8日,气管插管全麻+连硬麻下行“乙状结肠癌根治性切除术+直肠乙状结肠端端吻合术”，术毕带回一根腹腔引流管接引流袋，留置导尿接引流袋。予一级护理，禁食。抗感染、止血、补液、营养支持等治疗。,7月10日,改二级护理，嘱患者坐起，自行咳嗽咳痰，床上活动以预防静脉血栓,7月12日,患者肛门排气，嘱进流质饮食，少量多餐，无不适,7月14日,减少补液量，改半流质饮食，仍少量多餐，拔除尿管，患者小便自解,7月19日,拔除腹引管，自行床边活动无不适,7月21日,患者无腹痛腹胀，无明显伤口疼痛，予治愈出院。,术后简要病程,4,术后病理诊断,溃疡型中分化管状腺癌，肿瘤大小5.0*4.2cm，癌细胞侵润肠壁全层，肠系膜淋巴结未见癌组织转移（0/17）,5,护理诊断与问题,1.术前护理诊断/问题1)焦虑2)知识缺乏,2.术后护理诊断/问题1)低效性呼吸形态2)舒适的改变3)体液失衡4)营养失调5)排尿形态改变6)潜在并发症 创口感染、吻合口瘘、出血,6,术前护理诊断/问题,一、焦虑 与环境陌生，担心疾病、手术有关。 预期目标：患者情绪稳定，能配合治疗。 护理措施： 1、热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生。 2、提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。 3、向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其能积极配合。 4、经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。 5、适当地向患者及家属介绍相关疾病知识。 效果评价：2013-7-7焦虑减轻,7,术前护理诊断/问题,二. 知识缺乏 与缺乏疾病、手术相关知识有关。 预期目标：患者对疾病、手术有所了解。 护理措施： 1、根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的目的、意义和重要性. 2、讲解术前准备(如禁食、 禁饮、 皮试 、胃肠减压等)及术后注意事项。 3、向患者简明描述手术方式，麻醉方式，消除其恐惧。 4、嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。 效果评价：2013-7-7患者对术前准备及注意事项有所了解，具体病情不详。,8,2013年7月8日在全麻+连硬麻下行“乙状结肠癌根治性切除术+直肠乙状结肠端端吻合术”,9,术后护理诊断/问题,一 . 低效性呼吸形态 与术后创口疼痛、全麻有关。 预期目标：患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。 护理措施： 1、术毕返病房后，予心电监护，血氧饱和度监测，氧气吸入，去枕平卧6小时。 2、严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析。 3、观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。 4、定时翻身扣背，指导其有效咳嗽。 5、评估疼痛的程度,观察连硬管接镇痛泵是否通畅。 效果评价：2013-7-8患者呼吸平稳，氧饱和度正常。,10,术后护理诊断/问题,二. 舒适的改变 与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关。 预期目标：自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不适。 护理措施： 1、术后6小时去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体位。 2、如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是否是镇痛泵），必要时按医嘱使用止吐药。 3、术后予硬膜外镇痛泵持续镇痛，向患者及家属宣教镇痛泵的注意事项。 4、向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。 5、妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。 效果评价：2013-7-9患者诉无恶心、呕吐，创口疼痛缓解。,11,术后护理诊断/问题,三. 体液失衡 与体液大量流失、腹腔引流有关四. 营养失调 低于机体需要量 与疾病消耗、禁食、消化道功能紊乱等有关 预期目标：提供足够的水和营养物质的摄入，保证机体代谢 护理措施： 1、准确记录24小时出入液量，防止水、电解质失衡。 2、遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据病人状况和液体性质调节滴数。,12,3、禁食期间采用全胃肠外营养，做好深静脉置管护理，保证输液通畅。 4、恢复饮食后给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣饮食。 效果评价：至2013-7-21患者出入液量平衡，血电解质正常，体重较入院时减轻2Kg。,13,术后护理诊断/问题,五. 排尿形态改变-留置导尿管 与手术、麻醉有关。 预期目标：留置导尿管拔除后小便自解，尿色清，尿量正常。 护理措施： 1、妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、脱出。 2、每周更换引流袋一次，观察尿液有无异常，及时倾倒，准确记录24小时尿量。 3、保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理二次，防止泌尿系感染等。 4、恢复进食后鼓励患者多饮水。 5、生命体征稳定后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功能。 效果评价：2013-7-14留置导尿管拔除，小便自解，无不适。,14,术后护理诊断/问题,六. 潜在并发症 创口感染 、吻合口瘘、出血 预期目标：患者无任何并发症发生。 护理措施： 1、保持引流管通畅，妥善固定，观察引流液的颜色、性质、量的变化，并记录。 2、每周更换引流袋，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高于创口。 3、观察体温变化及局部切口有无红、肿、热、痛。 4、注意观察术后有无吻合口瘘的表现。术后7-10天不可灌肠，以免影响吻合口的愈合。 5、按医嘱使用抗生素，抗生素现配现用。 效果评价：2013-7-18体温正常，各引流管均已拔除。,15,现患者术后恢复良好，对病情了解，医生建议其进一步行化疗，患者对化疗怀有恐惧心理，应该如何宣教？ 答：1、解释什么是“化疗”：化学治疗的简称,即用化学合成药物治疗疾病的方法。 2、告知化疗的目的：消灭体内可能存在的残留和（或）微小病灶，防止癌症的复发和转移。 3、化疗期间需注意的问题： （1）静脉的保护：大多数药物经过静脉输入，部分药物对血管刺激性大，为保证输入化疗药物在血管内，应配合护士积极治疗。,16,（2）加强营养：化疗期间必须重视营养的补给，尽量少吃多餐，多吃易消化饮食。多食新鲜蔬菜和水果，勿吃刺激性大的食物。在化疗期间病人常会味觉异常、厌食，可增加食品调味品，如增加甜度、鲜度，以刺激食欲。品种应多样化，不要有太多的禁忌。 （3）应注意口腔卫生，坚持每餐后漱口，以免出现口腔溃疡。 （4）化疗间歇期肿瘤患者应适量运动提高体质，以便顺利完成化疗。,17,1保持心情舒畅、生活规律、恢复自尊、自信、自强的信念。2调节饮食，宜低脂、适当蛋白质及纤维素饮食，保持大便通畅。3术后13个月勿参加重体力劳动，避免腹压上升。4每36个月定期门诊复查 行化、放疗的病人，要定期检查血常规，当出现白细胞和血小板计数减少时，应及时暂停化、放疗。,出院指导,18,相关知识：,结肠癌(colon cancer) 是胃肠道中常见的恶性肿瘤之一，近20年来，由于人们生活方式、饮食结构的改变发病率明显上升，目前居恶性肿瘤发病率第4位，以41-50岁年龄组发病率最高，男女比例为2：1。,19,结肠癌的病因至今尚不明确，但有相关的高危因素：,过多的动物脂肪及动物蛋白饮食；缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品；缺乏适度的体力活动。遗传易感性在结肠癌的发病中具有重要地位，家族性肠息肉病，已公认为癌前期疾病；结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病肉芽肿，与结肠癌的发生有较密切的关系。病因看半数以上来自腺瘤癌变，从形态学上可见到增生、腺瘤及癌变各阶段癌的发生发展是一个多步骤、多阶段及多基因参与的遗传性疾病。,20,大体分型：肿块型（1）：肿瘤向肠腔生长，呈菜花状，表面易溃烂，伴出血、感染和坏死。生长较慢、转移较迟、恶性程度较低。多发于右侧结肠，尤其盲肠。溃疡型（2）：肿瘤向肠壁深层生长并向四周浸润；早期可有溃疡，边缘隆起，中央凹陷；表面糜烂、易出血、感染或穿透肠壁；转移较早，恶性程度高，是结肠癌最常见的类型。浸润型（3）：肿瘤沿肠壁呈环状浸润，易致肠腔狭窄或梗阻；转移较早。多发生于左侧结肠，特别是乙状结肠和直肠乙状结肠交界处。,21,显微镜下组织学分类较常见的为： 腺癌：占结肠癌的大多数。 粘液癌：预后较腺癌差。 未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差。,22,临床表现：,早期结肠癌病人多无症状或症状轻微，易被忽视。随着病程的发展与病灶的增大，产生一系列症状。排便习惯和粪便性状改变：是最早出现的症状，多表现为大便次数增多、腹泻、便秘，粪便带血、脓或粘液。腹痛：常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感；发生肠梗阻时则腹痛加剧或为阵发性腹痛。肠梗阻症状：一般属晚期症状，多呈现慢性低位不完全性肠梗阻表现，如腹胀和便秘，腹部胀痛或阵发性绞痛。当发生完全性梗阻时，症状加剧。全身症状：由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收 等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。晚期可出现恶病质。,23,问题：,一、右半和左半结肠癌的临床表现有哪些不同？二、结肠癌临床分期是哪几期？该患者为第几 期？三、结肠癌根治术的手术方式有哪些？四、如何预防吻合口瘘？五、哪些情况下结肠癌病人需行结肠造瘘术？六、结肠造瘘口 (人工肛门）护理？,24,一、右半和左半结肠癌的临床表现有哪些不同？答：右半和左半结肠癌因位置不同，临床表现各异： 1、右半结肠肠腔较大，肿瘤多突出于肠腔，呈菜花状；粪便稀薄，可有腹泻、便秘交替出现；有便血，血与大便混合。特点为贫血、腹部包块和消瘦，肠梗阻较少见； 2、左半结肠肠腔较小，肿瘤多呈浸润生长引起环状狭窄，加之肠内粪便多已成形，故特点为肠梗阻，排便困难。肿瘤破溃时，粪便表面亦可染有鲜血或粘液。由于症状出现较早，病人就诊亦早。,25,右半结肠：发热、贫血、腹部肿块为主。左半结肠：梗阻、便秘、腹泻、便血为主。,26,二、结肠癌临床分期是哪几期？该患者为第几期？答：分期根据我国对Dukes分法的补充，分为： A期：癌仅限于肠壁内。又分三个亚期。 Al期：即癌局限于粘膜内及穿透粘膜肌层达粘膜下层。 A2期：累及肠壁浅肌层。 A3期：累及深肌层。 B期：穿透肠壁但无淋巴结转移者。 C期：有淋巴结转移者。 Cl期：淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结者。 C2期：转移至系膜和系膜根部淋巴结者。 D期：已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者。该患者临床分期是B期。,27,TNM分期,28,三、结肠癌根治术的手术方式有哪些？,29,30,31,四、如何预防吻合口瘘？ 答： （1）术前进行充分的肠道准备（口服肠道抗生素、灌肠、全肠道灌洗等），可有效减少和避免术中污染、术后感染，有利于吻合口愈合。 （2）加强术后观察和护理： a.积极改善病人营养状况； b.术后7-10天内忌灌肠，以避免刺激手术伤口和影响吻合口愈合； c.严密观察病人有无腹痛、腹膜炎、腹腔脓肿等吻合口瘘的症状和体征,32,五、哪些情况下结肠癌病人需行造瘘术？答 ：一般存在以下三种情况时需行造瘘术： 1、右侧结肠癌作右半结肠切除一期回肠结肠吻合术，如病人情况不许可先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除；如果癌块不能切除，可切断末端回肠，行近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口。 2、左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道充分准备下，再行二期手术根治性切除。 3、对身体情况差，肿瘤不能切除者，可行姑息性结肠造口。,33,六、结肠造瘘口 (人工肛门）如何护理？ 答:（1）造口开放前的护理：用凡士林或生理盐水纱布外敷结肠造口，外层敷料渗湿后应及时更换，防止感染。 （2）保护腹壁切口。 （3）注意观察造口处肠粘膜的血液循环，肠造口有无回缩、出血及坏死 ； （4）正确使用人工肛门袋，维持造瘘口周围皮肤清洁、干燥且完整 ：a.正确测量造瘘口大小 ；b.肛门袋被污染时应及时更换； （5）使用造口袋后，应观察造口袋内液体的颜色、性质和量，如造口袋内有气体及排泄物，说明肠蠕动