人感染H7N9禽流感重症病例治疗思考.ppt

1、人感染H7N9禽流感重症病例 治疗思考,江苏省人民医院呼吸科 黄 茂,一、抗病毒、抗炎、抗感染 二、支持（呼吸支持、免疫支持等） 三、对症治疗及防治并发症,（一）、抗病毒治疗： 应尽早应用抗流感病毒药物 奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（Zanamivir） 奥司他韦：成人剂量75mg每日两次，重症者剂量可加倍 ， 扎那米韦：成人剂量10mg，每日两次吸入。 疗程 5-7天。 如果在应用奥司他韦后仍有发热且临床病情恶化，在排除细菌感染的时，提示病毒仍在复制，此时可延长抗病毒疗程到10天。,（二）抗炎治疗糖皮质激素 原则：及时、短期、个体化。,可抑制过度炎症反应性肺损伤，可减轻肺的渗

2、出、改善肺换气功能、 提高氧合指数，减轻全身炎症反应、激素减轻多器官损伤、改善机体 的一般情况。适时足量的激素治疗是必要的。 可能引起严重的并发症，如继发真菌感染、结核活动、应激素溃疡出 血、诱发或加重糖尿病、精神异常等。 严格掌握其应用指征、应用时机、剂量及疗程等。避免产生医源 性的并发症而使得治疗更加困难。,1激素应用指征 1）严重中毒症状，高热39以上持续3天以上，其他方法（对症及抗感染等）无效或排除其他原因后，临时使用小剂量激素。 2）重症病例： 病程510天仍明显发热等中毒症状，排除其他原因； 症状重（呼吸困难、呼吸窘迫）并伴低氧血症； 影像学上病变多发且进展快，伴相一致的临床症状的

3、恶化。 符合ALI或ARDS诊断标准。,2激素应用时机： 应用需适时：症状短期内急剧加重， 多发、大片渗出性阴影进展快。 呼吸困难明显、呼吸频率超过30次/分钟； 或严重低氧血症，或已可诊断ALI或ARDS。 多肺叶病变且病变范围超过1/3肺野、 或48小时内肺炎进展 50% 伴明显临床症状 相当于病程第二阶段（病毒复制及病毒血症期、过度炎症反应肺损伤期、恢复期/继发感染等并发症发生期）。,3激素应用制剂： 首选甲基强的松龙（T1/2仅30分钟，下垂肾轴抑制性较小）。 4激素使用剂量： 病程、体温、影像学严重程度和进展速度、血氧分压等判断。 甲基强的松龙40160mg/日， 无效时应考虑其他原

4、因，不可盲目增量激素。,5激素疗程： 较大剂量23d，疗程不宜超过57d。 6减量：病情缓解或胸片有吸收后可逐渐减量： 减量过程中体温再升可能为激素用量不足致病情反复进展 （症状为主要依据进行判断）； 亦很可能是继发感染（依据痰的性状、WBC、N、X线感染征象等判断）， 有针对性、广谱、作用强有力的抗生素。,7注意事项： 监测血糖、血钾、（老人、进食差者可常规补钾）、血压（口服或必要时静脉降压药）、精神症状、较大剂量使用时需预防应激性溃疡（H2受体拮抗剂，或质子泵抑制剂）, 注意继发感染（包括真菌）可能，必要时加用氟康唑0.2g/d。,（三）抗感染治疗抗菌药物,病毒感染，常规应用抗生素无效，而

5、且易产生耐药性、二重感染、药物不良反应等。切忌盲目使用甚至滥用抗生素。 下列情况之一可考虑使用： 1.发生继发感染：WBC或N 增高、咳脓痰、痰培养（有意义的细菌生长）； 2.预防性使用抗生素，仅限于重症病人、病情进展迅速的病人、长期应用激素、老年人以及具有基础疾病等免疫功能低下的病人。 选药原则：当地细菌及耐药流行病学、可能感染的病原微生物（症、征、相关检查）、基础疾病、患者耐受性、药源等。,（一）呼吸支持治疗,持续鼻导管或面罩吸氧。 无创通气：模式通常为CPAP，压力水平一般为4-10cmH2O，或PSV+PEEP，PEEP水平一般为4-10cmH2O，吸气压力水平一般为10-20cmH2

6、O。；吸入氧流量一般为5-8L/分，维持SaO293%。 可减少渗出水肿，减轻炎症反应，维持肺泡膨胀，减少肺内分流，改善V/Q， 提高氧合和改善病情；增加肺容量和功能残气量，防止肺泡萎陷，避免肺泡张合产生剪切力(shearing force）所加重肺泡损伤。 NPPV应持续应用，直到病情缓解。若病人不耐受NPPV或氧饱合度改善不满意，应及时进行有创正压机械通气治疗。,有创通气的指征：,有严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与和腹部矛盾运动； 有威胁生命的严重低氧血症； 严重的酸中毒（pH70 mmHg）； 呼吸停止； 有嗜睡、精神状态不稳定； 有心血管并发症(低血压、休克、心力衰竭)； 有代谢异常、脓毒

7、血症、肺栓塞、大量胸腔积液并发症； 无创通气失败或不宜进行无创通气的患者。 如考虑需长时间进行机械通气时或已行气管插管但仍不能顺利吸出气管内分泌物时，应行气管切开。 注意：呼吸机相关性肺损伤（VILI），采用肺保护策略。,（二）免疫支持,干扰素、胸腺素、转移因子、免疫球蛋白等免疫增强剂可 以抑制病毒的复制以及保护细胞免于损伤。 机体免疫反应可清除感染细胞内的病毒，但过度的免疫反 应可能造成以肺组织为主要靶器官的免疫损伤。,急性阶段，体内可能已经产生了大量干扰素等，如果再注射干扰 素等可能使机体的免疫反应过强。 疾病早期（自体产生的干扰素尚不足）应用可能会有较好的效果 中晚期应用并不能逆转或减轻病情，更不能阻断病程。 免疫增强剂滥用不仅影响疗效，且会引起不良反应： 胸腺素、转移因子致发热和过敏反应（甚至休克）； 干扰素：发热、流感样症状、肝功能异常、WBC减少、过敏反应； 鉴于免疫增强剂治疗疗效不确切，应慎重使用。,免疫球蛋白无预防作用（丙球不可能含特异性抗体）。 大剂量静脉应用丙种球蛋白对部分重症患者可能改善预后。 病毒可引起短暂的继发性免疫缺陷，同时相当比例重症患者有基础 疾病，其可能有免疫功能低下，易发生二重感染，故对防治二重感 染有一定功效。,营养及能量支持 水电平衡及内环境稳定,对症处理及防治并发症,积极治疗基础