泌尿系统肾图-10.ppt

1、泌尿生殖系统显像,昆明医学院第一附属医院 核医学教研室,思考题：,典型肾图三段的名称及其生理意义。 常见的异常肾图图形特点及其临床意义。 肾动态显像的异常影像及其临床意义。 单侧肾动脉狭窄的肾血流灌注影像、肾实质和肾排出影像，肾静态影像和肾图的特点。,第一节 肾图,定义 肾图是指静注能快速通过肾脏的放射性示踪剂后，用肾图仪的两个放射性探测器在体表分别探测和记录下的两肾区的时间放射性曲线即为肾图。常用的示踪剂是11碘邻碘马尿酸。,二、原理,11碘-随血流肾内血管床肾小管上皮细胞吸收 、分泌和肾小球滤过肾小管腔内（不被重吸收）随尿液肾盏肾盂输尿管膀胱。 肾图仪以时间放射性曲线的形式记录下这一过程，

2、通过曲线的升降变化可了解两侧肾脏的功能状况和上尿路通畅情况。,三、典型肾图曲线的形成,段：指示踪剂静注后急剧上升段，它表示放射性已到达探测器的视野范围内，由于探测器是在体外探测故测得的放射性包括了肾内、外血管床两部分。其中肾内约占，肾外约占，当某侧的肾阻塞或明显狭窄时该侧的段高度就会低于健侧。所以我们讲：段的高度一定程度上反映了肾脏的血流灌注量。,a,段：继段之后出现一个逐渐上升的斜行段，,它表示肾小管上皮细胞从血液中摄取和分泌131碘，同时有一部分131碘通过肾小球滤过直接进入肾小管。如果肾的有效血浆流量大，肾小球滤过率高，肾小管上皮细胞的数量和功能正常，那么大量的131碘就可迅速地聚集在肾

3、内，,b,在肾图上就表现为：,段上升斜率大； 段的高度增加。 反之段的斜率高度都降低。所以，我们说：段的斜率和高度反映了肾小管上皮细胞从血液中摄取131碘的速度和数量。主要与肾有效血浆流量、肾小球滤过率和肾小管上皮细胞功能有关。,段：指曲线的下降段，,由于肾脏的清除，血液中的131碘越来越少，而随尿液离开肾脏的131碘的量大于进入肾脏量时，曲线就表现为下降段。,c,下降的斜率反映了131碘从肾盂、输尿管排出的速度，主要与尿流量和尿路通畅情况有关。因尿流量的大小受肾有效血浆流量和肾小球滤过率的影响，所以在尿路通畅情况下，段也反映肾功能和肾血流的情况。,四、正常肾图及分析指标,正常肾图：段在静注后

4、秒左右出现，呈陡然上升。段迅速斜行上升，分钟以内达高峰。段前部下降斜率与段的上升斜率相近， 时间分钟。左、右肾图的形态和高度基本相似。,正常肾图,24.5分钟,峰时的概念：,从注射放射性药物上升到高峰的时间，正常小于4.5，平均为2一3min。峰时代表放射性药物的肾通过时间，主要与尿流量有关。 凡影响尿流量的因素都会使其有不同程度的变化。在生理情况下，如婴幼儿、饮水过多可使峰时提前出现，而年老者或饮水不足峰时可延迟。,病理情况下如尿路梗阻、肾功能障碍、肾缺血或机体缺水、尿泌量明显降低均可导致峰时后延，尿流量过大或肾盂输尿管麻醉性弛张时，峰时可能提早出现，甚而不见明显的高峰。,分析指标：,一般认

5、为在尿路通畅情况下，肾脏指数（）是反映肾功能的较好指标。 正常人； 者为肾功能轻度受损； 者为肾功能中度受损； 者为肾功能严重受损。 正常老年人的肾功能有自然减退现象，分析指标时要适当放宽标准。,五、异常肾图及临床意义,肾图自身异常的类型,持续上升型： 段基本正常，段持续上升不降，单侧者，多见于急性上尿路梗阻；双侧同时出现，多见于急性肾性肾功能衰竭（肾小管广泛水肿、淤塞时 ）和下尿路梗阻。,高水平延长型： 段基本正常，段上升较差，以后呈一水平延长线，不见明显下降的段。多见于上尿路梗阻伴明显的肾盂积水（由于肾盂积水的压迫引起肾缺血和功能受损所致高水平延长线）。,抛物线型： 段正常或稍低，段上升缓

6、慢，峰时后延，段下降缓慢，峰型圆钝。主要见于脱水（尿流量）、肾缺血（肾有效血浆流量影响段和段）、肾功能受损（肾小球滤过功能和肾小管上皮细胞的数量和功能）和上尿路引流不畅伴轻、中度肾盂积水（上尿路不全梗阻）。,低水平延长型： 段低，段上升不明显，呈一水平延长线。常见于肾功能严重受损和急性肾前性肾功能衰竭（全身循环血量肾缺血衰竭），也可见于慢性上尿路严重梗阻。偶见急性上尿路梗阻（急性梗阻可引起肾小球输出、输入小动脉反射性痉挛所致，解除梗阻后可以很快恢复正常。）。,低水平递降型： 段低，无段，只是放射性递降，健侧肾图基本正常。见于单侧肾脏无功能、肾功能极差、肾缺如或肾切除。,双侧对比异常,无论两侧肾

7、图自身是否异常，只要两侧肾图形态差别显著，差（大于25%）或峰时差（大于1分钟）峰值差（大于30% ）超过正常，即为双侧对比异常，表明两侧肾功能或尿路通畅情况有明显差异（除外技术因素），单侧小肾图，可见于单侧肾动脉狭窄。,六、优缺点,优点： 能提供分侧肾功能和上尿路通畅况； 操作简便、价廉、无痛苦、无创伤无 禁忌症； 对危弱患者、小儿和碘过敏者也用。 缺点： 无特异性，需密切结合临床分析； 技术性影响因素较多。,第二节 泌尿系统动态显像,一、原理,静注由肾小球滤过或肾小管上皮细胞分泌而不被重吸收的显像剂，用照相机快速、连续采集包括双肾和部分膀胱区域的放射性影像，可以依次观察到显像剂灌注肾动脉后

8、迅速聚集在肾实质，然后逐渐由肾实质流向肾盏、肾盂和输尿管而到达膀胱的整个过程，提供多方面的信息。,二、方法,“弹丸”式静注显像剂后帧秒，采集肾血流灌注影像，共帧。然后以帧采集慢动态影像，共帧。当膀胱明显显影而肾实质和输尿管影像已基本消退后，令受检者用力逼尿然后排尿，在此过程中用照相机以帧秒采集秒，可观察到输尿管和肾内有无明显的放射性增加，如有则提示有膀胱输尿管肾尿返流存在。,如需要同时测定时用显像剂； 需要测定时用131碘。,三、正常所见,肾动脉灌注影像,当腹主动脉上段显影后秒左右，两侧肾同时显影，此为肾内小动脉和毛细血管床的血流灌注影像，两侧影像形态和浓度基本对称、峰值差小于。,最初分钟，显

9、像剂被滤过或摄取在肾实质尚未被冲刷至收集系统，此时的影像最浓，为肾实质影像，形态如解剖所见，两侧大小和浓度基本相同。,肾实质影像,分钟后，肾实质影像由外周向内逐渐减淡即放射性由肾实质向肾盏、肾盂集中再经输尿管到膀胱。,排出影像,四、异常类型及临床意义,肾血流灌注影像,.不显影 见于不同原因所致的肾动脉主干血流阻断、移植肾超急性排异、严重肾萎缩、肾缺如。 .显影延迟,肾影淡而小 见于肾动脉主干狭窄、肾静脉血栓、肾萎缩等。,肾血流灌注影像: 右肾动脉完全阻塞不显影,肾血流灌注影像: 显影延迟 肾影淡而小,肾实质影像,.不显影 临床意义同肾血流灌注不良不显影。 .显影延迟 影淡和消退缓慢 表明肾功能

10、和或肾血流灌注明显受损。有时与健侧肾影相比，出现时相上的颠倒，即健侧肾影最初明显而后渐渐消退，患肾则最初显影较差，而后逐渐明显，称作“倒相”或逆转。,显影延迟 影淡和消退缓慢,肾实质影像,肾动脉狭窄,肾实质影像,.持续不退 肾影持续不退，同时肾盏肾盂部位无放射性逐渐增高之势，表明显像剂滞留于肾实质内。原因可以是原尿生成明显减少、弥漫性肾小管管腔内淤塞或压力明显增高。,d瘢痕征 肾实质影像周边呈凹陷性缺损，常伴肾影小而淡。,排出影像,.肾盏、肾盂或输尿管显影明显而扩大，消退缓慢 示尿路梗阻，肾盏、肾盂扩张、积水，但肾实质功能尚好，扩大的影像下端为梗阻部位。肾盏肾盂单纯扩张也可有类似表现，需用利尿

11、显像加以鉴别。,边缘征 肾实质影像围绕巨大空白区，至数小时后延迟影像依旧或原空白区略有放射性填充，是巨大肾盂积水同时肾实质功能很差表现。,边缘征,c在泌尿系之外出现放射性影像 输尿管肠道造瘘术后有此表现，除此必有尿漏。,第三节 肾静态显像,一、原理 静注慢速通过肾脏的显像剂（葡萄糖酸钙、），它们可较长时间地聚集在肾实质内，小时后进行静态显像。,二、正常所见,双肾呈蚕豆状，中心平腰椎，双肾纵轴呈“八”字形肾影周边的放射性较高，中心和肾门处较低，两侧基本对称。,三、异常类型和临床意义,肾影位置、大小、形态异常。 一侧肾影放射性低于对侧，提示 淡侧肾功能。 双侧肾影显影不良，本底高， 提示双侧肾功能

12、。,肾内局限性放射性减低或缺损，提示肾内局限性病变，如囊肿、肿瘤、瘢痕等无特异性。病变难以显示。,肾脏瘢痕形成的机制： 无菌尿液漏入肾间质（持续缺血，重金属中毒引起肾小管坏死）引起肾脏瘢痕形成，即返流性肾病； 感染随尿液返流上行至肾实质，引起肾实质感染，致肾脏瘢痕形成。,肾内局限性放射性增高，可见于肾柱（肾皮质伸入肾锥体之间形成）和肾小管腺瘤，但需排除局部引流不畅所致。,第四节 阴囊显像,一、原理 睾丸由睾丸动脉供血，而阴囊壁则由阴部动脉分支供应。睾丸一旦发生扭转，即可引起局部血流减少，导致睾丸梗塞，而阴囊壁的供血仍正常或因睾丸附睾炎引起局部血流增加。这些由血供改变所引起的放射性变化可造成睾丸

13、阴囊血流、血池影像发生异常改变。,二、方 法,弹丸注射99mTcO4-后1帧/3秒，采集10帧为阴囊血流灌注显像； 510分钟采集1帧为血池相；,三、正常所见,正常血流灌注和血池相显示：左右阴囊区放射性分布对称。 灌注相阴囊区放射性活度低于大腿软组织活度； 血池相阴囊区放射性活度与大腿软组织活度相似。,血池相,三、异常类型和临床意义,“冷区” 血池相显示一侧睾丸区为放射性的“冷区”，则为睾丸扭转。 “热区” 血流、血池相显示一侧睾丸区为放射性的“热区”，则多考虑为急性睾丸附睾炎。,“冷区”,“热区”,阴囊壁则由阴部动脉分支供应，因此，阴囊壁的供血仍正常。睾丸由睾丸动脉供血，睾丸一旦发生扭转，局

14、部血流灌注减少，导致睾丸梗塞,患者18岁，主诉左侧阴囊突发性疼痛3小时，查体左侧睾丸无明显肿胀。超声左侧睾丸扭转可疑，阴囊血池显像可见左侧睾丸呈放射性缺损区，手术证实为左侧睾丸蒂扭转。,睾丸蒂扭转时间较长（57h以上）的患者，由于精索血管内血流的反应性增加，并在扭转处突然终止，可以形成在血流灌注相上髂动脉向中间扩展的放射性增加区，称为“nubbin”征（ nubbin山脉残脊）,患者40岁，主诉右侧阴囊疼痛24小时，查体：右侧睾丸红肿明显。,“nubbin”征,因为睾丸的血液由精索血管供应，扭转时已经闭塞，而由阴部动脉供血的肉膜由于炎症反应，血流灌注增加，从而在静态血池相可形成“helo-li

15、ke”（晕圈样）表现。“晕圈”征越明显，则睾丸存活的几率越小，在临床上应引起重视,“晕圈”征,患者40岁，主诉右侧阴囊疼痛24小时，查体：右侧睾丸红肿明显。,患者30岁，主诉右侧阴囊疼痛2h，查体：右侧阴囊无明显 肿胀，超声不提示右侧睾丸扭转，手术证实为右侧睾丸蒂扭转。,患者38岁，主诉左侧阴囊疼痛2d，查体：左侧阴囊稍红肿，阴囊血池显像左侧阴囊“热区”。经抗炎保守治疗1周后痊愈。,第五节 临床应用,尿路梗阻的诊断及追踪观察 肾实质功能判断 小儿尿路感染 肾血管疾病诊断 移植肾监测 急性阴囊疼痛鉴别诊断,一、尿路梗阻的诊断及追踪观察,当临床症状揭示可能有上尿路梗阻或引流不畅时： 肾图可用于观察

16、尿路梗阻及分肾功能过筛诊断，若c1/2时间大于8分钟，即可支持尿路梗阻的诊断，诊断符合率达，但无特异性，不能判断梗阻病因。,肾动态显像，可明确显示显像剂滞留的部位，有助于对尿路梗阻和肾实质病变所引起的C段下降不良作出鉴别诊断，这对确定治疗方案至关重要。鉴别要点：,尿路梗阻时可见到显像剂滞留于肾盂或输尿管； 肾实质病变则表现为：肾影显影不良或肾影持续不退，同时肾盏肾盂部位无放射性逐渐增高之势（急性肾性肾功能衰竭）。,利尿试验：,鉴别机械性尿路梗阻与单纯肾盂积水（单纯肾盂扩张）。静注经尿排泄的显像剂后，单纯扩张的肾盂和输尿管由于张力降低和“储水池”效应使尿液流经肾扩张部位的速度减慢，出现与尿路梗阻

17、一样的影像或肾图曲线。,此时给予利尿剂，如果肾功能尚可，短时间内尿量和流速增加，原来滞留在扩张部位的显像剂将随尿液排出，扩大的影像明显变淡缩小，段改善。机械性尿路梗阻，则无明显变化。鉴别的准确率约为。,二、肾实质功能判断,GFR和ERPF测定可精确定量总肾功能和分肾功能，较其它肾功能检查灵敏而稳定可靠。 泌尿系动态显像是显示积水肾残留肾功能的灵敏方法，明显优于IVP（静脉肾盂造影）；,对判断解除梗阻后肾功能能否恢复和决定是否保留患肾很有帮助（肾动态显像不论是早期或延迟影像只要见周边的肾皮质或积水区略显影，皆预示解除梗阻后肾功能可以逐渐恢复，可不作肾切除）。,还可在梗阻解除后观察术后患肾皮质功能

18、（皮质影像增厚增浓提示功能改善）；,三、小儿尿路感染,尿路感染指病原微生物侵入泌尿道引起肾盂肾炎、膀胱炎或尿道炎，在不易定位时通称尿路感染，岁以下的患儿，尤其是伴有膀胱输尿管返流者可致肾脏瘢痕，约可发展为继发性高血压病和慢性肾功能不全，两者皆影响终生。,对尿路感染患儿应检查有无膀胱尿返流存在，并且监测有无肾瘢痕存在，进行积极治疗和随访检查。,患儿首次检查宜用膀胱造影，观察膀胱有无解剖异常及充盈期和排尿期尿返流。有尿返流者以后的随访，采用泌尿系动态显像。肾静态SPECT显像主要是显示瘢痕征（肾影中单个或多个局部放射性缺损或减低区外宽里窄多位于上下极）。,瘢痕征可以由功能性肾静态SPECT显像发现

19、，而难以被其它形态性检查发现。尿路感染患儿有肾瘢痕，说明感染已定位于肾实质，经积极治疗“瘢痕”部分可以缩小甚至消失。,为什么瘢痕征可以被肾功能性显像发现，而难以被其它形态性检查发现？,肾静态显像剂静注后主要是被肾皮质摄取，这种摄取依赖于肾血流灌注和近曲小管细胞膜的转运功能，任何影响其中之一的因素均会导致局灶性或弥漫性肾皮质摄取减低。,急性肾盂肾炎时： 在早期，肾小管内浸润的中性粒细胞释放有毒性的酶，产生过氧化物，不仅损伤细菌同时也对肾小管细胞造成损害； 已经证实急性肾盂肾炎可发生肾脏缺血；,从动物实验看感染3周后的动物肾脏的病理改变以慢性炎症和肾脏瘢痕形成为主，表现为间质有灶性淋巴细胞和散在组

20、织细胞浸润，间质纤维化，肾小球纤维化。,因此，瘢痕征并不完全是真正的组织坏死后的纤维化，而还有较多的缺血和炎症的成分，这是其它影象技术所不能发现的。 目前认为： 肾皮质显像是检测急性肾盂肾炎的首选方法，也是评价肾瘢痕的“金标准”与其它影象技术如超声、CT及静脉肾盂造影相比，其诊断肾瘢痕最为可靠。,这是用猪制作的尿返流模型（破坏膀胱输尿管连接部的活瓣作用），然后导尿注入大肠杆菌，2.5周进行99mTc-DMSA肾脏显像见左肾上极楔形缺损，右肾弥漫性放射性降低。,四、肾血管疾病诊断,急性肾动脉栓塞 无创性肾动脉灌注显像是本病的首选方法，可在数秒钟内确诊或排除；也是监测溶栓疗效的好方法。,单侧肾血管

21、性高血压的筛选： 单侧肾动脉狭窄造成肾缺血而引起的高血压，可望用皮穿刺肾动脉扩张术或外科手术治愈。肾图检查最宜作为本病的首选筛选方法。凡高血压患者： 肾图呈两侧对比异常（小肾图）即提示有单侧肾血管性高血压的可能，应进一步确诊， 或一侧肾图出现任何明显异常。,泌尿系动态显像 阳性率可提到95%，假阳性也大为减少。表现为：一侧肾动脉灌注不良，肾显影和消退时间延缓，出现“倒相”。肾影小而淡。,巯甲丙脯酸试验的原理请看教材9394页,巯甲丙脯酸试验的临床意义,本试验的目的： 探测由肾血管狭窄引起而需经皮穿刺肾动脉扩张术（PTRA）或手术治疗的高血压。 辨别非肾血管性高血压，避免不必要的肾动脉造影和扩张

22、血管治疗。,第一个目的意味着：一部分经X线肾动脉造影显示有肾动脉缺血病变患者的高血压（有原发性醛固酮增多所致）与肾动脉狭窄无关，或者肾动脉狭窄已进入第期，手术治疗无效，即术后血压未能得到控制和肾功能无改善，故应进行术前疗效预测的检查，而巯甲丙脯酸试验是一种简便有效无创的术前疗效预测方法。,巯甲丙脯酸试验对肾动脉狭窄手术疗效的预测有较高的特异性：,对巯甲丙脯酸试验有反应的肾动脉狭窄患者术后疗效好； 对巯甲丙脯酸试验无反应的肾动脉狭窄患者术后疗效差；,四、移植肾监测,肾动态显像可直接整体显示： 肾血流灌注、 肾实质功能 上下尿路的引流情况， 典型所见有助与多种合并症的诊断。,与超声检查配合使用可大大减少：, 逆行造影 动脉造影 穿刺活检的应用。,定期随访，常能及早发现异常，争取到时间进行各种鉴别诊断，及时明确诊断和及时治疗。,1.正常所见,移植肾灌注影像与髂内动脉几乎同时显影，浓度基本相似； 实质影像见肾内放射性分布均匀； 排出影像见膀胱影像逐渐增浓。同时大血管影像很快消失，表明显像剂从血液内清除快，示移植肾功能良好。 不见泌尿系以外有异常放射性聚集。,2诊断要点,超急性排异和移植肾的动脉完全闭锁 二者表