妊娠剧吐

妊娠剧吐,1,妊娠剧吐（hyperemesis gravidarum）是发生于妊娠早期的一种病理状态，主要表现为频繁的恶心、呕吐，严重时不能进食，可导致酸中毒、电解质紊乱，甚至危及孕妇生命。发生率一般在0.3%-1%。,定义,2,病因,不清一般认为与HCG水平的升高有密切关系，但并不总是与HCG水平呈正相关。心理因素：恐惧妊娠、精神紧张社会经济因素,3,诊断,病史：多见于年轻初孕妇，停经6周左右出现（1）末次月经时间，与平素月经比较有无异常（2）何时通过何种方式知道自己怀孕（3）何时发病，有无吃不洁食物史，呕吐次数，呕吐物的性状（4）有无其他症状（嗜睡、谵妄、意识模糊、乏力等）（5）有无头痛、咳嗽、出血病史（排除葡萄胎、绒癌、流产）（6）有无肝炎、胰腺炎、胆囊炎、胃溃疡等病史（7）大小便次数、量、性状（8）睡眠是否正常,4,症状：停经6周左右出现恶心、呕吐等早孕反应，逐渐加重至频繁呕吐、不能进食。导致体重下降（超过5%）、脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。体征：明显消瘦、疲乏，皮肤黏膜干燥，眼球下陷，脉搏加快，体温轻度升高，血压下降，尿量减少。必须有判断病情严重程度的意识：有无神经系统症状、有无血容量减少、呼吸有无烂苹果味。,5,辅助检查尿常规：尿比重增加，可出现蛋白、酮体、管型血常规：血液浓缩，HB可达150g/L以上，HCT 可达45%以上肝肾功：胆红素、转氨酶、淀粉酶、脂肪酶升高，尿素氮、肌酐升高电解质测定：钠、钾、氯降低血气分析：二氧化碳结合力下降B超：排除葡萄胎心电图：帮助发现有无低或高钾及心肌情况。其他：眼底（视神经炎及视网膜出血）及神经系统检查,6,鉴别诊断：葡萄胎可能引起呕吐的胃肠道疾病（胃肠炎、消化性溃疡、胆囊炎、肝炎、胰腺炎以及肠梗阻）代谢异常（如糖尿病酮症酸中毒、甲亢、阿狄森氏病） 神经系统疾病（如偏头痛、前庭疾病、中枢神经系统肿瘤）精神异常（如饮食障碍）,7,治疗,1.心理治疗:给予病人心理疏导，精神支持，让其保持心情舒畅，消除思想顾虑2.饮食疗法：禁食2-3天。呕吐停止后可试进少量流质。少食多餐，以碳水化合物，低脂肪清淡易消化食物为主 3.支持治疗：补液：补液量3000ml左右，维持每日尿量不少于1000ml，连续输液至少3天。先补VitB1再补葡萄糖。KCl：3-4g/天，最多可补至6-8g，每500ml尿补钾1g；VitB6 100mg；VitC 2-3g；VitB1 100mg纠正酸碱平衡紊乱：碳酸氢钠、乳酸钠氨基酸、脂肪乳4.止吐治疗:VitB6或VitB6-多西拉敏复合制剂（我国无）；甲氧氯普胺；昂丹司琼（恩丹西酮）：5-羟色胺3型受体拮抗剂，单次不超过16mg；异丙嗪：副反应大，新生儿戒断效应和锥体外系反应；糖皮质激素：避免孕10周前应用5.终止妊娠：病情无好转，体温持续超过38，脉搏超过120次/分，持续黄疸或蛋白尿，伴发Wernicke脑病，有颅内或眼底出血经治疗无好转，出现多发性神经炎及神经性体征,8,预后,孕早期：子痫前期风险轻微升高孕中期：子痫前期、胎盘早剥、小于胎龄儿风险升高孕前三个月服用复合维生素可降低妊娠剧吐的发生率及严重程度,9,Wernicke脑病,定义：是由于维生素B1严重缺乏引起的严重营养代谢性脑病。妊娠剧吐持续3周后发病机制：维生素B1为丙酮酸脱氢酶的辅酶，在葡萄糖三羧酸循环及磷酸戊糖途径等代谢过程以及维持中枢神经系统细胞膜内外渗透梯度的稳定性中起重要作用。缺乏可通过神经元能量代谢障碍，乳酸堆积、谷氨酸受体介导的细胞毒性作用、氧化应激以及神经元膜内外渗透梯度紊乱等机制，使神经元选择性受损正常成人每天需要量2mg,10,临床表现：三联征眼外肌瘫痪共济失调意识障碍,11,精神症状方面：嗜睡、精神异常、近记忆减退、计算力下降、反应迟钝、虚构等眼部体征：眼震、两眼外展不能、内收不能、上下运动不能、同向侧视障碍等。共济失调：主要表现为步态运动失调，可伴有言语障碍。还可表现为肢体远端麻木、无力，腱反射迟钝或消失等多发性神经病变症状。非特异性症状：恶心、呕吐、腹胀、全身乏力、头昏及原发病相应症状等,12,实验室检查：VitB1血浓度：低于99.7nmol/l即为缺乏丙酮酸水平升高，转酮醇酶活力减低肝功轻度异常、轻度低钠血症MRI表现：特征性表现为乳头体、第三脑室、丘脑中背侧核、中脑导水管周围区域对称性异常信号影，T1WI呈低信号，T2WI及Flair呈高信号，急性期增强扫描。由于血脑屏障破坏，病灶可强化，经治疗后复查上述强化可消失，晚期可有局部脑萎缩,13,14,治疗起初是VitB1 500mg/d，静滴，3-5天后改肌注，VitB1 100-200mg/d，同时给予叶酸、VitB12以及针对引起VitB1缺病因治疗。补液时尽可能减少葡萄糖液体，能胃肠进食者尽量恢复胃肠进食疗程1-3个月长期饮酒者可长期补充预后 如不治疗，死亡率50%