第一节动脉粥样硬化冠心病和第七节心肌炎

第十五章 心血管系统疾病,Diseases of cardiovascular system,心血管系统包括心脏、动脉、微循环和静脉。本系统疾病尤其是心脏和动脉的病变，构成了对人类健康与生命的最大威胁！ 我国其死亡率仅次于恶性肿瘤,主要内容,第一节 动脉粥样硬化第二节 原发性高血压第三节 风湿病第四节 慢性心瓣膜病第五节 感染性心内膜炎第六节 心肌炎和心肌病,定义： 由于脂质代谢障碍，导致脂质在大、中动脉壁沉积，继发纤维组织增生，使管壁增厚、变硬，官腔狭窄。,第一节动脉粥样硬化Atherosclerosis ，AS,血脂异常主要累及大、中动脉特征是血中脂质在动脉内膜沉积导致动脉壁增厚、变硬，管腔狭窄,第一节动脉粥样硬化Atherosclerosis ，AS,正常动脉壁,动脉粥样硬化 病变部位,内膜,中膜,外膜,内膜,中膜,外膜,中动脉,累及的动脉类型大、中动脉动脉受累及的顺序腹主A冠状A降主A颈A脑底Willis环受累动脉的好发部位动脉分叉、分支开口、血管弯曲凸面,病理变化：4个阶段,脂纹期-最早期病变纤维斑块期-由脂纹期发展粥样斑块期-纤维斑块深层C的坏死继发性病变-纤维、粥样斑块的继发改变,10,（一）脂斑脂纹期,最早的病变,肉眼 ： 大、中型动脉内膜表面黄色条纹、斑点 平坦或微隆起镜下：大量泡沫细胞,泡沫细胞,泡沫细胞特点,体积大，胞浆呈空泡状,泡沫细胞是如何形成的？,高血压、抽烟等导致内皮细胞受损，通透性增加,脂质沉积内皮下血液中单核细胞迁入内皮下,中膜平滑肌细胞向内膜移行、增殖,泡沫细胞形成：单核细胞源泡沫细胞 平滑肌源泡沫细胞,内膜损伤 脂质渗入 单核细胞、平滑肌细胞迁入内膜吞噬脂质 泡沫细胞 泡沫细胞坏死、崩解 粥糜样物,发病机理,低密度脂蛋白,受损内皮细胞,内皮下LDL积聚,进入,单核细胞和SMC,吞噬,渗入,18,（二）纤维斑块期 肉眼： 明显隆起的灰黄色、瓷白色的斑块。镜下： 纤维组织增生和脂质沉积交替构成。,纤维斑块进展,泡沫细胞坏死,大量脂质释放,形成脂质池,其它坏死物,粥样斑块,溶酶体酶释放,20,（三）粥样斑块期 由纤维斑块深层细胞的坏死发展而来，是AS的典型病变肉眼: 表面-灰黄隆起斑块深层-黄色粥糜样物镜下: 表面-玻变纤维帽深层坏死物质、脂类物质、 胆固醇结晶糜粥样物底部-肉芽、泡沫C、淋巴C,镜下： 表层：纤维帽 深层：粥样物 底部、周边部: 泡沫细胞 肉芽组织 淋巴细胞,坏死物胆固醇结晶钙化,粥样：坏死+脂质硬化：纤维帽,交替出现 层状结构,23,（四）继发性病变 1.斑块内出血 2.斑块破裂 3.血栓形成 4.钙化 5.动脉瘤形成,继发病变斑块内出血斑块破溃 血栓形成；钙化；动脉瘤形成,正常,脂纹,粥样斑块,复合病变,小结,纤维斑块,病因和发病机制：危险因素高脂血症：低密度脂蛋白（LDL）极低密度脂蛋白（VLDL）高密度脂蛋白（ HDL） 抵抗发病高血压：血流的冲击，内皮细 胞损伤吸烟 ：血液中一氧化碳高，内皮细胞损伤致继发性高血脂的疾病：糖尿病、高胰岛素血症、甲状腺功能减退症和肾病综合征。遗传：家族性高胆固醇血症 其他：年龄、性别、肥胖,促进发病,内膜损伤 脂质渗入 单核细胞、平滑肌细胞迁入内膜吞噬脂质 泡沫细胞 泡沫细胞坏死、崩解 粥糜样物,发病机理,影响及后果 1.主动脉病变特点 越下越严重,腹主A,降主A、A弓,升主A,主A后壁、分支开口处严重,后果,主动脉瘤破裂致命性大出血,(1)主动脉粥样硬化部位 腹主A, 后壁, 分支开口处严重，病变 主动脉瘤形成大出血致命,影响及后果,(3)脑动脉粥样硬化,基底动脉,大脑中动脉,Willis环脑萎缩 痴呆脑梗死 Brain Infarct (Stroke) 脑出血: 动脉瘤形成破裂偏瘫死亡,2.颈动脉及脑动脉粥样硬化部位：最常见于颈A起始部、 基底A 大脑中动脉 Willis环后果：,脑萎缩,皮质脑回脑沟脑重,肾动脉粥样硬化（自学）四肢动脉粥样硬化（自学）冠状动脉粥样硬化,冠状动脉粥样硬化症冠状动脉粥样硬化性心脏病,好发部位：左冠状A前降支右冠状A干左冠状A左旋支,一、冠状动脉粥样硬化症,右主干,左室后壁室间隔1/3右室前壁2/3（R）右室后壁,左主干,左前降支、左旋支,左室侧壁,心尖大部左室前壁大部室间隔2/3右室前1/3（L）,左前降支,右主干,左主干,左旋支,冠脉AS将引起什么后果？,冠状动脉性心脏病 CHD,概述,缺血性心脏病,冠状动脉狭窄,心肌缺氧,供血不足,简称：冠心病,原因冠状动脉供血不足 动脉粥样硬化管腔狭窄 继发性病变 冠状动脉痉挛 冠状动脉炎症,心肌耗氧剧增，冠状动脉供血不能相应增加 如：体力劳动 情绪激动 心动过速 血压骤升 心肌肥大,症状及后果,取决于 动脉腔狭窄程度 动脉阻塞速度 侧枝循环建立状况心绞痛心肌梗死心肌纤维化心源性猝死,(2)冠状动脉粥样硬化性心脏病,心肌急剧暂时缺血心绞痛 严重持久缺血心肌梗死 慢性供血不足心肌纤维化 突然停搏,心室颤动心源性猝死 (1h, 6h),心绞痛,心肌耗氧量和供氧量暂时失去平衡,胸骨后、心前区压榨性、紧缩性疼痛 放射至心前区左上肢,心肌急性、暂时性缺血缺氧,心绞痛疼痛的部位：主要在胸骨体中、上段之后或者心前区，界限不是很清楚，常常放射至左肩、左臂尺侧达无名指和小指，偶尔有或至颈、咽或者下颌部。,为何心绞痛会放射至左肩，左手无名指等处？,为何心绞痛会放射至左肩，左手无名指等处？,机制：在冠状动脉粥样硬化基础上，由于寒冷、体力活动、情绪激动等引起冠状动脉痉挛或心肌耗氧量增加。,冠状动脉供血中断(心肌严重持续缺血缺氧）,较大范围的心肌坏死,临床表现 ：不能完全缓解的心前区疼痛 化验检查异常 WBC，心肌酶,发生原因冠状AS+血栓形成冠状AS+痉挛冠状AS+心负荷增加,类型心内膜下心肌梗死 （1）心室内层1/3 肉柱、乳头肌 （2）小灶性坏死 0.5-1.5cm （3）环状梗死 左心室内膜下心肌,内,区域性心肌梗死 透壁性、累及三层， 坏死灶大小不一,发生部位和范围,和冠状动脉粥样硬化发生部位一致,左心室前壁、心尖部、室间隔前2/3（占50%）,左冠状动脉前降支,左心室后壁、室间隔后1/3、右心室（占25%）,右冠状动脉,左心室侧壁,左冠状动脉回旋支,（2）病变及生化变化,CPK（肌酸磷酸激酶）的同工酶和LDH的同工酶对心肌梗死的诊断特异性最高 肌钙蛋白I/T(cTnI / cTnT),心肌嗜酸性变,肌浆凝聚、核消失