围手术期处理.ppt

1、,患者，女，21岁，学生，主因左颈部外伤20分钟入院。20分钟前患者骑摩托车不慎摔倒，被玻璃扎伤左颈部，伤后患者诉呼吸困难，颈部活动性出血，四肢湿冷，面色苍白，无昏迷，被人送往医院急诊，左颈部可见一长约6.0cm纵形皮肤裂口，不规则，深达肌层，裂口下缘达左颈根部，活动性出血，双肺呼吸音清。,入院诊断：1.左颈部锐器伤 2.颈部大血管损伤 3.失血性休克 4.左侧气胸? 于急诊即刻行静脉切开、快速合血、输血、气管插管处理，患者病情进展很快，逐渐出现意识不清，血压测不出，心率下降，p 24次/分，立即行心肺复苏 胸外按压，电除颤，应用肾上腺素、阿托品等药物，加压输血输液同时进一步处理裂口、填塞压迫

2、活动出血，经上述处理，患者血压一直不能测出， 心率不稳定并逐渐减慢，抢救约50分钟无效，患者临床死亡。,讨论：1.征求大家对患者死亡的诊断？2.遇到这类急诊的应急处理办法？,诊断：1.失血性休克 2.颈部大血管损伤治疗：1.处理此类大血管出血的首要措施是立即手术止血。在简单术前准备，建立静脉通道，输血，静脉全麻，尽快手术。如一味在台下输血输液，入不敷出，反而延误病情。2.术中还应注意有无血气胸，颈内静脉损伤，避免空气栓塞导致死亡。,围手术期处理,第四军医大学第二附属医院 外科学教研室 王胜智,概述,手术是外科疾病的重要的治疗手段，手术创伤、术后恢复过程、接受手术治疗产生的心理压力，需要全面检查

3、病人，作好术前准备，以便患者更好的耐受手术，早日康复。,一、术前准备,按照手术期限性，可分为三种： 急症手术：如肠破裂、呼吸道窒息、胸腹腔大出血等； 限期手术：各种恶性肿瘤等； 择期手术：疝修补术、胃、十二指肠溃疡等。,按患者对手术的耐受力，可分为两类： 耐受力良好：疾病对全身的影响较小，易纠正；重要器官无器质性疾病/功能代偿良好。术前一般准备。 耐受力不良：疾病对全身造成明显影响；重要器官有器质性病变，功能失代偿，需特殊准备，情况改善后手术。,注意：详细询问病史，全面查体，了解全身情况和潜在疾病，发现问题，术前纠正，术中和术后加以防治。,（一）一般准备,心理准备：针对病人术前恐惧、焦虑、紧张

4、等情绪；术后疼痛、体位不适等心理症状，从关怀、鼓励角度出发，作好解释工作，争取病人的配合。,生理准备： 适应性锻炼 输血和补液 预防感染 补充热量、蛋白质和维生素 胃肠道准备 其他特殊情况,（二）特殊准备,营养不良：常伴有贫血、低蛋白血症、低血容量，影响愈合，易并发感染。术前注意纠正，给予血浆、白蛋白静脉输注。,高血压：HP160/100mmHg,无需特殊处理； HP160/100 mmHg，术前给予适合的降压药物，使血压稳定于一定水平。进入手术室后血压骤升的，与麻醉师共同处理。,心脏病：,注意事项： 纠正水、电解质失调 纠正贫血 治疗心律失常 心梗病程6M，可以施行手术；心衰控制3-4W后再

5、手术。,呼吸功能障碍 常见病因：哮喘、肺气肿 主要表现：呼吸困难 必要检查：血气分析、肺功能检查,必要术前准备： 禁烟、深呼吸和咳嗽练习 应用气管解痉药物和皮质激素类药物 雾化吸入 避免应用抑制呼吸和增加痰液粘稠度的药物 控制感染，改善肺功能 急性呼吸道感染，加强抗感染治疗,肝疾病,病因：肝炎、肝硬化 内科治疗：改善营养、输注血液制品、补充维生素、使用利尿剂控制腹水。,肾疾病,糖尿病,糖尿病病人手术耐受力差，术前应控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养状况，抗感染治疗。 术前血糖宜控制到轻度升高（5.6-11.2 mmol/L）状态为适宜。 术中术后检测血糖，可根据血糖水平给予

6、胰岛素。,二、术后处理,卧位 全麻未清醒：取平卧位，头侧位； 蛛网膜下腔麻醉病人：平卧位12h； 全麻清醒后、蛛网膜下麻醉12h后、硬膜外麻醉、局麻：根据需要安排卧位 颅脑手术后：头高脚低斜坡卧位； 颈、胸手术后：高半坐卧位；,腹部手术后：低半坐卧位或斜坡卧位； 脊柱或臀部手术后：仰卧位或俯卧位； 腹腔内感染的病人：取半坐位或头高脚低位； 休克病人：平卧位/下肢抬高20，头部和躯干抬高5的特殊体位。,活动和起床,原则：早期床上活动，争取早期起床活动。 优点：增加肺活量，改善血液循环 促进切口愈合，减少静脉血栓形成 促进肠道功能的恢复,饮食和输液,非腹部手术： 体表或肢体手术：术后即可进食 局麻

7、下手术：根据病人需要给予饮食 蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉者：术后3-6h可给予饮食 全麻者：待麻醉清醒、恶心和呕吐症状消失后可进食。,2. 腹部手术： 胃肠道手术：一般禁食24-48h后 胃肠道功能恢复，肛门排气排便后：可以进流食 5-6日后：开始进半流食 7-9日后：进普食,缝线拆除 头颈面部：4-5天 下腹会阴部：6-7天 胸部、上腹、背部、臀部：7-9天 四肢：10-12天 减张缝合：14天,外科切口分类： 类切口：清洁切口 类切口：可能污染切口 类切口：污染切口,切口愈合分级： 甲级愈合: 乙级愈合: 丙级愈合:,引流物的处理 包括乳胶片引流、烟卷引流、血浆管引流等 原则：妥善固定，注

8、意观察。,各种不适的处理 疼痛 处理原则：用手按抚，减少刺激。 口服镇痛药物 肌肉或皮下注射止痛药物,发热 术后吸收热，升高幅度1 其他原因：感染、致热源、脱水等 术后24h内：代谢或内分泌异常等原因 术后3-6天：多为感染所致；主要包括：静脉炎，尿路感染，切口感染，肺部感染等。,恶心、呕吐 原因：麻醉反应、颅内压增高、糖尿病、尿毒症等。 处理：镇静、镇吐、对症处理。,腹胀 原因：胃肠蠕动受抑制、腹膜炎肠粘连等 处理：胃肠减压、放置肛管、灌肠等,呃逆 原因：神经中枢性和直接刺激所致 处理：压眶、CO2吸入、胃内抽吸，必要时行X线或超声检查。,尿潴留 原因：麻醉后排尿反射受抑、切口疼痛、不习惯床

9、上排尿等。 处理：热敷、按摩、镇静止痛、必要时行导尿治疗。,术后并发症的处理,术后出血 原因：止血不完善、渗血未完全控制、结扎线脱落等。 表现和诊断：敷料渗透、引流血液过多、失血性休克症状；注意观察生命体症、腹腔穿刺、X线检查等。 预防和治疗：手术中止血彻底、结扎牢靠，必要时需再次手术。,切口感染 原因：细菌、血肿、异物、局部供血、全身抵抗力等。 表现和诊断：疼痛加重、体温升高、脉率加速、血像变化、局部改变等；穿刺和细菌学检查 防治：无菌操作、严格止血、抗炎治疗、切开引流,切口裂开 原因：营养不良、缝合技术、腹压增高等 表现和诊断：切口疼痛、突然松开、肠或网膜脱出。 防治：减张缝合、良好麻醉情况下缝合、减少腹胀，避免腹压增高。需手术重新缝合。,肺不张 原因：慢性肺部疾病、胸腹部大手术后 表现和诊断：术后发热、胸部体检出现相关体症、