幽门螺杆菌胃炎京都全球共识解读

幽门螺杆菌胃炎京都全球共识解读,1,武田中国推广材料“免责声明”,本幻灯片资料仅供武田公司推广活动使用，禁止任何超适应症以外的推广使用,2,幽门螺杆菌胃炎京都全球共识华丽诞生,对胃炎的认识国际上尚存在各种争议：疾病分类不明确；如何处理幽门螺杆菌相关的消化不良症状尚存在 异议；疾病诊断技术进步显著，诊断标准需进一步评估和确认。,2014年1月31日-2月1日，由全球40 余位相关领域专家参加的“幽门螺杆菌胃炎全球共识”会议在日本京都召开。,会议上采用Delphi 法、无记名电子投票系统，对23个临床问题和相关陈述进行表决，就其中22个问题和相关陈述达成了共识。,首次关于胃炎的全球共识，为胃炎的国际分类系统制定以及进一步研究奠定基础,Sugano K et al. Gut 2015,0:1-15.,3,目录,第一部分： ICD-11中胃炎的分类（共6项共识）第二部分：幽门螺杆菌相关的消化不良（共5项共识）第三部分：胃炎的诊断（共5项共识）第四部分：如何管理胃炎（共6项共识）,幽门螺杆菌胃炎京都全球共识就22个临床问题和相关陈述达成共识,Sugano K et al. Gut 2015,0:1-15.,4,目录,第一部分： ICD-11中胃炎的分类（共6项共识）第二部分：幽门螺杆菌相关的消化不良（共5项共识）第三部分：胃炎的诊断（共5项共识）第四部分：如何管理胃炎（共6项共识）,Sugano K et al. Gut 2015,0:1-15.,5,ICD-11中胃炎的分类,Sugano K et al. Gut 2015,0:1-15.,6,胃炎的分类,临床问题3：有必要按照部位对胃炎进行分类吗？陈述：按部位对幽门螺杆菌（Hp）胃炎进行分类是很有用的，因为发生胃癌或胃溃疡的风险受到胃炎部位的影响。,推荐强度：强,共识程度：97.4%,证据等级：高,Sugano K et al. Gut 2015,0:1-15.,7,胃的受累部位不同，对胃酸分泌影响不同,Malfertheiner P, et al. Dig Dis. 2011;29(5): 459-64,胃窦为主炎症,胃体为主炎症,伴局灶性萎缩的全胃炎,胃底萎缩,增加十二指肠溃疡风险,增加胃溃疡/胃癌风险,增加胃癌风险,增加胃癌风险,8,幽门螺杆菌胃炎是感染性疾病,临床问题6：不考虑症状和并发症，幽门螺杆菌胃炎是感染性疾病吗？陈述：幽门螺杆菌胃炎需要被定义为感染性疾病，即使病人没有任何症状，也不考虑病人是否发生了并发症，例如胃溃疡和胃癌。,推荐强度：强,共识程度：100%,证据等级：高,Sugano K et al. Gut 2015,0:1-15.,9,感染性疾病由病原体引起,相关疾病，即感染性疾病,引发,陈灏珠主编. 实用内科学第12版. P291-3,当人体被病原体侵袭后，损害较轻，不出现或仅出现不明显的临床表现，称为亚临床感染（隐性感染）；当侵入人体的病原体，在与人体相互作用的过程中，引起一系列的病理生理和组织的变化，在临床上出现某一种感染病所特有的症状时称为显性感染。,病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、真菌、螺旋体、原虫、蠕虫等病原体,10,根除幽门螺杆菌治疗能够减少中性粒细胞浸润，改善炎症情况,37例消化性溃疡患者接受Hp根除治疗后，21例患者根除治疗成功，16例患者停药后复发。MPO(过氧化物酶)含量用于评估粘膜组织中中性粒细胞浸润量。,J Clin Gastroenterol. 1997;25 Suppl 1:S222-8.,MPO水平（ng/mg）,11,目录,第一部分： ICD-11中胃炎的分类（共6项共识）第二部分：幽门螺杆菌相关的消化不良（共5项共识）第三部分：胃炎的诊断（共5项共识）第四部分：如何管理胃炎（共6项共识）,Sugano K et al. Gut 2015,0:1-15.,12,幽门螺杆菌相关的消化不良,Sugano K et al. Gut 2015,0:1-15.,13,根除幽门螺杆菌的治疗是改善消化不良症状的一线治疗方案,临床问题9：根除幽门螺杆菌的治疗是改善消化不良症状的一线治疗方案吗？陈述：根除幽门螺杆菌的治疗是改善消化不良症状的一线治疗方案。,推荐强度：强,共识程度：94.7%,证据等级：高,Sugano K et al. Gut 2015,0:1-15.,14,多国指南均推荐：根除幽门螺杆菌用于治疗功能性消化不良,Suzuki H, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013 Mar;10(3):168-74.,亚洲,日本,欧洲,丹麦,韩国,德国,亚洲,美国,推荐,15,根除Hp治疗能够持续缓解功能性消化不良相关症状,Malfertheiner P, et al. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 615625.,*：联合抗生素治疗组。一项研究入组800例功能性消化不良患者，随机分为三组，分别给予每天两次某PPI药物30mg，1000mg阿莫西林和500mg克拉霉素治疗7天（L30AC组）；每天两次PPI 15mg，1000mg阿莫西林和500mg克拉霉素治疗7天（L15AC组）；每天一次PPI 15mg治疗14天（LP组）。,非溃疡性消化不良评分：持续降低,基线,2周,8周,6个月,12个月,16,HEROES研究：根除治疗对功能性消化不良患者具有显著获益,HEROES试验是一项随机双盲安慰剂对照临床试验。研究共纳入404例功能性消化不良患者，其中N=201例给予PPI、阿莫西林三水酸和克拉霉素治疗（抗生素组），N=203例给予PPI联合安慰剂治疗（对照组）共10天。,Mazzoleni LE, et al. Arch Intern Med. 2011 Nov 28;171(21):1929-36.,抗生素组,对照组,P=0.01,P=0.34,P=0.02,患者比例，%,17,目录,第一部分： ICD-11中胃炎的分类（共6项共识）第二部分：幽门螺杆菌相关的消化不良（共5项共识）第三部分：胃炎的诊断（共5项共识）第四部分：如何管理胃炎（共6项共识）,Sugano K et al. Gut 2015,0:1-15.,18,胃炎的诊断,Sugano K et al. Gut 2015,0:1-15.,19,OLGA、OLGIM的分级系统与胃癌风险分层,临床问题14：类似OLGA、OLGIM的分级系统对风险分层是否有用？陈述：类似OLGA、OLGIM的组织学分级系统有助于风险分层。,推荐强度：强,共识程度：97.3%,证据等级：低,OLGA分期系统,OLGIM分期系统,无肠化生（0分）轻度肠化生（1分）中度肠化生（2分）重度肠化生（3分）,Gastrointest Endosc. 2010 Jun;71(7):1150-8.,Sugano K et al. Gut 2015,0:1-15.,20,胃癌前病变分级与胃癌发生风险相关,de Vries AC, et al. Gastroenterology. 2008 Apr;134(4):945-52.,荷兰一项研究纳入月98000例胃癌前病变患者，包括萎缩性胃炎、肠化生、轻到中度不典型增生和重度不典型增生。研究表明，胃癌前病变患者在10年内发生胃癌的平均风险平均为2-3%，这一数字随着癌前病变的分级不同而变化。,重度不典型增生轻到中度不典型增生肠化生萎缩性胃炎,0.8%,1.8%,3.9%,32.7%,10年诊断为胃癌患者比例,21,血清学检查对风险分层的意义,临床问题15：血清学检查（胃蛋白酶原I、II、I/II、幽门螺杆菌抗体）对风险分层有意义吗？陈述：血清学检查（胃蛋白酶原I、II、I/II、幽门螺杆菌抗体）有助于识别胃癌高危人群。,推荐强度：强,共识程度：91.9%,证据等级：高,Sugano K et al. Gut 2015,0:1-15.,22,日本研究：血清胃蛋白酶原水平降低，胃癌发生率增加,Watabe H, et al. Gut. 2005;54:764768.,日本一项研究纳入9293人的队列研究中，每个人均接受了血清学检查，包括幽门螺杆菌相关的血清标志物和胃蛋白酶原I和II检查。A组：血清胃蛋白酶原正常，Hp阴性；B组血清胃蛋白酶原正常，Hp阳性；C组：血清胃蛋白酶原水平较低，Hp阳性；D组血清胃蛋白酶原水平较低，Hp阴性。,血清胃蛋白酶原正常,血清胃蛋白酶原较低,A组B组C组D组,胃癌发生比例，%,随访时间，年,A组,B组,C组,D组,23,幽门螺杆菌胃炎的筛查时机,临床问题16：何时进行幽门螺杆菌胃炎的筛查比较合适？陈述：根据流行病学研究，进行幽门螺杆菌胃炎筛查最恰当的时机是在发展为萎缩性胃炎和肠化生之前。,推荐强度：强,共识程度：97.3%,证据等级：中,Sugano K et al. Gut 2015,0:1-15.,24,Meta分析：根除Hp治疗降低无症状患者胃癌风险,纳入6项独立的随机对照研究的荟萃分析，研究表明根除Hp治疗能够降低健康无症状患者胃癌发生风险,Ford AC, et al. BMJ. 2014 May 20;348:g3174.,根除组更优,对照组更优,25,Meta分析：已有胃癌前病变者，根除幽门螺杆菌预防胃癌效果下降,Ford AC, et al. BMJ. 2014 May 20;348:g3174.,纳入6项独立的随机对照研究的荟萃分析，对于已有胃癌前病变的患者，根除幽门螺杆菌治疗预防胃癌效果下降。,根除组更优,对照组更优,26,胃黏膜萎缩患者根除Hp治疗不能改善胃癌发生风险,一项研究纳入1342例消化性溃疡患者，其中N=1131例患者完成随访，随访共9.5年（中位随访时间，3.9年）。进行Hp根除治疗前，采用内窥镜检查消化性溃疡、胃粘膜病变和Hp感染。,Take S, et al. J Gastroenterol 2007; 42Suppl XVII:2127,胃粘膜萎缩程度,轻度中度重度,平均每年发生胃癌风险0.66%,平均每年发生胃癌风险0.26%,（年）,未进展为胃癌比例，%,P=0.013,27,Meta分析：根除治疗不能降低肠化生患者的胃癌发生风险,Meta分析共纳入10项研究，共7955例患者。,Chen HN, et al. Gastric Cancer. 2016 Jan;19(1):166-75.,肠化生，非典型增生,非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎,研究,治疗组,对照组,比重,比率（95%CI）,28,目录,第一部分： ICD-11中胃炎的分类（共6项共识）第二部分：幽门螺杆菌相关的消化不良（共5项共识）第三部分：胃炎的诊断（共5项共识）第四部分：如何管理胃炎（共6项共识）,Sugano K et al. Gut 2015,0:1-15.,29,如何管理胃炎,Sugano K et al. Gut 2015,0:1-15.,30,所有幽门螺杆菌阳性的个体都需要接受根除治疗,临床问题17：所有的幽门螺杆菌阳性的个体都需要接受根除治疗吗？陈述：所有感染幽门螺杆菌的个体都需要接受根除治疗，除有其他禁忌症或其他考虑。,推荐强度：强,共识程度：100%,证据等级：高,Sugano K et al. Gut 2015,0:1-15.,31,NSAID和阿司匹林等药物应用日趋广泛造成的消化道损伤增加,北京市朝阳区妇儿医院2007-2009年NSAID药物使用情况。1,服用NSAID和阿司匹林的人群中，15-30%可患有消化性溃疡病。,NSAID和阿司匹林是溃疡出血、穿孔等并发症发生的危险性增加46倍，老年人中消化性溃疡病及并发症发生率和病死率约25%与NSAID和阿司匹林有关。2,1. 林晶, 等. 中国医院用药评价与分析. 2011. 11(3): 224-2262. 中国消化杂志编委会. 中华消化杂志. 2014. 34(2): 73-76,32,Meta分析：根除Hp治疗降低服用NSAIDs药物的患者消化性溃疡发生风险,荟萃分析共纳入5项研究，939例患者。根除Hp组消化性溃疡发生率为7.4%，对照组消化性溃疡发生率为13.3%。,Vergara M, et al. Aliment Pharmacol Ther 21, 14111418,根除治疗更优,不根除治疗更优,根除组,未根除组,研究,33,根除治疗降低服用阿司匹林的患者复发性溃疡出血,一项前瞻性研究纳入3组服用阿司匹林的患者，其中N=249例服用阿司匹林患者伴溃疡出血并根除Hp；N=118例服用阿司匹林患者，Hp阴性，伴溃疡出血；N=537例患者初始服用阿司匹林，无溃疡史。,Chan FK, et al. Gastroenterology. 2013 Mar;144(3):528-35.,阿司匹林阿司匹林+抗溃疡药阿司匹林+可导致胃与十二指肠出血的药物阿司匹林+抗溃疡药+可导致胃与十二指肠出血的药物,Hp根除组（N=249）,Hp阴性组（N=118）,初始服用阿司匹林组（N=537）,Hp根除组与初始服用阿司匹林组相比,Hp阴性组与初始服用阿司匹林组相比,34,无症状人群根除幽门螺杆菌的最佳时机,临床问题18：对无症状人群来说，何时是根除幽门螺杆菌的最佳时机？陈述：在粘膜病变还处于非萎缩性阶段进行根除幽门螺杆菌治疗可获得最大的获益。,推荐强度：强,共识程度：100%,证据等级：高,Sugano K et al. Gut 2015,0:1-15.,35,幽门螺杆菌感染有致突变作用,Malfertheiner P, et al. Gut. 2012 May;61(5):646-64.,Maastricht IV共识,有强力的证据表明，幽门螺杆菌感染在动物模型和细胞株上有直接的致突变作用,36,幽门螺杆菌会造成影响遗传稳定性相关事件发生,Shiotani A, et al. Semin Cancer Biol. 2013 Dec;23(6 Pt B):492-501.,异常AID表达,双链DNA损坏,损坏的DNA错配修复,异常DNA甲基化,37,幽门螺杆菌可造成DNA双链结构破坏,Toller IM, et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2011 Sep 6;108(36):14944-9.,每个细胞染色单体断裂数,对照组感染组,染色单体断裂细胞比例，%,38,幽门螺杆菌可造成胃黏膜上皮细胞中DNA错配修复机制受损,Kim JJ, et al. Gastroenterology. 2002 Aug;123(2):542-53.,Hp感染24h,Hp根除48h,Hp根除48h 对照组,Hp感染24h对照组,39,幽门螺杆菌可造成导致DNA突变的胞核嘧啶核苷脱氨酶（AID）的异常激活,Matsumoto Y, et al. Nat Med. 2007 Apr;13(4):470-6.,改变细胞周期，引发癌变,40,在不同地区采取不同的根治方案,临床问题19：是否需要在不同地区采取不同的根治方案？陈述：根除幽门螺杆菌的方案需要根据当地最有效的方案来制定，最理想的方案是根据每人的敏感性测定结果，或各个社区的抗生素敏感性数据，或抗生素使用和临床转归数据来用药。不同地区可获得的抗生素种类也有差异，这也在一定程度上决定了可能采用何种治疗方案。,推荐强度：强,共识程度：100%,证据等级：高,Sugano K et al. Gut 2015,0:1-15.,41,如何选择合适的根除Hp治疗方案,根除Hp治疗方案的选择应当依据当地或个体的耐药类型进行选择，保证人群中90%的个体都能实现幽门螺杆菌根除。,1. Graham DY, et al. Gastroenterology. 2012 Jul;143(1):10-2.2. Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2014. 8(1): 2128,克拉霉素耐药性达到7%-9%时，包含克拉霉素在内的三联疗法失去疗效（成功率90%）。克拉霉素中度耐药（15%-20%）或甲硝唑耐药达40%时，包含克拉霉素在内的序贯疗法和同步疗法失去疗效。混合疗法（同步疗法后给予双倍阿莫西林联合PPI治疗）优于单纯的同步疗法。包含铋在内的四联疗法，足剂量足疗程（10或14天），尤其在甲硝唑耐药时，是有效的治疗方案。,42,泮托拉唑四联疗法对Hp根除率高达91.6%,Qing Zheng, et al. Journal of Digestive Disease. 2010; 11: 313-318.,PAC：泮托拉唑40mg bid+阿莫西林1000mg bid+克拉霉素500mg bid，治疗7天PBMT：泮托拉唑40mg bid+铋剂220mg bid+甲硝唑400mg tid+四环素750mg bid，治疗10天,一项单中心、随机、开放、平行对照研究，纳入18-70岁存在H pylori感染的非溃疡性消化不良患者(n=170),43,泮托拉唑四联疗法14天方案疗效优于7天,Chung JW, et al. Helicobacter. 2011 Aug;16(4):289-94.,研究入组199例根除Hp失败的患者，采用每天两次泮托拉唑40mg，每天三次甲硝唑500mg，300mg枸橼酸铋以及每天四次500mg四环素，分别治疗7天（PBMT7）和14天（PBMT14）。,44,泮托拉唑四联疗法有效治疗幽门螺杆菌阳性十二指肠溃疡,欧玉玲. 中国医学创新. 2013; 10(32):31-32.,研究纳入124例经胃镜检查确诊的十二指肠溃疡患者，随机分为两组。分别给予四联法（泮托拉唑+盐酸左氧氟沙星+阿莫西林+果胶铋）和三联法（泮托拉唑+左氧氟沙星+阿莫西林）治疗。,比例，%,45,泮托拉唑三联疗法不受基因多态性影响,80例幽门螺杆菌感染患者，随机分为2组。一组（OAC组）使用奥美拉唑+阿莫西林+甲硝唑治疗，持续2周；另一组（PAC组）使用泮托拉唑+阿莫西林+甲硝唑治疗，持续2周。,Chin Hosp Pharm J. 2014. 34(21):1845-1848,各组间治愈率无显著差异,P0.05,P0.05,46,根除幽门螺杆菌降低胃癌发生风险,临床问题20：根除幽门螺杆菌可否预防胃癌发生？陈述：根除幽门螺杆菌降低胃癌发生风险。降低风险程度取决于在接受根除幽门螺杆菌治疗时是否存在胃粘膜萎缩，萎缩性病变的的严重程度和范围。,推荐强度：强,共识程度：100%,证据等级：高,Sugano K et al. Gut 2015,0:1-15.,47,WHO国际癌症研究机构（IARC）：78%的胃癌与幽门螺杆菌感染相关,78%胃癌与Hp感染相关,IARC Working Group Reports. Vol 8, WHO Press, World Health Organization. Geneva Switzerland. 2014.,48,根除幽门螺杆菌作为胃癌的一级预防措施可改变胃癌发展的自然进程,患者在50岁后经Hp根除治疗后，进行二级预防，二级预防未能改变胃癌发生的自然进程患者在60岁时采取根除Hp的一级预防措施，可改变胃癌发展的自然进程，胃癌发病率保持稳定，甚至减少。,Semin Cancer Biol. 2013 Dec;23(6 Pt B):492-501.,年龄,发病率，105/年,发病率，105/年,年龄,49,根除幽门螺杆菌降低胃癌发生风险,Ann Intern Med.2009;151:121-128.,荟萃分析共纳入6项研究，N=6695例患者，其中N=3338例接受根除Hp治疗；N=3307例患者未接受治疗。,治疗组有效,对照组有效,研究,治疗组,对照组,50,总结,幽门螺杆菌（Hp）胃炎是感染性疾病。根除Hp方案是治疗功能性消化不良的一线治疗方案。OLGA、OLGIM的组织学分级及血清学检查有助于识别胃癌高危人群，在发展为萎缩性胃炎和肠化生之前应进行幽门螺杆菌胃炎筛查。所有感染幽门螺杆菌的个体都需要接受根除治疗，粘膜病变还