新生儿溶血

新生儿溶血病(Hemolytic Disease Newborn)简称 HDM,吴娟,1,新生儿溶血病,胎儿有从父亲遗传来的红细胞抗原，为母亲所缺少，妊娠期，胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中，刺激母体产生相应的血型抗体，此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致胎儿、新生儿体内特异性抗原抗体反应，使红细胞致敏并破坏而溶血,2,当母子血型不合时，子血型抗原可刺激母体产生相应的抗体，原发刺激约0.5ml血即可产生抗体，以后仅需0.10.2ml血即可刺激产生抗体。分娩 时胎儿 红细胞大量进入母体使母亲受到免疫胎儿红细胞最早可在妊娠4-8周通过胎盘进入母体循环血液中，据统计妊娠1、2、3个月及接近分娩时胎儿血进入母体的发生率分别为7%、16%、29%及50%以上；也可在临产时发生。,3,病因和发病机制,不合的IgG性质血型抗体（IgM无法通过屏障），引起的同种被动免疫性疾病。理论上 ABO系统最常见，其次为Rh系统,4,ABO新生儿溶血病,O型母亲含有IgG抗A（B）抗体有关。A（B）型母亲所生的B、A、（AB）型婴儿仅少数发生溶血病由于自然界中广泛存在A和B型物质，如寄生虫感染、预防接种等都可以使孕妇产生免疫性抗A及抗B抗体，即孕妇体内可以在妊娠前已存在免疫性抗体，所以ABO系统新生儿溶血病在第一胎就可以发病,5,母亲血型抗体的产生,Rh血型抗体只能由人类红细胞作为抗原刺激引起同族免疫作用而产生，所以Rh阴性孕妇体内免疫抗体的产生是因为：受Rh血型不同的胎儿红细胞刺激接受过Rh血型不合的输血,6,Rh血型系统抗原是由第一对染色体短臂上三对紧密连锁的等位基因决定的，即D与d，C与c，E与e。其抗原性强弱依次为：DECced。有D抗原的红细胞称Rh阳性（DD，Dd），缺乏D抗原的红细胞称Rh阴性。母为Rh阴性，父为Rh阳性其子女有65%的可能性为Rh阳性。,7,8,9,新生儿溶血病血清学检查,检查可了解：血型是否不合、母亲血清是否有患儿红细胞相对应抗体、患儿红细胞是否被来自母亲的IgG抗体所致敏 血型血清学检查对新生儿溶血病的诊断有重要意义,10,血常规：红细胞，血红蛋白，网织红细胞 （生后第一天正常可达0.06），有核红细胞， 血小 板血型：母婴ABO、Rh血型是否不合溶血病检查：血清特异性免疫抗体检查： 直接抗人球蛋白试验 游离抗体：测母体血清中有无血型抗体存在 抗体释放试验：阳性示有血型抗体存在 血清胆红素测定,11,ABO-HDN患儿血样本检查,红细胞直接抗球蛋白 如果新生儿红细胞被IgG抗A(B)所致敏，直接抗球蛋白试验能得到阳性结果。由于新生儿的A(B)抗原密度比成人低，所以被结合的抗体亦很少，呈弱阳性的混合视野外观。 Rh新生儿溶血病的直抗都相当强，一般2+，因此新生儿直抗强弱是区别ABO和Rh溶血病的主要标志。,12,13,ABO-HDN患儿血样本检查,游离抗体试验 新生儿血清中的IgG抗A(B)抗体来自母亲，如果患儿血清中发现有与其红细胞不配合的IgG抗A(B)时，应将其血清与A、B、O试剂红细胞用间接抗球蛋白试验加以证实。 Rh溶血病的游离试验要求最好用母亲的血清代替婴儿血清做一组谱细胞,该试验阳性不能证实新生儿溶血病，只能确定婴儿血清中可能存在的不规则抗体。必要时用婴儿自身血清排除合并ABO溶血病。,14,ABO-HDN患儿血样本检查,抗体放散试验 用加热放散法提取致敏于红细胞表面的抗体 将抗体放散于盐水溶液中，然后加入经酶处理的 A、B、O红细胞，作间接抗球蛋白试验，此法甚为敏感，即使是直接抗球蛋白试验阴性的患儿， 一旦本试验出现阳性结果，即可明确诊断。本试 验是新 生儿溶血病三项试验中最具价值的一项试 验。,15,16,17,ABO新生儿溶血病判读中可能遇到的问题,直抗阳性而释放试验阴性 可能是试验误差或抗C3阳性造成或是药物引起新生儿溶血病在A(B)细胞的释放液中检出抗-B(A ) 在释放试验的结果观察中，会遇到交叉反应性抗-AB抗体，如果在A(B)细胞的释放液中仅仅检出抗B(A),却未检出抗A(B)时，仍认为是阴性。,18,母婴Rh血型不合溶血病的血清学检查,孕妇血样本的检查 Rh阴性孕妇的抗体检测应分别在20、28、34周进行。检测包括对母亲的血清用抗体筛选红细胞以及(在ABO血型配合时）丈夫红细胞作抗体筛选。如果抗体筛选试验阳性则做抗体鉴定，确定抗体特异性确定孕妇Rh血型，以印证抗体鉴定结果测定抗体效价,19,检出有意义的抗体后，在28-30周时在复查抗体水平，若有升高则要求每隔2-4周定期复查以观测抗体效价变化情况，抗体效价持续升高提示胎儿可能受害。必要时可准备产后立即换血。,20,孕妇血样本的检查,如果抗体筛选试验阴性，只有丈夫红细胞出现阳性反应，则提示孕妇血清中存在针对低频率抗原的抗体。 如果孕妇血清中抗体未针对其丈夫或婴儿的血型抗原，则该抗体可能是由于输血等原因引起的对胎儿无害。 检测Rh系HDN的同时，注意母婴ABO系HDN的并存，需以缺乏该Rh抗体相应抗原的A(B)红细胞进行检测证实。,21,患儿的血样本检查,包括：直抗、ABO和Rh血型定型、乙醚放散试验、游离试验、排除合并ABO溶血病。 如果Rh系HDN的三项试验为阳性，即可证实婴儿的红细胞被来自母体的IgG抗体致敏,22,临床表现：1. 黄疸：以间接胆红素增加（高未结合胆红素血症）为主，若在308342umol/L（1820mg/dl）时，可透过血脑屏障导致胆红素脑病（核黄疸）。早期（警告期1224h）；痉挛期1224h；恢复期（2周）及后遗症期。如不及时抢救，可危及生命，存活者可留有不同程度后遗症（持久性椎体外系神经异常：手足徐动、眼球运动障碍、高频听觉障碍、牙釉质发育不全）。,23,2. 水肿3. 贫血4. 肝脾肿大 5. 出血：生后数小时可见瘀点和紫癜，推测是胆红素毒性致血小板形态学改变和/或缺氧对毛细 血管损伤引起。严重病例常见颅内出血及肺出血。,24,治 疗 产前治疗：减轻病情，治疗贫血。血浆置换术：对可疑孕妇测血浆中抗体（D、E、C）水平，若效价164考虑作血浆置换术。宫内输血：若确诊有Rh血型不合，羊水作分光光度计检查提示胎儿严重受累而胎儿尚不足33周，可作宫内输血。母亲注射IVIG：在孕28周前，胎儿受累较重而尚未发生胎儿水肿者，给孕妇注射丙种球蛋白。结束妊娠：孕周33周，经腹部作羊膜腔穿刺抽取羊水，测羊水L/S（卵磷脂/鞘磷脂）1.5可考虑结束妊娠，防止胎儿病情加重甚至死胎。,25,新生儿治疗交换输血：对出生时有水肿、腹水、贫血、心肺功能不全者，有核黄疸危险者，不及时处理常生后不久死亡。应尽快作交换输血。静滴IVIG：可阻断网状内皮系统吞噬细胞上的Fc受体，阻断其破坏致敏红细胞，抑制溶血过程。光照疗法：光疗原理：未结合胆红素 IXa Z型 IXa E型 后者属水溶性，可经胆汁排泄到肠腔随大便排出，或从尿中排出。胆红素能吸收光，以波长450460毫微米的作用最强，对未结合胆红素比对结合胆红素分解作用大23倍，其疗效仅次于换血疗法。,26,4）药物治疗：酶诱导剂：能诱导肝细胞微粒体增加葡萄糖醛酰转移酶的生成，使未结合胆红素与葡萄糖醛酸结合能力增加，从而增加肝脏清除胆红素的能力。肾上腺皮质激素：可抑制抗原抗体反应。白蛋白：1g白蛋白可与16mg胆红素结合，因此可保持机体免受游离的未结合胆红素对脑基底神经核损伤，避免发生核黄疸。纠正代谢性酸中毒：,27,新生儿换血的目的,降低血清胆红素浓度，防止核黄疸的发生 用带氧能力适当的配合红细胞代替处于加速 破坏阶段已被致敏的红细胞，纠正贫血，防止严重缺氧以及心力衰竭。 去除婴儿已致敏的红细胞，因为当这些红细胞破坏时会增加胆红素的量。 减少在婴儿体内不相容抗体的量。,28,新生儿换血的适应症,没有一个普遍公认的标准能指出什么时候该换血一般认为：出生时即有明显贫血、黄疸、水肿、心衰的新生儿，其中脐血中血红蛋白和胆红素的值，可用以确定是否需要换血。 一般认为脐血血红蛋白在1214g/dl，同时胆红素4.0mg/dl或胆红素增加率大于0.5mg/dl时即作为换血指征。脐血胆红素值高于4毫克/dl，24小时后血清胆红素值达20毫克/dl以上者；确有早期核黄疸症状者；早产儿或前一胎病情严重，应适当放宽换血指征。,29,新生儿换血治疗对血液的要求,选用新鲜的红细胞血： 为了使红细胞立即有供 氧能力，一般选用5天以内的新鲜红细胞，亦可选用采血后立即冰冻的去甘油冰冻红细胞，以确保最大的红细胞2，3二磷酸甘油酸（2,3-DPG）水平，减少无活力的红细胞释放出额外的胆红素和能导致心率不齐的钾离子,30,新生儿换血治疗对血液的要求,换血用的其它血液成分： 可在红细胞中加入血浆或5白蛋白，红细胞压积应维持在55左右。换血时，血小板和凝血因子并不是关键成分；但早产儿可能发生散布性血管内凝固，包括血小板和凝血因子减少，特别是纤维蛋白原减少引起的出血。在这种情况下，有必要输注新鲜冰冻血浆和/或血小板。,31,新生儿换血时血型的选择,换血用的血型视不同情况有不同的要求ABO溶血 用新鲜O型红细胞加AB型血浆。其中