慢性肾衰竭CRF

1,慢性肾衰竭,2,学习目标,1. 掌握CRF临床表现及实验室检查。2. 熟悉CRF分期。3. 了解CRF替代治疗方法。,3,定义,慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是各种原因导致肾脏慢性进行性损害。临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征一组综合征。,4,慢性肾衰分期 肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 说明 ( ml/min ) (mol/L)肾功能代偿期 50-80 133-177 CKD2期肾功能失代偿期 20-50 186-442 CKD3期(氮质血症期) 肾功能衰竭期 10-20 451-707 CKD4期(尿毒症前期)尿毒症期 10 707 CKD5期,5,慢性肾脏病(CKD),由K/DOQI（美国国家肾脏病基金会的肾脏病生存质量指导）专家组提出,6,慢性肾脏病(CKD)的定义,肾损害 3个月 血/尿成分异常 影像学检查异常 病理学检查异常肾小球滤过率1.64mmol/L，嗜睡、言语障碍、食欲不振Mg+2.88mmol/L，昏睡、血压下降、心动过缓、房室传导阻滞、腱反射消失 7、铝蓄积：铝蓄积导致脑病和小细胞性贫血与摄入含铝制剂和透析用水含铝过高有关,29,8、代谢性酸中毒：GFR10ml/min，酸性代谢产物潴留，血阴离子间隙增加，血浆碳酸氢盐浓度下降肾小管分泌氢离子功能受损，H+/Na+交换不足，碳酸氢盐重吸收减少肾小管上皮细胞泌氨能力降低，与尿中氢离子结合成NH4+减少，尿液酸化障碍症状:CO2-CP13mmol/L出现呼吸深长.呕吐.无力, 严重的昏迷、心衰、血压下降。,30,常见临床表现,(一)呕吐 (二)食欲不振 (三)体重减轻 (四)全身倦怠 (五)皮肤搔痒 (六)抽搐 (七)脸色苍白 (八)心律不整 (九)口腔有尿味 (十)呼吸不顺畅 (十一)意识改变,31,实验室和特殊检查,血常规：RBC, Hb, 正细胞、正色素性贫血；WBCor；PLT or N，功能减退尿液检查：Uosm, 尿比重, 甚至等渗或等比重尿，夜尿尿量减少，晚期可无尿尿蛋白量不等，晚期减少尿沉渣检查：RBC, WBC, 上皮细胞和颗粒管型，蜡样管型,32,肾功能检查：CCr，SCr血生化检查：血浆蛋白，总蛋白60g/L，低钙、高磷，钾、钠随病情而定,33,影像学检查：目的:肾脏的大小、对称性，区别肾实质性疾病、肾血管性疾病及梗阻性肾病,34,影像学鉴别意义:双侧肾脏对称性缩小:CKD导致肾衰诊断肾脏大小正常或增大:AKI 、多囊肾、淀粉样变、糖尿病肾病和异型球蛋白血症引起的肾损害（骨髓瘤肾病）双侧肾脏不对称:单侧肾或尿路发育异常、慢性肾血管疾病,35,诊断,一、慢性肾衰竭的诊断慢性肾衰竭系统表现实验室检查： CCr，SCr，等B超：双肾缩小,36,二、原发疾病和加重因素的诊断基础疾病的诊断寻找促使肾衰竭恶化的可逆因素,37,原发病未控制或加重，如LN,DN,慢性肾盂肾炎血容量不足：低血压、脱水和休克感染：如呼吸道和尿路感染肾毒性药物：如氨基糖甙类抗生素、X线造影剂尿路梗阻心力衰竭和严重心律失常急性应激状态：如严重创伤、大手术高血压或血压降得过快过剧其他：严重贫血、电解质紊乱、高脂血症、高蛋白饮食等,促使肾功能恶化的可逆因素,38,三、鉴别诊断食欲不振、恶心呕吐、腹泻、消化道出血为主，注意与消化系统疾病鉴别头痛、失眠、多梦、抽搐、精神症状为主，注意与抑郁症、精神分裂症等神经精神系统疾病鉴别高血压、浮肿、心力衰竭为主，注意与高血压心脏病鉴别贫血、出血为主，注意与血液系统疾病鉴别,39,鉴别诊断,急性肾衰,慢性肾衰,无基础肾脏病,有基础肾脏病,少尿,肾脏增大/正常,正常/轻度贫血指甲肌酐正常,夜尿增多,肾脏缩小,中/重度贫血指甲肌酐升高,40,治疗原则,治疗基础病和恶化因素延缓肾功能不全的进展治疗并发症肾脏替代治疗药物用量的调整随诊,41,治疗,42,(一)营养治疗 蛋白摄入 优质低蛋白饮食： 0.6-0.8g/kg.day a-酮酸（必需氨基酸） 热量摄入：30-35kcal/kg/d 其他营养素摄入：不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸2:1，低磷饮食（1.0g/d,BP125/75mmHg TP1.0g/d,BP130/80mmHg CKDV期, BP5.0mmol/L,停用高钾食物药物,降低血钾,缓慢静推葡萄糖酸钙10-20ml补充碱液纠正酸中毒速尿静推葡萄糖液+胰岛素（6-8g:1U),输血、感染外伤,透析治疗血钾6.5mmol/L,口服降钾树脂等,去除病因,48,肾脏替代治疗的适应证：明显尿毒症症状高钾血症代谢性酸中毒严重水钠潴留，尤其充血性心力衰竭或急性肺水肿尿毒症性心包炎尿毒症性脑病和进展性神经病变,肾脏替代治疗,49,替代治疗的方式 血液透析(HD) 腹膜透析(PD) 肾移植 肾脏替代治疗不能完全替代肾功能,肾脏替代治疗,疾病状况生活习惯经济状况,50,血液透析示意图,51,血液透析原理示意图,52,53,腹膜透析,54,腹膜透析原理示意图,55,血透与腹透优缺点比较,56,56,肾移植,最满意的肾脏替代治疗供受者的选择组织配型：ABO血型系统、人类白细胞抗原（HLA）免疫抑制药的应用排异反应,57,优点 成功的肾移植会恢复正常的肾功能，包括内分泌和代谢功能缺点 需长期服用免疫抑制剂，感染、恶性