便血与便秘

便血与便秘,1,便血的定义,便血是指血液从肛门排出的一种症状。（1）显性便血：是指肉眼可见的出血，包括流血滴血粪便带血或脓血便。（2）隐性便血：又称潜血，需要实验室检查才能发现。,2,病因,（一）中医病因（1）外感：中医学认为，外邪中，风热燥火之邪最易使肠络受损，血液妄行而引起便血。（2）阴虚血燥：饮酒过度 内生湿热，郁怒伤肝 气郁化火等均可引起血燥外溢。（3）脾肾阳虚，不能摄血：久病伤及脾肾之阳气，可致气失统摄，血无所归而发生便血。,3,西医病因,引起便血的常见原因包括上消化道出血、下消化道出血及全身性疾病。1上消化道出血：上消化道出血是指食管、胃、十二指肠、上段空肠、胰管和胆道的出血。引起上消化道出血的常见原因有消化性溃疡、急慢性胃炎、肿瘤、肝硬化合并食管或胃底静脉曲张破裂、应激性溃疡等。,4,西医病因,2下消化道出血：（1）肛门直肠疾病：主要有痔、肛瘘、肛裂、直肠炎、直肠息肉、直肠血管畸形、直肠血管瘤、直肠子宫内膜异位症等。（2）结肠疾病：感染和寄生虫（细菌性痢疾、阿米巴肠病、血吸虫病等）、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、放射性肠炎及结肠肿瘤等。（3）小肠疾病：感染（伤寒与副伤寒、结核病）、炎症（急性出血坏死性肠炎、克罗恩病）、肿瘤（恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、类癌等）。（4）血管病变：缺血性肠炎、过敏性紫癜等。,5,西医病因,3全身性疾病： （1）凝血机制障碍：血友病、维生素缺乏。（2）血小板减少：原发性和继发性血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血等。（3）尿毒症。（4）结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、皮肌炎和结节性多动脉炎等。（5）急性传染病：钩端螺旋体病、流行性出血热等。,6,便血的症状,1症状 便血患者就诊时需注意便血颜色、便血经过及伴随症状。（1）便血颜色：血液呈鲜红色多见于痔、肛瘘、肛裂、直肠息肉及肛门直肠损伤等；细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、大肠癌及溃疡性结肠炎的大便多为脓血便或粘液血便；柏油样大便常见于上消化道出血(血红蛋白中的铁，在胃酸和肠道细菌的作用下，与硫化物起作用而变成硫化铁，这种化合物使大便变黑。形、色如柏油 )，但如果出血量大时，大便也可呈暗红色或紫红色血块。需要注意的是，当进食大量动物血液、肝脏时，大便也可呈柏油样或褐色。,7,便血的症状,（2）便血经过及伴随症状：肛裂时除出血外，还伴有剧痛。内痔出血一般不出现疼痛；肛瘘除了出血外瘘口还伴有脓性分泌物。细菌性痢疾、流行性出血热、阿米巴出血坏死性肠炎等发病急，伴有腹痛、发热。溃疡性结肠炎、克罗恩病便血呈间歇性。大肠肿瘤患者除了持续性出血外，还有体重减轻及贫血等全身症状。,8,便血的体征,2体格检查（1）全身检查：便血时，体格检查重点是腹部，腹部坚硬、边缘不齐的包块多提示晚期结肠癌；便血同时伴有全身出血倾向，须考虑出血性疾病；克罗恩病可触及右下腹固定性包块；溃疡性结肠炎患者出现的包块位于左下腹，呈香肠型。（2）直肠指诊：对于发现直肠癌有重要意义，如触及直肠内形状不规则的肿物、肠腔狭窄、指套染血或脓血，多为直肠癌及直肠息肉。,9,鉴别诊断,1出血量：直肠、乙状结肠及降结肠的疾病如痔、肛裂、直肠息肉和直肠癌等，出血量一般不大；上消化道出血、急性坏死出血性肠炎、肠伤寒等出血量比较大。2出血性质：肛门直肠疾病，如痔、肛裂、肛门直肠损伤、直肠息肉和直肠癌等，血与粪便不混杂；结肠息肉和结肠癌患者大便与血混杂；细菌性痢疾、肠结核、血吸虫病、阿米巴肠病及溃疡性结肠炎患者大便常为脓血便及黏液血便。大多数情况下，结肠出血时血与大便混杂；直肠、乙状结肠出血时血与粪便不混杂。,10,鉴别诊断,3粪便的颜色：粪便颜色的改变与消化道出血部位、出血量及血液在消化道中停留时间有关。但是，上消化道大出血可能伴有肠蠕动加速，这时大便呈暗红色而不是黑便。小肠出血停留时间长也可呈柏油样便，但如量多而停留时间短则可呈暗红色、鲜红色或紫红色血块。结直肠病变的出血通常为鲜红色，口服某些中药（如熟地）、活性炭、铁剂等大便也可出现柏油样色，但是便潜血是阴性，停药后大便转为正常。口服酚酞制剂后大便可呈鲜红色，需要对此鉴别。,11,便秘,便秘是临床上常见的症状之一，女性患者便秘的发病率是男性的三倍。便秘既是一种症状也是一种疾病。定义：便秘是指粪便在肠道内通过困难，运出时间延长，排便次数减少，粪便硬结，排便痛苦的一种症状或疾病。,12,便秘,便秘患者中，慢性便秘患者占多数，慢性便秘由于病因复杂、治疗困难等原因，正逐渐受到人们的重视，慢性便秘是近年来消化系统疾病研究的热点之一，根据Rome标准慢性便秘的定义包括：在过去的12个月中，持续或累积至少12周并有下列2个或2个以上症状： 4次大便至少一次是过度用力（排便费力） 4次大便至少一次感觉排空不畅（排不尽感） 4次大便至少一次为硬结或团块状 4次大便至少一次有肛门直肠梗阻感或壅塞感 4次大便至少一次需手法帮助 每周大便次数少于3次，日排便量小于35克,13,便秘的中医病因,中医病因：1患病日久，耗伤元气，形体虚弱，可导致排便无力形成虚秘。2情志不遂，心情不快，可使气机郁结不畅，导致大便秘涩不行，形成气秘（郁秘）。3素体火盛，或邪热灼伤，体内津液不足，脾燥肠干，胃强脾弱，致小便数而大便硬形成燥秘。4老年人元阳不足，阳气温煦无力，津液不能四布，可形成冷秘。5 产后由于血虚、津液亏损等原因，不能润滑肠道，导致便秘。,14,便秘的西医病因,西医病因：1一般病因：不合理的饮食习惯，如食物含纤维素成分太少，不能有效刺激肠道使其蠕动；不按时排便、长期抑制便意，久之直肠对压力的感受降低，形成习惯性便秘；滥用泻剂，使肠壁神经感受细胞的应激性下降，不能产生正常蠕动及排便反射；老年人营养障碍、活动过少的产妇等可因膈肌、腹肌及肛门括约肌的收缩力下降、腹压降低可使排便的动力不足，粪便不易排出发生便秘；发热、大量出汗、呕吐等可造成肠道内水分不足，从而引起便秘。,15,便秘的西医病因,2结肠、直肠、盆底器质性病变及功能性障碍 ： 结直肠肿瘤、慢性扭转、特异性和非特异性炎症、吻合口狭窄、慢性套叠、子宫内膜异位症等可造成结直肠机械性梗阻，引起大便在肠道中通过困难形成便秘；肛裂、肛门直肠狭窄、内括约肌失弛缓、直肠前突、直肠黏膜脱垂、耻骨直肠肌肥厚、直骶分离、盆底疝等可造成直肠及肛管出口处梗阻，使大便难以排出，形成出口梗阻型便秘；假性肠梗阻、先天性巨结肠、巨直肠、传输性结肠运动缓慢、便秘型肠易激综合征等使结肠蠕动减弱，大便通过时间延长，引起便秘。,16,便秘的西医病因,3结、直肠外科神经异常：中枢神经病变如各种脑部疾病、肿物压迫、脊髓病变、多发性硬化及神经支配异常等可照成神经传导障碍，排便异常。4精神或心理障碍：精神病、抑郁症及神经性厌食可引起便秘。5医源性便秘：某些药物，如可待因、吗啡、抗抑郁剂、抗胆碱能剂、铁剂、钙离子通道拮抗剂等可抑制肠道蠕动，引起便秘。6内分泌异常及代谢性疾病：甲低功、低钾血症、糖尿病、垂体功能低下、嗜铬细胞瘤、铅中毒等也可引起便秘。7结缔组织性疾病：硬皮病患者常伴有便秘。,17,便秘的分类,便秘的临床分型有不同的方法。美国目前将便秘的诊断分为6种情况：便秘型肠易激综合征（IBS型便秘）；慢传输型便秘；出口梗阻型便秘混合型便秘；功能型便秘（功能性梗阻或药物副作用）继发于系统疾病的便秘。我国现将便秘按照病因学分类，慢性器质性便秘（继发性）；慢性功能性便秘；IBS型便秘。其中慢性功能性便秘是临床工作的热点和难点。,18,症状和体征,（一）症状便秘的主要症状是大便次数，通常7天内排便次数少于2或3次，甚至10多天还没有便意；大便量少、粪便干硬，排出困难。患者除了排便困难外常合并一些特殊的症候群，如肛门直肠坠胀感、排便不完全或有时依靠手法帮助才能排便，若合并有其他疾病时，常伴有便血、下腹坠胀、会阴及肛门部疼痛等症状。慢传输型便秘患者排便次数减少，常缺乏便意或粪质坚硬，无肛门直肠坠胀感及排便不尽感。出口梗阻型便秘患者有便意，排便费力或排便量少，并伴有排便不尽感和肛门、直肠坠胀感。混合型同时具有两者的特征。耻骨直肠肌肥厚患者以进行性排便困难为主要特征，可出现便条变小（细），便意频繁，排便时间延长等症状。IBS患者除了便秘外，还伴有腹部不适或腹痛，但能在排便后缓解，且症状一般间断出现，发病过程中可有精神紧张、抑郁症状，但无发热、体重减轻、便血等。,19,症状和体征,（二）体征慢传输型便秘患者直肠指诊时无粪便或触及坚硬粪便，而肛门括约肌的收缩和排便功能正常；出口梗阻型便秘患者直肠指诊时直肠内存有不少软便，排便时肛门括约肌呈矛盾性收缩。直肠癌患者直肠指诊可触及肠腔有形状不规则的肿块，肠腔狭窄指套染血。直肠黏膜脱垂患者直肠指诊时，可触及直肠腔内黏膜折叠堆积，表面柔软光滑、活动度好，有壅塞感或绕指感。肛裂患者指诊时可触及齿线以下肛管皮肤处的裂开状溃疡，边缘硬结、触痛明显，伴有肛乳头肥大和前哨痔。直肠前突指诊时可触及直肠前壁（直肠阴道隔）松弛可突入阴道内，重度直肠前突可用手指将直肠阴道隔推至阴道口。耻骨直肠肌肥厚指诊时可触及肛管紧张度增高，耻骨直肠肌肥大，肛管延长，有压痛。,20,鉴别诊断,由于便秘既可以是一种独立的疾病，又可以是多种疾病引起的一组症状，故对便秘的诊断应重在病因诊断，而不是症状诊断，诸如“慢性便秘”、“习惯性便秘”等。仅做出症状诊断是不完整的。 接诊时应按常规对患者进行全面、系统的检查，尤其是在导致便秘的原发性疾病的特征性表现尚不明显而首先表现为便秘症状时，进行系统、全面的检查特别重要。,21,鉴别诊断,对于便秘患者，需详细了解患者的病史、症状等，必要时可对患者做全身体格检查，但重点是检查腹部，注意腹部有无包块、肠鸣音的变化、有无腹膜刺激征等。直肠指诊对便秘患者的检查是必须的，它可以了解肛门括约肌、直肠下段的情况，直肠指诊对于直肠癌的诊断具有非常重要的意义，此外直肠指诊对直肠黏膜内脱垂、子宫后倾、耻骨直肠肌肥厚等