巨细胞病毒肺炎【研究荟萃】

1、巨细胞病毒肺炎,南京明基医院 呼吸科 石余先,1,行业特选,免疫正常及免疫缺陷常见的病毒感染,1、 免疫正常患者 流感病毒 汉坦病毒 EB病毒 腺病毒 2、免疫缺陷患者 单纯疱疹病毒 水痘-带状疱疹病毒 巨细胞病毒 麻疹病毒 腺病毒,2,行业特选,巨细胞病毒肺炎( CMP),CMP是免疫抑制患者最常见的致命性并发症之一, 其病原体CMV属疱疹病毒亚科, 为双链DNA 病毒 可通过体液传播, 传播形式包括母婴垂直、性接触、输血、器官移植及院内交叉感染等。 感染可累及肺、肾、肝、肠道、视网膜等组织器官, 但以CMP最为常见。 人是人类CMV (HCMV )的唯一宿主, 人群中CMV 感染率较高,

2、健康成人血清CMV IgG 抗体阳性率可达50%以上, 但大多呈无症状的隐性感染。初次感染后可终身携带, 当机体免疫力低下时, CMV 可被激活从而导致严重疾患, 一旦出现重症CMP, 死亡率 65%, 早期治疗可明显降低病死率。,3,行业特选,高发人群,AIDS 实体器官移植或造血干细胞移植 免疫功能未发育成熟的胎儿,4,行业特选,发病机制,CMV确切发病机制不明 肺组织感染主要是肺泡细胞和巨噬细胞，感染后出现弥漫性肺间质水肿、纤维化、肺泡肿张，局灶性坏死、出血、增生,5,行业特选,巨细胞病毒性肺炎,6,行业特选,CMP主要病理表现,( 1)弥漫性肺泡损伤。CMV 仅侵犯成纤维细胞, 该细胞

3、为肺泡壁结构的重要组成部分, 病毒在其内生长可导致细胞巨化、变性, 从而使肺泡壁结构的完整性破坏及通透性增加, 引起浆液、纤维素、红细胞及巨噬细胞等炎性渗出, 肺泡透明膜形成及肺泡内出血 ( 2)局灶性间质性肺炎。炎症沿支气管、细支气管壁分布, 侵犯小叶间隔及肺泡间隔, 导致肺泡间隔增宽, 间质血管充血、水肿及炎细胞浸润。在CMP的演变过程中, 由于上述两种病变的分布与严重程度不同, 而使CMP的病理改变呈多样性, 从而致使其影像学也呈多样化表现,7,行业特选,CMP影像学表现,CMP 的影像以病理学改变为基础： GGO 及气腔样实变对应病理上的弥漫性肺泡损伤、肺泡腔内渗出及透明膜形成 微小结

4、节则为间质性肺炎的表现, 主要为细支气管及其周围巨噬细胞、红细胞及纤维素的积聚。,8,行业特选,CMP-胸片,随病程的进展而呈动态变化 ( 1)早期胸片可无明显异常或仅表现为双肺纹理增粗; ( 2)随病变进展,X线可表现为起源于双肺中下肺野沿肺纹理分布的散在、多发、弥漫、大小不一的点片状阴影逐渐扩展至全肺, 病灶边缘模糊, 整个肺野透光度下降, 呈磨砂玻璃样改变; ( 3)若治疗不当, 部分病灶可融合成边界不清的大片状实变影。临床上, 这些表现常交叉并存,9,行业特选,胸片比较,CMP,PCP,10,行业特选,CMP-CT,( 1) GGO, 为CMP最常见的CT 表现,90% 以上的CMP在

5、CT 下可表现为双肺多发、呈片状或弥漫分布的GGO , 边界不清, 可累及上中下肺野中至少两个肺野, 多以下肺为著, 因其密度介于正常肺组织与支气管血管束密度之间, 故其内仍可见肺纹理 ( 2)多发性微小结节, 60%以上CMP可出现此病变, 结节直径通常 10mm, 以1 5mm者居多, 边缘光滑或不规则, 多位于两肺下野中内带, 根据其分布特点可分为小叶中心型、支气管血管周围型、胸膜下型及随机型;,11,行业特选,CMP-CT,( 3)气腔样实变, 发生率 50%, 下肺多见, 范围大小不等, 多呈小叶或亚段分布, 小部分可呈肺段分布, 其内可见支气管含气征 ( 4)其他, 包括小叶间隔增

6、厚、胸腔积液(少量)、胸膜增厚等, 一般无肺门及纵隔淋巴结肿大。上述各种CT表现多合并存在, 其中以GGO合并微小结节和(或)气腔样实变较为多见,12,行业特选,PCP-CT,PCP 的CT 依病情进展而呈现不同分四种类型： ( 1)磨砂玻璃型 为PCP最具特征性的影像学表现, 显示为双肺均匀弥漫性透光度减低、密度增高,呈磨砂玻璃样, 其间可见支气管血管束, 斑片状或地图状分布, 趋于向心性, 多位于肺门周围的中心肺区, 有融合倾向 ( 2) 斑片型 最常见, 即肺泡实变影, 多发生于肺段或亚段, 表现为双侧不均匀斑片状模糊阴影, 边界不清, 其多在GGO 基础上发展而来,可伴有小叶间隔或小叶

7、内间隔网格状增厚, 表现为网状影, 病变区域可与正常肺野交错存在, 呈马赛克样或铺路石样镶嵌图形,13,行业特选,PCP-CT,( 3)间质型 双侧间质纹理增多, 最初为二级小叶间隔增厚, 表现为双侧不对称或基本对称的弥漫网状或网织结节影, 可有小叶中心性结节、树芽征、肺部纤维化等改变, 晚期可合并实变 ( 4)囊变型 表现为多发薄壁囊变影,多为圆形、直径1.5 8.5 cm、内外壁均光滑且壁厚不超过1 mm 的无内容物囊腔, 可相互融合, 多分布于两肺上叶或肺周边, 也可发展至整个肺实质的囊性改变。 临床不同类型的病变常同时存在,14,行业特选,PCP与CMP的影像学鉴别,肺孢子虫肺炎 巨细

8、胞病毒肺炎 磨砂玻璃样变 进展的部位 肺门周围 中下肺 下肺上肺全肺 上肺 全肺 微小结节 不典型 典型 气囊样病变 可见 无 马赛克征 可见 无 自发性气胸 可见 少见,15,行业特选,CMP CT,16,行业特选,PCPCT,17,行业特选,PCP与CMP的胸片类似, 一般难以区分 免疫抑制状态下的感染多为混合性感染 单纯的PCP与CMP并不十分常见 胸部影像表现更复杂, 呈现出诸多非典型表现, 使诊断更加困难,18,行业特选,临床表现,通常先有呼吸道感染症状 继而出现全身症状发热、迁移性关节痛、肌肉酸痛、腹部胀气、直立性低血压、干咳、呼吸困难、发绀 呼吸困难呈缓慢或进行性加重 患者外周血

9、粒细胞下降或ALT升高 体征：肺部可闻及干湿罗音。,19,行业特选,诊断,病毒分离培养：若得到CMV可作为确诊依据 下呼吸道标本：肺活检标本或BALF中CMV包涵体、抗原、DNA、mRNA 定量PCR：活动性感染时DNA大量复制，对其定量分析可诊断，并可作为复发预测 mRNA检测：mRNA在活动性感染前2-3周即呈阳性，有利于早期预测及防治 CMV血清抗体检测：抗CMV-IgM阳性或抗 CMV-IgG若呈4倍以上增高,20,行业特选,鉴别诊断,PCP 肺曲霉菌病 肺内病变广泛时，出现气急、甚至呼吸衰竭，多发性局灶性浸润通常分布在周围肺野，大叶肺实变和粟粒装病变亦有所见 ICH并发肺结核：临床表现复杂，X线表现以血行播散、支气管多见 非感染性原因所致的肺部浸润：肺水肿、肺泡内出血、宿主抗排异物反应,21,行业特选,治疗,一般治疗 抗病