强效可定亚洲优选从机制到循证看ACS-PCI合并HPL强化降脂策略

1、仅供医药专业人士参考从机制到循证看ACS/PCI合并高脂血症患者的强化降脂策略314002.022有效期至2015年12月23日动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的病理基础1,2 ASCVDASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）分类2：心 脑 心肌梗死或其他急性 短暂性脑缺血发作冠脉综合征 缺血性卒中 冠脉或其他血运重建外周其他AS 外周动脉粥样硬化性 颈动脉斑块，狭窄50%疾病：包括踝肱指数 冠状动脉粥样硬化数0.90 肾动脉粥样硬化 继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤1. Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S2. Jacobson, TA, et

2、al. Journal of Clinical Lipidology. 2014;8(5):473488.LDL-C是ASCVD最重要危险因素1-22014年CCEP血脂异常防治专家建议12014年NLA以患者为中心的血脂异常管理建议2以低密度值蛋白胆固醇（LDL-C）增高为主要致动脉粥样硬化性脂蛋白（LDL-C和non-表现的高胆固醇血症是动脉粥样硬化性心血管HDL-C）水平升高是动脉粥样硬化的根本原因疾病（ASCVD）最重要的危险因素。，是导致大多数临床ASCVD重要的潜在过程。1. 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组. 中华心血管病杂志. 2014;42(8):633-7

3、.2. Jacobson TA, et al. Journal of Clinical Lipidology. 2014;8(5):473488欧美指南/共识一致推荐：ACS/PCI合并高脂血症患者应降低LDL-C达1850 * 1-4ACS/PCI患者LDL-C目标LDL-CLDL-C降幅1.8mmol/L50%或2013年ACC/AHA降低成人动脉2014年 AHA/ACC 非ST段抬高2014年ESC/EACTS 心肌血运2014年NLA血脂异常管理建议4粥样硬化性心血管疾病指南1型急性冠脉综合征患者管理指南 2重建指南 3年龄21且75岁适合他汀治疗对于NSTE-ACS且无他汀禁忌症所

4、有CAD患者均适合在血运重确诊的ASCVD患者（包括心肌梗的临床ASCVD（包括急性冠脉综的患者，应开始或持续高强度他建后启动并持续他汀治疗，并死或其它急性冠脉综合征、冠脉合征、稳定或不稳定心绞痛、冠汀（日治疗剂量下可降低LDL-C降低LDL-C或其它血管重建手术等）治疗目脉或其他动脉血运重建等）患者， 50%的他汀)治疗1.8mmol/L(70mg/dl)标值为LDL-C1.8mmol/L推荐使用高强度他汀(日治疗剂量下可降低LDL-C 50%的他汀)*：心血管极高危患者LDL-C目标1.8mmol/L和/或降幅50%1. Stone NJ, et al. Circulation. 2014

5、 Jun 24;129(25 Suppl 2):S1-45.2. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. Epub ahead of print3. Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):2541-619.4. Jacobson TA, et al. Journal of Clinical Lipidology. 2014;8(5):473488中国专家共识推荐：ACS/PCI合并高脂血症患者应降低LDL-C达1850* 1ACS/PCI患者LDL-C目标LDL-CLDL-C降

6、幅1.8mmol/L50%或2014年中国ACS患者强化他汀治疗专家共识：p ACS患者入院后，均应尽早（24h内）启动强化他汀治疗p ACS/PCI术患者长期强化他汀p 治疗的目标是LDL-C1.8mmol/L（70mg/dl）或降幅50%*：心血管极高危患者LDL-C目标1.8mmol/L和/或降幅50%1.霍勇, 等. 中国介入心脏病学杂志. 2014;22(1):4-6.真实世界：中国极高危患者达标情况堪忧1LDL-C达标率* (%)1009080706050403020100DYSIS-China研究91.273.454.839.7低危中危高危极高危* 根据中国2007版血脂指南，对

7、于不同危险分层的患者有着不同的达标值2：极高危： LDL-C 80mg/dlTC 120mg/dl；高危： LDL-C 100mg/dl TC 160mg/dl；中危： LDL-C 130mg/dl TC 200mg/dl；低危： LDL-C 160mg/dl TC 240mg/dl 一项横断面研究，纳入了2012年4月至2012年10月间在全国122个中心接受降脂药物治疗的25,697例血脂异常患者，受试者接受了临床检查并存有接受降脂治疗期间的空腹血脂谱记录，采用Logistic回归分析，基于当前的中国指南的分类，评估血脂异常的预测因素1. Zhao S, et al. Atheroscle

8、rosis. 2014 Aug;235(2):463-9.2. 中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会.中华心血管病杂志. 2007;35(5):390-420.兼顾疗效与安全才能帮患者LDL-C轻松达标兼而得之疗效我所欲也安全性亦我所欲也可定 四位点结合，帮助患者LDL-C轻松达标1850*1-3与HMG-CoA还原酶结合位点越多降低胆固醇能力越强2可定20mg降低LDL-C达455%可定辛伐他汀4个结合位点1IC= 8 nM2阿托伐他汀IC50 = 11 nM23个结合位点1IC50 = 5 nM21个结合位点150No.1、2、3、4：与HMG CoA还原酶结合部位IC50值：抑制HMG

9、-CoA还原酶一半活性所需要的药物浓度1. Schachter M. Fundam Clin Pharmacol. 2005;19(1):117-25.2. Istvan ES, et al. Science. 2001;292(5519):1160-4.3. Karlson BW, et al. Atherosclerosis. 2014;228(1):265-9.4. 3. /drugs/drugsafety/ucm256581可定20mg降LDL-C50%，是国内外指南/共识明确推荐的高强度他汀1-3国内外指南/共识*推荐的他汀强度1-3 ：高强度他汀中

10、强度他汀每日剂量平均约降低每日剂量平均约降低LDL-C 50%LDL-C 30%50%瑞舒伐他汀 20mg瑞舒伐他汀 (5) -10mg阿托伐他汀 (40)80 mg辛伐他汀 2040 mg普伐他汀 40 (80) mg洛伐他汀 40 mg氟伐他汀 XL 80 mg氟伐他汀 40 mg bid匹伐他汀 24 mg阿托伐他汀 10 (20) mg*2013年ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病指南； 2014年NLA血脂异常管理建议； 2014年CCEP血脂异常防治专家建议1. Stone NJ, et al. Circulation. 2014 Jun 24;129(25 Suppl

11、 2):S1-45.2. Jacobson, TA, et al. Journal of Clinical Lipidology. 2014;8(5):473488.3. 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组. 中华心血管病杂志. 2014;42(8):633-7可定 中国批准剂量范围内均可大幅降低LDL-C 12014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议推荐的不同胆固醇降幅所需他汀类药物及其剂量1LDL-C*瑞舒伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀 匹伐他汀洛伐他汀普伐他汀辛伐他汀降幅%30%-40 mg1 mg20 mg20 mg10 mg38%-10 mg80 mg2 mg40 /

12、80 mg40 mg20 mg41%5 mg47%10 mg20 mg-4 mg80 mg80 mg40 mg40 mg-80 mg55%20 mg80 mg-数据摘自美国食品药品监督管理局（FDA）网站*LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇1. 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组. 中华心血管病杂志. 2014;42(8):633-7可定极高危患者1850*达标率显著优于双倍剂量的阿托伐他汀1VOYAGER荟萃分析达到LDL-C目标的患者比例*（%）100806040200辛伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀P0.001P0.00168.565.254.443.839.737.522.21

13、6.110.210mg20mg40mg80mg*:LDL-C1.8mmol/L (70mg/dl)或降幅50% 一项大型荟萃分析中，对 25,075例接受不同剂量瑞舒伐他汀、阿托伐他汀或者辛伐他汀治疗的心血管高危患者进行分析，基于2011年ESC/EAS血脂异常治疗指南推荐的LDL-C目标:LDL-C降幅50%和/或LDL-C1.8mmol/L (70mg/dl)，以了解这些患者的LDL-C达标情况1. Karlson BW, et al. Atherosclerosis. 2013;228(1):265-9.因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去可

14、定拥有充分降低亚裔人群LDL-C证据1-6研究JART1LISTEN2ARTMAP3中国台湾DISCOVERY-IRIS6研究4亚洲5最大IMT 1.1高胆固醇血症轻度冠脉粥样高胆固醇血症原发性高胆固醇年龄18岁的冠心病或冠心病mm的高胆固合并T2DM患硬化斑块患者患者血症及高心血管等危症(LDL-C100 mg/dl)；人群醇血症患者者（基线LDL-C风险患者或2个危险因素且10年CHD风险10-20%(LDL-C130mg/dL)；10931mg/dl)或0或1个危险因素且(LDL-C160mg/dl)剂量5mg5mg10mg10mg10mg10mg20mgLDL-C47.8%49.0%4

15、8.9%47.5%45.0%50.0%39.4（12周时）（12周时）（6周时）（6周时）降幅（24个月时）（3个月时）（6个月时）1. Nohara R, et al. Circ J. 2012;76(1):221-9.2. Ogawa H, et al. Circ J. 2014;78(10):2512-5.3. Lee CW, et al. Am J Cardiol. 2012 Jun 15;109(12):1700-4.4. Chiang CE, et al. J Chin Med Assoc. 2008 Mar;71(3):113-8.5. Zhu JR, et al. Curr M

16、ed Res Opin. 2007 Dec;23(12):3055-68.6. Deedwania PC, et al. Am J Cardiol. 2007 Jun 1;99(11):1538-43.兼顾疗效与安全性才能帮患者LDL-C轻松达标兼而得之疗效我所欲也安全性亦我所欲也权威血脂指南：重点关注他汀的肝脏、肌肉安全性和药物相互作用1-3血脂指南肝脏肌肉药物肾脏安全性安全性相互作用安全性-2011 ESC EAS血脂指南1-2013 ACC/AHA胆固醇治疗指南2-2014 NLA他汀安全性评价 3- -：未提及他汀的肾脏安全性1. Reiner Z, et al. European H

17、eart Journal .2011;32:176918182. Stone NJ, et al. Circulation. 2014 Jun 24;129(25 Suppl 2):S1-45.3. Jacobson TA. J Clin Lipidol. 2014 May-Jun;8(3 Suppl):S1-4.他汀与CYP450 3A4抑制剂合用不良反应风险显著增高1相对风险率他汀+CYP450 3A4抑制剂 vs. 他汀8(n=473,343)16.01642.291.7720肌痛药物相关肾药物相关肝脏不良事件脏不良事件95%CI2.08-17.381.62-3.231.35-2.01P

18、 值0.0010.0000.001 一项回顾性观察研究，对2000年7月1日至2004年12月1日期间行政管理式医疗索赔数据库里因与他汀暴露相关的肌肉、肝脏和肾脏疾病住院的患者的数据进行分析，以了解他汀的安全性。结果显示，接受他汀与CYP450 3A4抑制剂合用的患者，其肌痛、与药物相关的肾脏和肝脏不良事件风险较他汀单药治疗患者显著增加。1. Cziraky MJ, et al. Am J Cardiol. 2006;97(8A):61C-68C.2. Bellosta S, et al. Circulation. 2004;109(23 Suppl 1):III50-7.他汀与CYP450

19、3A4抑制剂合用不良反应风险显著增高1可定不依赖CYP450 3A4代谢，药物相互作用引起的不良反应风险小他汀他汀+CYP450 3A4抑制剂 vs. 他汀辛伐他汀可定1阿托伐他汀8(n=473,343)46.016不依赖CYP450 3A4代谢2相对风险率22.291.770肌痛药物相关肾药物相关肝脏不良事件脏不良事件95%CI2.08-17.381.62-3.231.35-2.01P 值0.0010.0000.001 一项回顾性观察研究，对2000年7月1日至2004年12月1日期间行政管理式医疗索赔数据库里因与他汀暴露相关的肌肉、肝脏和肾脏疾病住院的患者的数据进行分析，以了解他汀的安全性

20、。结果显示，接受他汀与CYP450 3A4抑制剂合用的患者，其肌痛、与药物相关的肾脏和肝脏不良事件风险较他汀单药治疗患者显著增加。1. Cziraky MJ, et al. Am J Cardiol. 2006;97(8A):61C-68C.2. Bellosta S, et al. Circulation. 2004;109(23 Suppl 1):III50-7.亲脂性他汀肝毒性、肌毒性风险更高1-3 亲脂性他汀 肌毒性风险显著升高1 亲脂性他汀肝毒性的风险更高2 亲脂性他汀更易扩散进入外周组织31. Dale KM, et al. Am J Med. 2007 Aug;120(8):70

21、6-12.2. Maeda A, et al. Atherosclerosis. 2010;208: 112118.3. Rosenson RS. Am J Med. 2004;116(6):408-16.4.Bellosta S, et al. Circulation. 2004;109(23 Suppl 1):III50-7.亲脂性他汀肝毒性、肌毒性风险更高1-3可定为亲水性他汀4他汀可定阿托伐他汀辛伐他汀相对亲水性4 亲脂性他汀 肌毒性风险显著升高1 亲脂性他汀肝毒性的风险更高2 亲脂性他汀更易扩散进入外周组织31. Dale KM, et al. Am J Med. 2007 Aug;

22、120(8):706-12.2. Maeda A, et al. Atherosclerosis. 2010;208: 112118.3. Rosenson RS. Am J Med. 2004;116(6):408-16.4.Bellosta S, et al. Circulation. 2004;109(23 Suppl 1):III50-7.可定的良好安全性被充分验证：肝脏、肌肉、肾脏安全性与安慰剂相当1-3可定 良好的安全性已被证实Alberton M, et al. 进行的一项meta分析结果显示：可定肝酶异常发生率与安慰剂相当1可定 vs. 安慰剂（0.44% vs.0.37%），

23、P=0.43Alberton M, et al. 进行的一项meta分析结果显示：可定横纹肌溶解发生率与安慰剂相当1可定 vs. 安慰剂（0.05% vs.0.10%），P=0.67Alberton M, et al. 进行的一项meta分析结果显示：可定肌酶异常发生率与安慰剂相当1可定 vs. 安慰剂（0.11% vs.0.19%），P=0.26Stein EA, et al.进行的一项回顾性分析结果显示：可定肾损伤/肾衰发生率与安慰剂相当2可定 vs. 安慰剂（10.4% vs.10.1%），P=0.78JUPITER研究结果显示：可定对中度CKD患者eGFR的影响与安慰剂相当3可定 vs

24、. 安慰剂（53.0 vs.52.8ml/min/1.73m2 ），P=0.441. 一项meta分析，对72项阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀用于预防心血管事件的随机临床研究，共159 458例患者进行分析，以确定不同他汀的不良事件。结果显示，瑞舒伐他汀与安慰剂相比，不增加肝酶异常、横纹肌溶解、肌酶异常的风险。2. 2012年2月发表了一篇包含36项研究40,600例患者的回顾性分析，这些患者无进展性或已有的肾脏疾病。其中对比了使用瑞舒伐他汀及安慰剂的部分患者肾损害或肾衰事件的发生率。结果显示，瑞舒伐他汀不影响肾功能不全和肾衰进展的风险。3. 一项随机

25、、双盲、安慰剂对照、多中心研究，研究入组了17802名近似健康（LDL-C130mg/dL）的受试者，分别给予瑞舒伐他汀20mg或安慰剂治疗，中位随访1.9年。其中3267例受试者基线时eGFR 60 ml/min/1.73 m2。安全性数据结果显示，在中度CKD患者中，瑞舒伐他汀组的eGFR与安慰剂组相当。1. Alberton M, et al. QJM. 2012 Feb;105(2):145-57.2. Stein EA, et al. Atherosclerosis. 2012 Apr;221(2):471-7.3. Ridker PM, et al. J Am Coll Cardi

26、ol. 2010;55(12):1266-73.可定对氯吡格雷抗血小板聚集的影响显著低于阿托伐他汀1%）80n=25P0.0570P0.057.3%60509.4%20M二磷酸腺苷诱导的40阿托伐他汀可定阿托伐他汀可定+氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷30+最大血小板聚集率最后血小板聚集率*血小板高反应性定义：20M 二磷酸腺苷（ADP）诱导的最大血小板聚集率50% 一项前瞻、随机、平行的药效学研究，纳入了50例接受阿托伐他汀10mg/d联合氯吡格雷75mg/d长期治疗（6个月）后，出现血小板高反应性*的经皮冠状动脉术后患者，随机转换至瑞舒伐他汀10mg/d或普伐他汀20mg/d治疗15天，评

27、估转换治疗后20M 二磷酸腺苷(ADP)诱导的最大血小板聚集率的绝对变化1.Park Y, et al. Eur Heart J. 2012 Sep;33(17):2151-62.小 结权威指南/共识推荐：1-5ACS/PCI合并高脂血症患者应强化降低LDL-C达标1850*着眼临床实际：中国高危/极高危患者 LDL-C达标情况堪忧6优选强效他汀提高中国患者1850达标率至关重要可定兼顾强效与安全性四位点结合帮助患者LDL轻松达标1850*7,8不依赖CYP450 3A4代谢9,10，肝脏、肌肉、肾脏安全性良好11-13*：心血管极高危患者LDL-C目标1.8mmol/L或降幅50%1.Sto

28、ne NJ, et al. Circulation. 2014 Jun 24;129(25 Suppl 2):S1-45.8.Karlson BW, et al. Atherosclerosis. 2013;228(1):265-9.2.Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. Epub ahead of print9.Bellosta S, et al. Circulation. 2004;109(23 Suppl 1):III50-7.3.Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):2541-619.10.可定产品说明书4.Jacobson TA, et al. Journal of Clinical Lipidology. 2014;8(5):47348811.Alberton M, et al. QJM. 2012 Feb;105(2):145-57.5.霍勇, 等. 中国介入心脏病学杂志. 2014;22(1):4-6.12.Stein EA, et al. Atherosclerosis. 2012