食管疾病

食管癌（esophageal carcinoma）,流行病学及病因学发病率低于肺癌。发病有地域分布的特点，我国以河南省为最高。可能为多种因素所致：化学病因；生物性病因；缺乏某些微量元素；缺乏维生素；烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素；食道遗传易感素。,1,病理临床上食管的解剖分段多为：（图301）颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处；胸段：又分为上、中、下三段。胸上段自胸廓入口至气管分叉平面；胸中段自气管分叉平面至贲门口全长度的上半；胸下段自气管分叉平面至贲门口全 长度的下一半，通常将食管腹段包括在胸下段。,2,3,25cm,颈 段,胸 段,上段,中段,下段,腹段,4,5,胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。多系鳞癌。（欧美与国内不同多为腺癌）贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段。（临床上很难区分，食管为鳞癌，贲门为腺癌。）,6,早期：病变多数限于粘膜表面（原位癌）未见明显肿块。中、晚期：癌肿累及食管全周，肿块突入腔内，还可穿透食管壁全层，侵入纵隔和心包。,7,按病理形态，临床上食管癌可分为四型：（1）髓质型：管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。（2）蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起，故名蕈伞。（3）溃疡型：瘤体的粘膜表面呈深陷而边缘清楚的溃疡。（4）缩窄型（即硬化型）：瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管的全周，较早出现阻塞。,8,髓质型,管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面为灰白色，为致密的实体肿块,9,食管癌（髓质型）,10,蕈伞型,卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平,11,溃疡型,瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻,12,缩窄型,瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞,13,扩散及转移：肿瘤最先从粘膜向粘膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很容易穿过疏松的外膜浸入邻近器官。癌转移主要经淋巴途径，血行转移发生的较晚。,14,临床表现 早期：症状常不明显，但在呑咽粗硬食 物时可能有不同程度的不适感觉 ，包括咽下食物梗噎感，胸骨后 烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼 痛。,15,中晚期：典型的症状为进行性咽下困难。 当癌肿梗阻所引起的炎症水肿 暂时消退，或部分癌肿脱落后， 梗阻症状可暂时减轻，常误认为 病情好转。 侵犯喉返神经声音嘶哑； 压迫交感神经节Horner综合征； 侵入气管、支气管剧烈呛咳； 最后出现恶病质状态，可有肝、脑转移。,16,诊断 对可疑病例（出现早期症状），均应作 食管呑稀钡X线双重对比造影。 对临床已有症状或怀疑而又未能明确诊断者，则应作纤维食管镜检查。 超声内镜检查（EUS）：新技术。,17,早期X线表现,1.粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断2.局限性管壁僵硬、蠕动中断,18,中、晚期X线表现,明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。,19,内窥镜检查,目的： 了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点： a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高,20,21,鉴别诊断 早期无呑咽困难时，应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别。 已有呑咽困难时，应与食管良性肿瘤、 贲门失弛症和食管良性狭窄相鉴别。,22,预防 病因学预防：改变不良习惯； 发病学预防：处理癌前病变，如食管 炎、息肉、憩室等； 高发区人群中作普查、筛检。,23,治疗 1.手术治疗 是治疗食管癌的首选方法。 一般以颈段癌长度3cm，胸上段癌长度4cm 、胸下段长度5cm切除的机会大。 癌肿大可先行术前放疗。,24,手术禁忌证 （1）全身情况差，已是恶病质。或有严重心、肺或肝、肾功能 不全者； （2）病变侵犯范围大，已有明显外侵及穿孔征象，如声音嘶哑、食管气管瘘。 （3）已有远处转移者。（肝、脑）,25,手术径路 （1）左胸切口（一开）； （2）胸腹联合切口（二开）； （3）颈、胸、腹三切口（三开）。,26,3.手术径路 常用左胸切口,27,胸腹联合切口 颈胸腹三切口,28,手术方法 根治性切除，应注意长度和广度。 长度：距肿瘤上下58cm以上。 广度：包括肿瘤周围的纤维组织及所有 淋巴结的清除。 分弓下、弓上、颈部吻合。 常用的代食管器官是胃。,29,胃代食管,结肠代食管,30,对晚期食管癌，不能根治或放射治疗、进食有困难者，可作姑息性症状手术如：食管腔内置管术、胃造瘘术等。（不能延长生存期） 5年生存率8%30%。 管状吻合器的应用，缩短了手术时间，降低了并发症发生率。,31,2.放射疗法 （1）放射和手术综合治疗； （2）单纯放射疗法：颈段、胸上段食管癌，因手术难度大，疗效不满意。 3.化学疗法 综合治疗的一部分，可延长存活期，副作用大，及时检查血象。,32,食管良性肿瘤,按组织发生来源分为 （1）腔内型：包括息肉乳头状瘤； （发生于粘膜） （2）粘膜下型:有血管瘤、颗粒细胞成肌细胞瘤。 （3）壁内型：最常见是食管平滑肌瘤。 （发生于肌层）,33,诊断1.线检查：发病最多的为食管平滑肌瘤，食管线呑钡检查可出现“半月状”压迹（症状典型可直接作出诊断）2.内镜检查：食管镜检查可见肿瘤表面粘膜光滑、正常。切勿进行食管粘膜活检致破坏粘膜。（影响手术的效果）,34,食管平滑肌瘤,35,36,治疗不论哪一型的食管良性肿瘤都需进行外科手术切除病变。腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除。壁内型和粘膜下型，需经剖胸用钝性分离法解剖出肿瘤，小心保护粘膜防止破损。（粘膜破损可引起严重并发症食管瘘）,37,腐蚀性食管灼伤,病因多为误服强酸或强碱等化学腐蚀剂引起食管化学性灼伤。强碱产生较严重的溶解性坏死；强酸产生蛋白凝固性坏死。,38,病理严重程度决定于化学腐蚀剂的类型、浓度、剂量、食管的解剖特点、伴随的呕吐情况以及腐蚀剂与组织接触的时间。通常腐蚀剂与食管三个生理狭窄接触的时间最长。程度：分为度、度、度灼伤。过程：分为三个阶段，1.炎症、消肿或坏死；2.坏死组织脱落；3.瘢痕及狭窄形成。,39,40,临床表现剧烈疼痛、反射性呕吐、灼伤涉及呼吸道可出现呼吸困难。严重者可出现昏迷、虚脱、发热等中毒症状。诊断呑服腐蚀剂病史及上述临床表现。必要时通过食管碘油造影确诊食道有无损伤。（不用钡剂或内镜检查以免穿孔）,41,治疗1.急诊处理程序（1）采集病史；（2）迅速判断病人一般情况，保持呼吸道通畅，建立静脉通道；（3）尽早呑服植物油或蛋白水；（不能洗胃）（4）积极处理并发症：喉头消肿、休克、穿孔、纵隔炎；（5）防止食管狭窄：早期使用肾上腺激素和抗生素。对疑有食管、胃穿孔者禁用激素。,42,2.扩张疗法宜在伤后23周后食管急性炎症、水肿开始消退后进行。3.手术疗法 对严重长段狭窄及扩张疗法失败者，可采用手术治疗。,43,贲门失驰症,概念 又称贲门痉挛，是指呑咽时食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良。病因和病理 一般认为本病系食管肌层内神经节的变性、减少或缺如，食管失去正常的推动力。食管下括约肌和贲门不能松弛，致食物滞留于食管内。,44,临床表现 主要症状为咽下困难，胸骨后沉重感或阻塞感。 多数病程较长，症状时轻时重，发作时常与精神因素有关。诊断 食管呑钡造影：特征为食管体部蠕动消失，食管下段及贲门部呈鸟嘴状，边缘整齐光滑，上端食管明显扩张，可有液面。 食管纤维镜：可确诊并排除癌肿。,45,46,贲门失驰症,47,治疗 非手术治疗：解痉镇痛、调整饮食。 手术治疗：经腹或经左胸作食管下段贲门 肌层切开术（Heller手术）。 方法简单，效果好。 多数需加作抗反流手术。,48,食管憩室,食管壁的一层或全层局限性膨