Braden--压疮评分表详解【材料浅析】

1、Braden 压疮评分表详解,1,重点资料,Braden评分表,2,重点资料,应用Braden评分注意事项,评分力求客观，准确。 对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正。 如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，根据要求按时进行评估。 当病人转科时，应需要写交接记录： Braden评分结果和皮肤完好状态。 Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。,3,重点资料,应用Braden评分效果评价,临床护士应用Braden评分是否及时 Braden评分结果是否符合患者的情况 Bra

2、den评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施及措施落实情况 Braden评分12分且符合难免压疮者有无及时上报护理部 发生压疮后有无及时上报并请会诊 患者及家属是否了解压疮预防相关知识 进行预防措施后有无压疮的发生,4,重点资料,患者及家属预防压疮知识的培训流程,指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识,由责任护士向其说明危险因素和预防措施,有压疮发生危险的患者及家属为对象,评价结果：是否重视、是否掌握各种技巧，是否配合,指导减压床垫，椅垫的选择和使用,5,重点资料,感知机体对压力所引起的不适感的反应能力,1 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受

3、限。 2 极其受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 3 极其受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 4 没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。,6,重点资料,潮湿 皮肤处于潮湿状态的程期,1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。 2 非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。 3 偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。 4 很少潮

4、湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。,7,重点资料,活动能力 躯体活动的能力,1 完全卧床：限制在床上 2 局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。 3 偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。 4 经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。,8,重点资料,移动能力 改变或控制躯体位置的能力,1 完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。（肌力0-1级） 2 严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。（

5、肌力2级） 3 轻度受限：能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置。（3级） 4 不受限：独立完成,经常性的自行体位改变。（4级以上）,9,重点资料,营养 平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）,1 重期营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或静脉输入大于5天。 2 可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。 3 营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天摄入

6、4份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。 4 营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。,10,重点资料,摩擦和剪切力,1 存在问题：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。 2 有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。 3 无明

7、显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。,11,重点资料,案例,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食13量，大小便失禁，每日更换床单3次。,12,重点资料,1.感知能力,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食13量，大小便失禁，每日更换床单3次。 完全受限：由于意识水平下降或用镇

8、静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。 大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻呤，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损1/2体表面积。 轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。 无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。,13,重点资料,2.潮湿程度,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食13量，大小便失禁，每日更换床单3次。 持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物，尿液等

9、浸湿 非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。 偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。 罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。,14,重点资料,3.活动能力,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食13量，大小便失禁，每日更换床单3次。 卧床：被限制在床上。 坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和或必须借助椅子或轮椅活动。 偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子上。 经常步行：

10、在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。,15,重点资料,4.移动能力,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食13量，大小便失禁，每日更换床单3次。 完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。 非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。 轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。 不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。,16,重点资料,5.营养摄取能力,患者男性

11、，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食13量，大小便失禁，每日更换床单3次。 非常差：从未吃过完整的一餐;罕见每餐所吃食物1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食和或一直喝清流质或静脉输液5天。 可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或鼻饲饮食。 充足：大多数时间所吃食物1/2所供食物；每日所吃蛋白质共达4人份；偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。 丰富：每餐均能吃完或基本吃完；从不少吃一餐；每天通常吃4人份的肉类；不要求加餐。,17,重点资料,6.摩擦力和剪切力,患者男性，85岁，有脑中风，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食13量，大小便失禁，每日更换床单3次。 存在问题：需要协助才能移动病人；移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起会发生摩擦力；病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续