肺动脉高压的规范化诊治姜鹏

姜 鹏乌鲁木齐总医院2018年5月14日,肺动脉高压的早期诊断和规范化治疗,1,2,3,肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）海平面静息状态下，右心导管检测肺动脉平均压 25 mmHg。正常肺动脉压平均压（ mPAP ）为134 mmHg，其上限接近于20mmHg，mPAP在2124mmHg的临床意义仍不十分明确。在此范围内结缔组织病及遗传性PH的家族成员有进一步发展为PH的风险，需随访。,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.,4,肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）血流动力学定义：,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.,5,4. 慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH),5.不明原因或多重机制引起的肺高压,3. 与呼吸系统疾病或缺氧相关性PH,1 肺静脉闭塞病和/或肺毛细血管瘤样增生症,2015肺高压临床诊断分类,1 新生儿持续性肺动脉高压,2. 左心疾病相关性PH,4.1 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 4.2 其他原因肺动脉梗阻 4.2.1 血管瘤 4.2.2 其他血管内肿瘤 4.2.3 动脉炎 4.2.4 先天性肺动脉狭窄 4.2.5 寄生虫（包虫病 ）,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.,6,诊 断,症状：肺动脉高压患者临床表现多无特异性，主要与右心室功能障碍进展相关。常见的始发症状有呼吸短促、乏力、疲劳、咽峡炎和晕厥。随着右心室功能障碍进展，可进一步出现腹胀、脚踝水肿。,体征：第二心音增强、右心室第三心音、三尖瓣区全收缩期杂音、肺动脉瓣舒张期杂音、颈静脉怒张、肝肿大、腹水征、周围性水肿等。,一、临床表现,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.,7,诊 断,心电图可以为肺动脉高压的诊断提供支持性证据但是正常心电图并不能除外PH。ECG异常包括肺性P波、电轴右偏、右心室肥厚、右心室劳损、右束支传导阻滞、QT间期延长等。,二、心电图,ECG做为筛查工具，右心室肥厚的敏感性及特异性分别不足55%和70%。QRS波群和QT间期延长见于病情严重患者。,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.,8,心电图,1) 电轴右偏； 2) I导联出现s波 3) 右心室肥厚，右胸前导联ST-T波低平 或倒置。,I导联s波心电轴右偏,右胸前导联T波低平或倒置,右心室肥大,ST段压低,9,诊 断,90%IPAH患者胸片异常，主要表现为肺动脉主干扩张，右心房和右心室扩大更多见于发病早期。肺静脉充血见于左心相关性肺动脉高压。胸片通过动静脉比的升高或减低有助于鉴别动脉性或静脉性PH一个正常的胸片不能除外肺动脉高压存在,三、胸片,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.,10,胸部X线片,右下肺动脉扩张,肺动脉段凸出,右心室扩大,11,诊 断,肺功能和血气分析有助于鉴别潜在的气道或肺实质疾病。肺动脉高压患者通常出现轻-中度容量减低，多与疾病严重程度相关。尽管PAH患者弥散量可以正常，但大多数患者出现DLCO减低。COPD引起的缺氧性肺动脉高压伴随气道不可逆阻塞、残气量增加、 DLCO减低。,四、肺功能及动脉血气分析,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.,12,诊 断,超声心动图作为一线的无创辅助诊断检查，以排查可疑肺动脉高压。,五、超声心动图,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.,五、超声心动图,右心室/左心室比值、下腔静脉直径、右心房面积、肺动脉直径等,13,诊 断,考虑慢性血栓栓塞性肺高压患者应行肺通气灌注扫描。肺通气灌注扫描已作为筛选CTEPH的一种方法，相比较CTPA更加敏感，尤其是在一些无经验的中心。正常或低概率V/Q结果除外CTEPH的敏感性为90-100%，特异性为94-100%。,六、肺通气灌注扫描,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.,V/Q结果,V/Q结果,14,诊 断,七、高分辨率CT、增强CT、肺血管成像,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.,高分辨率CT可发现肺血管、心脏、肺实质、纵隔的异常。同时可以提示PH诊断，比如右心室、肺动脉扩大，鉴别肺动脉高压原因，比如CTEPH或肺疾病，提供PH线索，比如SSc的食管扩张、先天性心脏病等。高分辨率CT可以提高PH诊断：PA主干29mm；肺动脉/升主动脉1.0；段动脉/支气管直径比1.0CTPA诊断CTEPH,15,胸部CT,右心室扩大，室间隔变平,肺动脉直径增大外周肺血管变细,PA,AO,16,诊 断,CMR成像可准确、可重复地评估右心室大小、形态、功能，同时可非侵入性评估血流速、每博输出量、CO、肺动脉膨胀性等。,八、心脏MRI,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.,17,诊 断,血液及免疫学检查对于PH并无诊断意义，但对于PH的病因学鉴别及终末脏器功能评估有意义。甲状腺功能、肝功能、肾功能、NT-proBNP，性激素、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、HIV等。,九、血液及免疫学检查,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.,18,诊 断,类似于血液学检查，腹部超声对于PH病因鉴别有一定帮助，腹部超声可以确诊但不能除外门静脉高压。,十、腹部超声检查,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.,19,诊 断,1. 建议使用 RHC 确诊肺动脉高压和支持肺动脉高压的治疗。（I，C）2. 对于肺动脉高压的患者，建议在专业的医疗中心行 RHC 治疗，毕竟其有一定的技术要求，而且可能导致严重并发症。（I，B）3. 建议根据 RHC 结果判断肺动脉高压的药物治疗效果。（IIa，C）4. 对于先天性心脏分流，建议行 RHC 检查，以协助确定治疗方案。（I，C）5. 如果肺动脉高压是由左心疾病或者肺部疾病引起，而且考虑行器官移植治疗的话，建议行 RHC 检查。（I，C）6. 如果肺动脉楔压结果不满意，可以考虑行 RHC 检查，以明确左心舒张末期压力。（IIa，C）7. 对于疑似肺动脉高压和左心疾病或肺部疾病的患者，建议行 RHC 检查，以辅助鉴别诊断和确定治疗方案。（IIb，C）8. 建议使用 RHC 确诊慢性血栓栓塞引起的肺动脉高压和支持肺动脉高压的治疗。（I，C）,十一、右心导管检查术,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.,20,诊 断,关于血管反应试验的相关建议1. 建议只在专业的医疗中心行血管反应试验。（I，C）2. 对于药物引起的特发性肺动脉、遗传性肺动脉高压和肺动脉高压，建议行血管反应试验，以明确患者是否可以接受高剂量钙离子通道阻滞剂（CCB）。（I，C）3. 血管反应试验的阳性反应为：心输出量增加或不变的情况下，平均肺动脉压至少下降 10 mmHg，平均绝对值至少为 40 mm Hg。（I，C）4. 建议行血管反应试验时吸入一氧化氮气体。（I，C）5. 建议行血管反应试验时静脉输注前列环素。（I，C）6. 行血管反应试验时可以考虑使用腺苷。（IIa，C）7. 行血管反应试验时可以考虑吸入伊洛前列素。（IIb，C）8. 不建议在急性血管反应试验中使用口服或静脉输注 CCB 类药物。（III，C）9. 不建议为了检测患者是否可以安全使用高剂量 CCB 类药物而对 肺动脉高压患者行血管反应试验。（III，C）,十一、右心导管检查术,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.,21,右心漂浮导管检查,22,右心漂浮导管检查,23,肺动脉造影检查,24,肺动脉造影检查,25,肺动脉造影检查,26,肺动脉造影检查,27,肺动脉造影检查,28,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.,诊治流程,29,严重性评估,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.,30,遗传咨询FPAH、PVOD,诊 断,十二、基因测试,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.,31,治疗目标和随访策略,PAH患者治疗的总目标是使患者达到低风险状态，通常包括好的活动耐力、好的生活质量、好的右心室功能、低的死亡风险。 WHO心功能分级I-II级 多采用6MWD440m，然而这一指标对于年轻人可能还不足够。,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.,32,治疗,一般治疗 PAH是一种慢性致死性疾病，一般治疗包括运动和康复训练、避孕、绝经期激素替代治疗、旅行、心理治疗、预防感染及择期手术指导等多个方面。,33,治疗,支持治疗1. 抗凝治疗建议对无抗凝禁忌的IPAH患者给予华法林抗凝治疗，抗凝强度建议INR维持在2.03.0之间。 2. 利尿剂3. 氧疗艾森曼格综合征患者建议对PaO2低于60 mmHg的患者给予吸氧治疗，且每日15小时。对其他类型PAH如动脉血氧饱和度低于90%则建议进行常规氧疗。4. 地高辛CO低于4 L/min或心指数低于2.5 L/（minm2）是应用地高辛的首选指征；另外，右心室扩张、基础心率大于100次/分、心室率偏快的心房颤动等也均是应用地高辛指征。5. 多巴胺和多巴酚丁胺是治疗重度右心功能衰竭(血流动力学不稳定的WHO心功能级或心功能级患者)首选的正性肌力药物，患者血压偏低首选多巴胺，血压较高首选多巴酚丁胺。,34,治疗,选择性肺血管扩张剂,35,治疗,选择性肺血管扩张剂1CCBs只有急性肺血管扩张试验结果阳性的患者才能从CCBs治疗中获益。基础心率较慢的患者选择二氢吡啶类如硝苯地平或氨氯地平；基础心率较快的患者则选择地尔硫卓。2前列环素类药物静脉注射用依前列醇、伊洛前列素、曲前列素、贝前列素等药物。3内皮素受体拮抗剂 波生坦片、西他生坦（已退市）、安立生坦、马西替坦。45型磷酸二酯酶抑制剂目前可用于治疗PAH的5型磷酸二酯酶抑制剂包括西地那非(sildenafil)、他达那非(tadalafil)和伐地那非(vardenafil)。5Rho激酶抑制剂 法舒地尔6. 联合药物治疗联合药物治疗是指同时使用超过一种肺血管扩张剂如内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶抑制剂、前列环素类似物及其他药物等。,36,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.,治疗,先天性心脏病相关肺动脉高压管理推荐1. 推荐 WHO 功能分级 III 级且出现 Eisenmenger 综合征的患者使用波生坦。（I，B）2. 对于 Eisenmenger 综合征患者，应考虑使用其它内皮素受体拮抗剂、PDE-5 和前列环素。（IIa ，C）3. 对于存在肺动脉血栓或心衰体征的患者，在无明显咯血的情况下，可考虑使用口服抗凝药。（IIa ，C）4. 若额外吸氧能持续性增加血氧饱和度并减轻症状，应考虑额外吸氧。（IIa ，C）5. 若出现高黏血症症状，通常在血细胞容积 65% 时，应考虑使用等容液替换血液。（IIa ，C）6. 对于血浆铁蛋白水平低的患者，可考虑补铁治疗。（IIb ，C）7. Eisenmenger 综合征患者可考虑联合药物治疗。（IIb ，C）8. 不推荐 Eisenmenger 综合征患者使用钙离子拮抗剂。（III，C）,37,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of p