尿源性脓毒血症的处理

1、.,尿源性脓毒血症的处理,余姚人民医院 泌尿外科 虞锋波,.,尿脓毒血症的定义（urosepsis）,指尿路感染所导致的脓毒血症，是一种泌尿系统感染通过血行扩散导致全身严重感染的疾病。近年来发病有增多趋势，认识上也是在逐步提高。 脓毒血症：指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合征（sirs）。 根据严重程度分为脓毒血症、严重的脓毒血症、感染性休克、难治性感染性休克。,.,尿脓毒血症的诊断,早期及时诊断是减少患者死亡的关键。 诊断： 1.明确的泌尿生殖道感染病史，且通过实验室证实泌尿生殖道感染的病原体与患者菌血症血培养病原体一致 2.患者存在sirs,.,sirs诊断标准：,体温38或

2、36 心率90次/分 呼吸20次/分或paco232mmhg 白细胞计数12.0109/l或4.0109/l或不成熟白细胞10% 以上四项诊断标准只有符合两项或两项以上即可诊断。,.,易感因素,年龄 糖尿病 免疫低下 接受化疗或皮质激素 使用免疫抑制剂（移植患者） 局部因素： 结石 梗阻 先天性尿路疾病 神经原性膀胱 侵入性的检查或操作 其他,.,严重脓毒症时重要脏器表现,肺：肺的微循环灌注不足,肺表面活性物质减少,各肺泡不能维持相应的张力,发生肺萎陷,同时也可出现肺组织淤血、出血、间质水肿,继而发生严重实变。 心脏：冠脉灌注不足,心肌缺血缺氧,心肌纤维变性、坏死,心肌收缩受到抑制,导致心力衰

3、竭 肾脏：肾 小动脉收缩,肾脏灌注不足,可造成肾小管坏死、间质水肿,发展为急性肾功能衰竭。 脑：脑组织作为需氧量很高的器官,休克往往导致灌注不足,星形细胞发生肿胀,加重脑缺氧,致脑水肿。,.,尿脓毒血症诊断指标,确诊或疑诊的尿路感染合并下列情况： 一般指标 发热( 38.3c) 或 低体温（核心温度90/min。 呼吸急促 神志改变 显著的水肿或液体正平衡（ 20 ml/kg超过24h） 无糖尿病的高血糖（血糖140 mg / dl或7.7 mmol/l）,.,炎症指标 白细胞增多（白细胞计数 12,000l-1）白细胞减少症（wbc计数4000l-1） 白细胞计数大于10幼稚细胞 血浆c-反

4、应蛋白超过高于正常的值两个标准差 血浆降钙素原（pct）高于正常值两个以上的标准差,.,血流动力学指标 低血压（成人收缩压40 mm hg或低于同龄正常水平两个标准差 组织灌注指标 高乳酸血症（ 1 mmol / l） 毛细血管再充盈量减少或花斑纹,.,脏器功能衰竭指标 动脉低氧血症（氧合指数pao2/fio2 0.5 mg / dl或44.2mol/ l 凝血功能异常（inr 1.5或aptt60s） 肠梗阻（肠鸣音缺乏） 血小板减少（血小板计数 4mg/dl或70mol/ l）,.,综上所述：sirs、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克是同一病理过程的不同阶段。具有确切感染过程的sirs称

5、为脓毒血症，伴有器官功能障碍的脓毒症称为严重脓毒血症，其中具有心血管功能障碍（如顽固性低血压）的脓毒症称为脓毒性休克。,.,尿脓毒血症的治疗,指导方针： 1.早期维持稳定的血压和氧饱和度。 2.早期足量的最佳剂量的抗生素经验治疗。 3.最佳的支持治疗必须随早期复苏同时展开。 4.多科室协作：icu、抗感染科、泌尿外科。,., 重症监护科对尿脓毒血症的治疗原则：,1.原发灶治疗：早期抗菌素治疗及辅助支持治疗是基本措施。 2.治疗启动时间对患者生存率极为重要，早期诊断、早期治疗可以明显提高尿脓毒症患者治疗后的生存率，早期诊断最重要的是临床恶化的早期表现，这种早期变化对早期诊断、特异性治疗是最有力的

6、，是死亡率的主要决定因素。 3.容量复苏和适量缩血管升压药应用是支持治疗的重点，而充分的容量负荷是支持治疗中最重要的环节，以保证血氧运输和组织氧和作用。 4.低剂量皮质类固醇治疗严重脓菌症休克患者是有益的。,., 泌尿外科医师治疗原则：,1.外科治疗前有意识的预防、治疗可能存在的感染。 2.维持血液、尿路中最佳抗菌素浓度。 3.控制引起尿路感染及并发症的因素。 4.严重尿脓毒症特异性治疗：早期快速明确诊断最重要，控制原发灶是早期治疗的关键步骤，早期规范应用有效的抗生素治疗，保证疾病早期组织氧和作用。,., 诊疗具体措施：,辅助支 持治疗,有效的抗菌 药物诊疗,早期 复苏,针对病 因治疗,1,2

7、,3,4,.,针对病因治疗,1,及早解除已存在于泌尿系统的梗阻和去除泌尿系统内的感染灶，包括结石及脓肿等。 比如：尿潴留病人的导尿；输尿管结石病人的镜下留置双j管；脓肾积水病人的肾盂穿刺造瘘等，这些治疗是治疗的关键步骤。,.,针对病因治疗,1,作为泌尿外科医生，对因治疗的另一层意思：是对于手术及操作并发症的提早预防。 比如：输尿管镜下碎石或经皮肾镜术前的尿常规及尿培养检查，同时必要时预防性提前使用抗感染治疗；术中对于手术时间的掌控及冲洗压力的把握等等,.,可有效地降低患者的死亡率。 一旦诊断应积极进行液体复苏， 6小时内达到复苏的目的：中心静脉压达到812cmh2o；平均动脉压65mmhg，尿

8、量0.5ml/公斤体重/小时。中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度70%或混合静脉血氧饱和度65%。,早早期复苏,2,.,方法：应用天然/人工胶体或晶体液，是否应用白蛋白存在争议。补液应持续到患者血流动力学（包括动脉压、心率、尿量）得到改善。液体复苏的初始治疗目标是中心静脉压至少达到8mmhg(机械通气患者需达到12mmhg),之后需进一步液体治疗。对疑有血容量不足的患者进行液体治疗时，开始30分钟内至少要用1000ml晶体或300500ml胶体液。 器官灌注不足的，应给予更快速度更大剂量的液体治疗。若液体治疗后中心静脉压达标，中心静脉血氧饱和度无法达到70%或者混合静脉血氧无法达到65%，需输注浓

9、缩红细胞，使红细胞比容达到30%以上，和（或）应用血管活性药物达到上述标准。,早早期复苏,2,.,血管活性物质可明显改善血流灌注，在应用液体治疗s使平均动脉压维持在65mmhg时，即使低容量没有得到纠正，也建议使用血管活性药物，去甲肾上腺素或多巴胺是纠正脓毒性休克低血压时首选的血管活性药物，如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，建议使用肾上腺素。但不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为首选血管加压药物。 脓毒血症时，心功能常受损，当出现心脏充盈压升高，心输出量降低提示心肌功能障碍时，可考虑使用强心苷或多巴酚丁胺。,早早期复苏,2,.,1,有效地抗菌药物诊疗,3,应首先进行正确的微生物检查

10、，以了解病原菌：抗菌素选择早期经验性用药，待药敏结果出来后进行调整。一旦找到病原菌，应选择最恰当的单一治疗。 推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑的病原微生物（细菌和/或真菌）的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒血症的感染病灶中的药物浓度足够高。,.,1,有效地抗菌药物诊疗,3,社区感染：选择头孢类。 超广谱内酰胺酶（esbl）肠杆菌科和耐氟喹诺酮大肠埃希菌，初始治疗需联合氨基糖苷类或碳青霉稀类。 院内尿路感染：三代头孢或哌拉西林/他唑巴坦，联合氨基糖苷类药物或碳青霉稀类。 中性粒细胞减少症：建议进行经验性的联合治疗。,.,1,有效地抗菌药物诊疗,3,推荐每天评价抗菌素治疗方案，防止细菌产生耐

11、药、减少毒性及降低费用，在确认感染性休克或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克时，在1小时内尽早静脉应用抗菌素治疗。 对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，建议联合治疗不超过35天，一般尿脓毒症患者推荐抗菌素治疗7-10天，一旦确定非感染因素引起迅速停止抗生素治疗。,.,1.维持患者水、电解质平衡十分重要，要定期监测，进行适当调整。 2.适当应用糖皮质激素：一般情况下选用氢化可的松 ，剂量有争议，对经足够的液体复苏仍需升压药物维持血压的感染性休克，每天可达200300mg，不宜高于300mg，分34次给药，维持7天，当患者不再需要升压药时，停用激素。,辅辅助支持治疗,4,.,3.严格控制血糖水平：应维持血糖低于8.3mmol/l，静脉应用胰岛素，可达50u/小时，3060分钟监测一次血糖，稳定后4小时测一次。 4.活化蛋白c：治疗严重的脓毒血症，对脓毒症导致的器官功能不全，经临床评估为高死亡率的成年患者，如无禁忌，可以考虑应用。可以通过有限的蛋白水解而灭活膜结合的fva和fviiia，延长aptt，具有明显抗凝血功能。,辅辅助支持治疗,4,.,总 结,尿脓毒症是起源于泌尿生殖系感染，最终引