肺癌的诊断

中科院合肥肿瘤医院李昌振,1,目录 Content,临床表现影像学表现病理诊断,2,原发肿瘤引起的症状肿瘤局部扩展引起的症状由肿瘤远处转移引起的症状副瘤综合征,3,原发肿瘤引起的症状,1.咳嗽持续性高调金属音特征性阻塞性咳嗽大量白色泡沫样痰肺泡细胞癌脓性痰阻塞性肺炎,4,茶碱氨溴索雾化可待因桔梗片必要时抗感染治疗,5,2.咯血 以中央型肺癌多见占50-60%原因：肿瘤浸润性生长侵蚀气管内膜造成肺内血管及其支气管动脉破溃 肿瘤本身的坏死 凝血机制障碍 出血量： 痰中带血或间断血痰 小量咯血 大咯血,6,云南白药、肾上色腙片氨甲苯酸、酚磺乙胺尖吻蝮蛇血凝酶垂体后叶素介入科DSA、呼吸科镜下止血,7,肿瘤支气管狭窄喘鸣时间短暂、部位固定、局限、吸气明显、咳嗽不消失,3.喘鸣,8,4.胸闷,管腔内肿瘤 肿瘤或肿大淋巴结 病变广泛 肿瘤侵犯胸膜、心包膜 肿瘤侵犯膈神经,大气道狭窄、阻塞性肺炎或肺不张,压迫气管、大支气管,肺泡癌,胸腔积液 心包积液,膈肌麻痹,9,肿瘤局部扩展引起的症状,10,上腔静脉阻塞综合征superior vena cava syndrome，SVSC,无名静脉或上腔静脉,11,呼吸困难、咳嗽面颈、上肢肿胀；皮肤毛细血管扩张颈静脉怒张口唇发绀、睑结膜充血影像学检查可见上纵隔、右肺上叶、上腔静脉周围有占位病灶。利尿剂及地塞米松多能缓解症状放化疗为经典治疗方法,12,肿瘤压迫颈部交感神经节，引起患侧眼睑下垂、瞳孔缩小 、眼球内陷，同侧面部和胸部少汗或无汗,霍纳综合征 Hornor,13,脑、中枢神经系统骨骼肝淋巴结（锁骨上淋巴结）,由肿瘤肺外转移引起的症状,14,副癌综合征,不是肿瘤的直接作用或转移引起的发展一般与肿瘤的进程平行，即在肿瘤经手术、放疗、化疗后退缩或消灭时，副癌综合征随着好转或消失，在肿瘤复发或转移时出现这类症状和体征表现于胸部以外的脏器，故称为肺癌的肺外表现又称伴癌综合征,15,副癌综合征产生机制：,肿瘤产生具有生物活性的蛋白质或多肽类激素或其前体 肿瘤导致自身免疫反应肿瘤血管丰富及基底膜破坏抗原组织物质进入血流、毒素入血正常生理性功能或其它毒性现象的异常启动,16,副癌综合症意义,在肿瘤尚未暴露之前即有本征，可成为早期诊断的线索，有利于提高治愈率有时本征(如高钙血症)对患者远较肿瘤本身更具危险性，需予以特殊的治疗因治疗肿瘤，本症可消失，如再出现，则提示肿瘤的复发，故有利于监测肿瘤的复发,17,1.全身症状（31%）,恶病质发热游走性血栓性静脉炎直立性低血压.,18,2.异位内分泌综合症,肿瘤细胞分泌一些具有生物活性的多肽或胺类激素，如促肾上腺皮质激素、甲状旁素、降钙素、抗利尿激素、5-羟色胺等，使肺癌病人表现出特殊的内分泌障碍包括：抗利尿激素分泌异常综合症、异位ACTH综合症、高钙血症、低钠血症、类癌综合症、异位促性腺激素综合症、低血糖等,19,3.皮肤病变,皮肌炎 黑棘皮病 皮肤粘膜黑色素斑 掌、跖部位的红斑性角化症,20,杵状指具有发生快、指端疼痛、甲床周围环绕红晕的特点。,21,4.血液病症状,贫血白细胞增多症嗜酸性粒细胞增多症.,22,影像学表现（CT）,可以明确病变所在的部位、累及范围以及周围淋巴结情况，也可根据影像学表现大致区分其良、恶性。CT引导下经胸穿刺活检获取细胞学、组织学标本是重要的路径。,23,纵隔窗(200，20),肺窗(1400，-600),24,周围型肺癌CT表现,1.病灶本身：分叶、脐凹、毛刺、空泡征（支气管管征）、钙化、空洞、强化。2.周围：远端阻塞（渗出或不张）、胸膜凹陷征、临近胸膜反应、胸水、心包积液、胸壁和肋骨侵犯3.远端：淋巴结，肺内、肾上腺、肝脏、骨骼转移、胸水、心包积液,25,深分叶,26,浅分叶,27,浅分叶,28,边缘光整,29,CT观察分叶的不可靠,整体,断层,30,脐凹征,31,脐凹征,32,毛刺,33,毛刺,34,支气管管征,35,空泡征,肿块内的低密度区，直径2mm左右，是早期肺癌征象肺泡癌、腺癌多见与支气管管征区别：支气管扭曲变形,36,空泡征,37,空洞,与空泡征区别：直径大于5mm,38,钙化,良性钙化：中心性、层叠或爆米花样,39,均质强化,40,不均质强化,41,环状强化,42,CT值22.6Hu,CT值98.9Hu,明显强化15HU良性概率为99%,43,远端阻塞,44,远端阻塞改变,45,胸膜凹陷征,46,胸膜凹陷征,47,胸壁和肋骨侵犯,48,椎体破坏、血管包绕,49,胸壁侵犯,50,肋骨侵犯,51,中心型肺癌,支气管改变-包绕、狭窄、闭塞周围改变-血管受侵、远端阻塞性渗出、不张转移-淋巴结、胸膜,52,中心型肺癌支气管阻塞,53,支气管阻塞,54,中心型肺癌支气管阻塞,55,中心型肺癌（支气管阻塞）,56,阻塞肺不张,57,阻塞肺不张,58,肺不张与肿块,59,淋巴结转移,60,转移性淋巴结的辨认,61,锁骨下肿大淋巴结,62,纵隔淋巴结的动态观察,2个月后,63,2个月后,纵隔淋巴结的动态观察,64,奇静脉弓误为淋巴结,65,左心房瘤栓,66,转移瘤,67,肾上腺转移,68,癌性淋巴管炎,69,病理诊断,鳞状上皮细胞癌主要发生在段支气管或叶支气管，约2/3为中央型，因此易侵犯支气管，易在痰中找到癌细胞，引起支气管狭窄，导致肺不张或阻塞性肺炎鳞癌在20世纪70年代前是肺癌中最常见的类型，但目前腺癌的发生率已经超过了鳞癌。生长缓慢，转移较晚，手术切除机会多与吸烟关系非常密切,70,腺癌（adenocarcinoma)发生于各级支气管，但以小支气管为多，故多表现为周围型女性多见与吸烟关系不大血管丰富，局部浸润和血行转移早,71,肺泡癌属肺腺癌的一个亚群均位于肺的周边大体形态可分为单个结节型、多发结节型及弥漫型与吸烟关系不大与疤痕和纤维化有一定关系,72,小细胞未分化癌（small cell