急腹症诊治PPT演示课件

.,急腹症的诊断思路与超声表现,.,急腹症Acute Abdomen,1. 概念：指腹腔内、盆腔内和组织或脏器发生了急剧性的病理变化，而产生的以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应的临床表现。以急性腹痛为主要症状，需要外科处理的一类疾病。2. 特点：发病急 进展快 变化多 病情重,.,1. 按学科分类（四类）： 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症,急腹症分类,.,2按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 其它,.,急诊超声适应症,1.炎性急症：包括腹腔内脏器急性化脓性炎症和各种特殊原因引起的非化脓性炎症。前者包括：急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性梗阻化脓性胆管炎、急性梗阻化脓性输卵管炎，以化脓为主。后者包括：急性坏死性胰腺炎、急性坏死性肠炎、病毒性肠系膜淋巴结炎等，以坏死、出血、穿孔或一般性炎症改变为主。,.,2.脏器破裂或穿孔性急症脏器破裂和穿孔可以由外伤引起，也可由慢性疾病突发而来。如车祸或其他外伤导致的腹部脏器如肝脾肾破裂、肠道穿孔。消化性溃疡引起的胃十二十肠穿孔、急性化脓性胆囊炎引起的胆囊穿孔、其它如巨块型肝癌破裂、卵巢黄体破裂、异位妊娠破裂、子宫破裂等。,.,3.脏器梗阻性或绞窄性急症空腔性脏器（胃肠道、胆道、输尿管等），肠梗阻、胆系结石梗阻、尿路结石梗阻。胆道蛔虫。临床-腹部绞痛、放射痛，同时伴胆管、肠管、尿路梗阻症状。,.,4.脏器扭转性急症先天性因素及后天性因素空腔脏器扭转：肠扭转、胃扭转、胆囊扭转实质性脏器扭转：脾扭转、睾丸扭转,.,5.脏器损伤性急症各种外力作用导致的脏器损伤6.出血性急症各种致病因素引起的食管下端、胃十二指肠、小肠及胆管的大出血。腹腔内实质性脏器自发性或病理性破裂及动脉瘤破裂引起的大出血，如自发性脾脏破裂、肝癌破裂、胸主动脉或腹主动脉瘤破裂。腹腔内出血及失血性休克。,.,7.血运障碍性急症动脉供血障碍或静脉回流障碍。如冠状动脉狭窄或闭塞急性心肌梗死肠系膜上动脉狭窄或栓塞肠梗阻、肠坏死下肢静脉血栓脱落肺动脉栓塞,.,做好急诊超声诊断的必备条件与注意事项,1.扎实的基础理论知识跨专业学科，熟悉内外妇儿等临床知识掌握病理生理学与声像图及血流动力学的关系2.规范化的超声检查技能仪器性能的调节、图像质量的控制、超声观察的内容、扫查方法、注意事项、诊断思路、鉴别诊断等3.科学的系统的临床思维一定要详细询问病史，尤其是腹痛特点，根据声像图改变结合病史与临床特点，综合分析.,.,腹痛: 着重了解腹痛起始情况、腹痛的部位、性质和程度。 （1）起病情况：包括发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先后主次和演变过程等。 （2）腹痛的部位：一般来说，起病时最先疼和 疼痛最显著的部位，多半即病变所在部位，根据脏器的解剖位置，可以作出病变所在的部位初步判断。除此规律外，应注意以下情况：转移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周，然后再转移至右下腹。,.,（3）腹痛的性质（往往表示病变的不同性质）在鉴别病变上有重大意义：可分为持续性、阵发性及持续性伴阵发加重三种：持续性腹痛腹内炎症和出血，如急性阑尾炎；阵发性绞痛空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫；持续性腹痛伴阵发性加重炎症与梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。,.,三种绞痛鉴别点,.,4.对于病情危重者，要立即开放绿色通道，以免延误诊治，以免造成对患者、医生、医院都不良的后果。检查过程中，应尽量避免可能加重病情的体位或行为。如危重病人没有必要翻身就不要翻身。有些达不到某些检查前准备的要求，如空腹、尿胀等，不必强求，应先检查。5.注意反馈与随访,.,急诊超声检查的特点,1.年龄与性别婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性 疝为多见儿 童 ：蛔虫或嵌顿疝青壮年：腹部外伤、急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、 急性胰腺炎、急性胆囊炎、泌尿系结石老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎、 胆石症、腹主动脉瘤、肠系膜上动脉栓塞 男 性 ：胃十二指肠穿孔多见女 性：各种妇科疾病及宫外孕，尤其是非典型宫外孕， 起病急、发展快，很容易误诊，延误治疗，危 及生命。一定要纤细询问月经史，仔细观察盆腔 及子宫附件情况。,.,2.腹痛（1）腹痛诱因 腹痛多与饮食有关 如： 胆囊炎、胆石症-进食油腻食物 急性胰腺炎- -过食或过量饮酒 胃十二指肠穿孔-饮食后 肠扭转-剧烈活动,.,（2）腹痛部位,一般来说最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位往往与病变的部位一致A.上腹部 右上 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、 右膈下脓肿/右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎 中上 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、 裂孔疝 心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒 左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿、 左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛 B.脐周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹 膜炎、各种药物或毒素引起的腹痛 C.下腹部右下 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、 肠梗阻、肠结核、肠肿瘤 右输尿管结石 下腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛 经等妇科疾病往往偏重于一侧 尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等 左下 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌 左输尿管结石,.,牵涉痛,躯干性牵涉痛：一部位神经末梢感受器神经根经同一神经根 的另一神经分枝传出另一部位疼痛内脏性牵涉痛：内脏刺激内脏神经内脏反射恶心呕吐 内脏运动反射的反射弧腹壁肌肉反射性缩 躯干性牵涉痛 举 例： 胆囊炎、胆石症-右肩或右肩胛下角 急性胰腺炎-左肩或左右肋缘至背部 十二指肠穿孔- 11 12胸椎右旁区 输尿管上段结石、肾结石-下腹、腹股沟区 输尿管下段结石-会阴部,.,常见患病脏器牵涉痛部位,患病脏器 牵涉痛部位胃、胰 左上腹、肩胛间肝、胆 右肩部消化性溃疡穿孔 肩顶部输尿管结石 会阴部、大腿内侧阑尾炎 上腹部或脐周子宫与直肠疾病 腰骶部急性心肌梗塞 左臂、颈或下颌部,.,(3)腹痛急缓 开始轻并逐渐加重-多为炎症性病变 突发腹痛并迅速恶化多见于： 实质脏器破裂 空腔脏器穿孔 空腔脏器急性梗阻、较窄、扭转等,.,性质,持续性钝痛或隐痛：炎症性或出血性病变 如：阑尾炎、急性胰腺炎、肝破裂内出血等 阵发性腹痛：空腔脏器痉挛或阻塞性病变 如：机械性小肠梗阻、输尿管结石等 持续性腹痛伴阵发性加重：多表示炎症和梗阻并存 如：肠梗阻发生绞窄、胆结石合并胆道感染,.,4.腹痛伴消化道症状 厌食：小儿急性阑尾炎 恶心、呕吐： 消化道溃疡穿孔-常无呕吐 急性胆囊炎-多伴呕吐 急性阑尾炎-呕吐多在腹痛34小时后 急性胃肠炎-早期频繁呕吐 高位小肠梗阻-呕吐早且频繁 低位小肠或结肠梗阻-呕吐晚或不呕吐,.,呕吐物颜色、性质、呕吐量与梗阻部位密切相关,如：幽门梗阻-宿食、不含胆汁 十二指肠乳头以下梗阻-呕吐物含胆汁 小肠梗阻-褐色、混浊含有渣滓，呕吐后腹痛 减轻 胆道蛔虫症-上腹钻顶样疼痛伴吐蛔虫 上消化道出血-呕血或呕吐咖啡样物 急性胃扩张-咖啡色伴有腥臭味 低位肠梗阻-粪水样,.,5.排便情况 机械性肠梗阻-停止排气、排便 急性胃肠炎-大量水样便 小儿肠套叠-果酱样便 急性坏死性肠炎-腹泻、腥臭味血便,.,其他伴随症状,例如： 发热、贫血、休克 、黄疸、尿频、 尿急、尿痛、血尿等,.,急腹症的鉴别诊断,（一）首先判断有无外科急腹症？ 1. 内科急腹症的特点(1)一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。(2)腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。,.,(3)腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，一般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。(4)若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。(5)可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。,.,2.外科急腹症的特点,(1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。(2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多“拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。(4)腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。,.,(二)其次是判断外科急腹症的性质，是属于炎症、梗阻还是出血所致，也是确定腹痛的病因,1.急性炎症性疾病共同特点有：(1)一般起病较急，腹痛为持续性。(2)常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。(3)全身中毒症状的出现：T、P、白血球升高等。,.,2. 急性穿孔性疾病共同特点有：(1)发病突然，呈突然持续性腹痛(2)腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹(3)出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛(4)肠音减弱或消失（“安静腹”）(5)腹部X线检查可见膈下游离气体(6)诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物,.,3. 急性梗阻性疾病共同特点有：(1)起病急骤，开始症状即剧烈(2)腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧(3)多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性脏器梗阻所特有的征象：如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。胆道梗阻时，可伴喂寒、发热、黄疸。(4)化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据。,.,4. 腹腔内出血疾病共同表现有：(1)有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性有停经史；(2)为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻；(3)并可出现出血性休克征象和移动性浊音；(4)红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降；(5)诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。,.,外科常见急腹症鉴别诊断要点,疾病 病史 体征 超声表现.胃十二指肠 溃疡病史 腹膜刺激征 腹腔大量游离气体，多重反射 溃疡穿孔 突发上腹剧烈疼痛 肝浊音界缩小或消失 并扩散到全腹 常伴有轻度休克症状 急性胆囊炎 进食油腻食物后发生 右上腹压痛 胆囊增大、壁厚 右上腹剧烈绞痛 肌紧张 双边影-水肿、可有结石影 放射至右肩及右背部 Murphy征（+）急性胆管炎 Charot三联症 右上腹压痛或腹膜刺激征 （腹痛、寒战高热 肝肿大、肝区叩痛 胆囊增大、胆管壁增厚、毛糙 黄疸）可有放射痛右 可扪及肿大的胆囊 胆管内结石影.急性胰腺炎 暴饮暴食或饮酒后 腹膜炎体征 血清、尿淀粉酶升高 上腹偏左侧腹痛， 移动性浊音多阳性 超声：水肿型-胰腺肿大， 持续剧烈 回声减低，回声均匀 出血坏死型-胰腺肿大，回声强弱 低回声-水肿；高回声坏死； 胰周 积液，腹腔积液 可向肩部放射 腹胀、恶心、呕吐， 呕吐后症状不缓解,.,疾病 病史 体征 超声表现,急性阑尾炎 转移性右下腹痛 右下腹（麦氏点） 恶心、呕吐 压痛、腹膜刺激征 阑尾肿大，直径6mm， 体温升高 结肠充气试验、 腰大肌 壁增厚3 mm，粘膜下层模糊或消失， 试验等可阳性 阑尾周围脂肪回声增强，周围 积液，阑尾粪石/阑尾脓肿 肠梗阻 腹痛、呕吐 可见肠型及蠕动波 腹胀、停止自肛门 腹部压痛 排气、排便 叩诊鼓音 肠管扩张，直径3cm 肠鸣音亢进， 肠腔积液 可闻及气过水声,.,常见急腹症的超声表现,.,阑尾炎,.,临床特点：转移性右下腹痛正常阑尾直径7mm，超声不显示（有报道：国内显示率约61%）。,.,病理分型：,急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿,.,6.粘膜吸层模糊或消失，阑尾周围脂肪回声增强,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,急性阑尾炎、阑尾腔内粪石嵌顿、远端管腔积液,.,慢性兰尾炎急性发作,患者 男 38岁 右下腹部疼痛2年，手术证实。,.,鉴别诊断,阑尾炎应与下列疾病鉴别-1、输尿管结石2、宫外孕3、卵巢肿物蒂扭转4、急性盆腔炎5、黄体破裂6、小儿肠系膜淋巴结炎,.,急性胆囊炎,临床表现 ： 上腹突发性持续性疼痛，伴阵发性加剧，畏寒、发热、恶心、呕吐、 有的可伴黄疸，WBC升高。,.,病理分型急性单纯性胆囊炎-轻度肿大、壁轻度增厚，胆汁正常或略混浊。急性化脓性胆囊炎-壁增厚、可见散在小脓肿、胆汁混浊。急性坏疽性胆囊炎-坏死穿孔、腔内脓或血性积液。,.,声像图表现,.,急性胆囊炎-胆囊肿大,.,胆汁内透声差内、有悬浮沙砾样结石,.,化脓性胆囊炎,患者，男,65岁。胆囊增大，形态失常，壁增厚，厚薄不均匀，厚约0.3-0.7cm，胆汁透声差，胆囊底部呈双边样改变，有网状胆泥浮着。,.,慢性胆囊炎急性发作并结石,胆囊形态缩小，壁呈“双边”征,.,胆囊炎并胆囊颈部结石嵌顿,不典型胆囊结石,.,胆囊 ：增大、壁厚0.8cm，分层，不光整，呈双边样改变，胆汁透声差，腔内见强回声沉积物厚约1.7cm，随体位移动，腔内可见一枚强回声光团，大小4.8x2.3cm，后方伴声影。胆总管不扩张。 诊断意见：1、慢性胆囊炎急性发作并胆泥淤积及胆囊结石,.,胆囊积液并胆泥淤积、胆囊位置下垂胆囊明显肿大，位置下垂达右下腹平脐水平,.,急性梗阻性化脓性胆管炎,概念：是由于结石、蛔虫、肿瘤或狭窄等原因引起的胆道梗阻和急性炎症。病理：胆管扩张，管壁水肿增厚，黏膜面溃疡，管腔内脓液或脓性胆汁积蓄。 临床表现：腹 痛、寒 战 高 热、黄 疸（Charcot三联征），严重者可发生中毒性休克。,.,声像图表现：,.,急性梗阻性化脓性胆管炎,.,急性梗阻性化脓性胆管炎,.,急性胰腺炎,病理： 1、急性水肿性胰腺炎（轻型）：胰腺肿大，间质水肿、充血和炎症细胞浸润、包膜紧张度增高，可有轻度局部脂肪坏死。2、急性出血坏死性胰腺炎（重型）：胰腺实质的坏死、水肿、血栓、脂肪组织坏死。,.,发病机制：,.,临床表现,突发腹痛，向左肩、腰背部放射，反复呕吐，腹膜炎体征，体温正常或中度发热，血、尿淀粉酶升高，出血坏死性胰腺炎中毒症状重。,.,声像图表现,水肿型胰腺炎：1、胰腺均匀性增大。2、胰腺回声正常或均匀性减低。3、肿大的胰腺可使下腔静脉、肠系膜下静脉受压变形。 急性出血坏死型胰腺炎：1、胰腺显著增大，形态不规则，边缘轮廓模糊不清。2、腺体回声非均匀性增强，有小片状的低回声区或液化无回声区。3、胰腺周围积液。4、腹腔积气、胰腺无法显示（建议CT检查,.,急性胰腺炎,胰腺增大，周围见液性暗区。,.,急性胰腺炎恢复期,.,慢性胆囊炎并重症胰腺炎,患者，女，70岁，CT检查证实,.,急性胰腺炎,患者，男，36岁,.,患者，男，30岁，主因“饮酒后左上腹痛”入院 。B超显示：胰腺弥漫性肿大，实质回声减低，不均质，主胰管不扩张,.,胃肠道急性穿孔,临床：1、发病年龄在30-60岁，男女比例约15：1，暴食，过度疲劳，情绪激动，创伤，洗胃或x线钡餐检查为穿孔的诱因。2、突发剧烈腹痛，持续性，刀割样难以忍受，病人面色苍白，出冷汗，肢体发冷，反应期症状可稍减轻，腹膜炎期症状有渐冷加重。3、查体：全腹压痛、反跳痛、以上腹和右下腹为重、板状腹。,.,超声图像,1、腹腔内游离气体-移动性等距横纹征（即腹壁软组织下方呈等距离横纹状多次反射的强回声带，后方脏器被气体遮盖而显示不清或不完整，气体随体位改变移动，但回声特点不变）。2、腹腔内积液，其内有中等回声斑点。3、上腹部包块（大网膜对穿孔部位的覆盖，包绕及局部粘连），局部压痛。4、胃肠蠕动减弱或消失。,.,气腹及胃肠道气体与肺部气体鉴别,胃肠胀气-反射弥散、混浊，为固定形态的强回声，后方衰减呈“瀑布征”，体位改变时气体回声亦可随肠蠕动活跃变化，气体反射不能延伸到肝前间隙；肺部气体-气腹与肺下缘气体回声相互重叠，但呼气时肺部上移与腹内气体分离,.,胃肠道急性穿孔,.,腹腔扫查：上腹部肝前、脾前均可见强回声气体，随体位改变，右肝下、结肠间隙、盆腔肠管间隙均可见浑浊积液，厚度1.3-2.4cm。,.,胆道蛔虫突发剑突右下方阵发性“钻顶样”剧烈疼痛，向肩背部放射，屈膝、捧腹、辗转不安、恶心呕吐、含有胆汁,.,超声图像,肝外胆管扩张（中度），肝内胆管不扩张，胆囊无改变。扩张的胆管内可见双线样高回声带，称“双管征”。实时观察胆管内有虫体蠕动。,.,肠梗阻,病因分类临床：腹痛呕吐腹胀停止排便排气,.,肠梗阻声像图,1、梗阻部位以上的肠管扩张，小肠内径3cm 、 结肠内径5cm。2、肠黏膜皱襞水肿、增厚，“琴键征”。结肠可见结肠袋。3、蠕动异常，早期增强，晚期麻痹消。4、腹腔积液，短期内液体增加-肠绞窄。,.,肠黏膜皱襞水肿、增厚，“琴键征”,.,腹部钝性伤后急性腹痛-肝脾等破裂,实质脏器损伤 空腔脏器损伤病史 外伤史 外伤史 腹痛、心率快、血 腹痛剧烈、体温升高 压低、失血性休克等体格检查 腹膜炎体征 腹膜刺激征明显 （压痛不明显） （压痛明显）超声 提示肝脾等破裂 提示膈下大量游离气体回声 被摸不完整 多重反射 实质内异常回声 腹腔积血/积液,.,急性盆腔炎,病理类型：1、急性子宫内膜炎，子宫肌炎（常见产褥感染）2、急性附件炎。3、盆腔脓肿。 典型超声表现1.急性输卵管炎、输卵管积脓时，一侧或双侧盆腔谈及不规则条索状低回声区，边界模糊，回声不均，局部见液性无回声区。2.卵巢脓肿表现为不规则液实性混合回声包块，边界不清，内部回声叫杂乱。3.盆腔结缔组织脓肿表现为边界不清的混合回声包块，多位于子宫直肠凹陷，内部可见点状、条状、片状回声。,.,患者女性，37岁，以发热、下腹坠胀痛、里急后重等症状就诊。超声：右侧卵巢明显肿大，结构不清，呈液实性混合回声，其中一处可见类似液平面回声特点。术后证实为：右侧卵巢脓肿。,.,鉴别诊断,1、急性阑尾炎。2、异位妊娠破裂等。,.,卵巢囊肿蒂扭转,卵巢巧克力囊肿主要病理变化为异位内膜随卵巢的功能变化，周期性出血和周围纤维化而逐渐形成囊肿，囊内为巧克力样陈旧性血液。临床：20%无症状，继发性渐进性痛经超声显示子宫后方或旁出现圆形或不规则性无回声区，壁厚，内见细弱光点，可随体位而移动。,.,卵巢巧克力囊肿,.,卵巢巧克力囊肿,.,囊腺瘤（卵巢囊肿）,是卵巢最常见的液性占位性病变。可分为：浆液性囊腺瘤 粘液性囊腺瘤若蒂扭转，则临床腹痛。,.,卵巢囊腺瘤,声像图：附件区某一侧或两侧见一个类圆形无回声暗区，可大可小，壁纤细光滑。浆液性囊腺瘤（单房性）：暗区内可清亮无物，也可有少许小乳头状实质回声向腔内突起，也可暗区内有光带分隔。