呼吸系统疾病病人的麻醉.ppt

1、呼吸系统疾病病人的麻醉,邓安智,分类及病理生理,一、慢性阻塞性肺部疾病肺泡排空受阻 1、阻塞性肺气肿 1）细支气管狭窄 2）肺泡弹性降低 3）肺泡结构破坏 4）最大通气量降低 5）生理无效 腔增大，V/Q比例失调,分类及病理生理,2、慢性支气管炎 1）气道炎症 2） 粘液分泌增加 3）下呼吸道水肿 4） 呼气时间延长，1秒量下降 5） 呼吸困难，高碳酸血症和低氧血症，甚至呼吸衰竭。,分类及病理生理,3、支气管哮喘 1）支气管平滑肌 张力增加 2） 气道炎症、狭窄 3） V/Q比例失调 4）早期有缺氧，但PaCO2正常，随着病情加重， PaCO2升高，出现呼酸,分类及病理生理,4、支气管扩张 1

2、）支气管平滑肌和弹力纤维破坏 2）生理无效腔增大， V/Q比例失调，造成低氧血症 5、矽肺 吸入二氧化硅，形成矽结节，发展为广泛的肺纤维化，同时也压迫肺组织和细支气管而导致阻塞,影响通气和换气功能,分类及病理生理,二、限制性肺部疾病肺扩张受阻 1、内在的限制性肺部疾病肺泡壁增厚 肺顺应性降低 1）慢性疾病肺纤维化 肺泡蛋白沉积症 2）急性疾病肺水肿 肺炎 新生儿呼吸窘迫症侯群,分类及病理生理,2、外源的限制性肺部疾病肺泡机构 基本正常 脊柱后凸、侧凸 脊髓损伤（高位） 胸腔积液（300500ml以上） 肌肉营养不良 胸部外伤、肥胖等 其它疾病：如重症肌无力等,术前评估,一、病史和体检 1、有无

3、呼吸衰竭历史 2、有无呼吸道感染 3、有无咯血史，特别是大量咯血 4、呼吸代偿功能情况 5、吸烟史,术前评估,6、COPD病人表现为桶状胸、呼气时间延长，呼吸急促，听诊可闻高调笛音者，提示有呼吸道狭窄、阻力增加；可闻粗糙湿啰音者，提示有痰潴留 7、支气管哮喘病人双肺均可闻哮鸣音，并有发作史,术前评估,二、实验室检查 Hb160g/L、Hct 50%，提示慢性缺氧，需进一步作血气分析，了解病人通气、氧合酸碱平衡状态,术前评估,三、呼吸功能的评价 1、简易评价 屏气试验：大于30秒 1）2030秒能耐受手术 和麻醉 2）20秒以下，风险较大 3）10秒以下，不能耐受,术前评估,吹气试验：3秒；5秒

4、以上提示有阻 塞性通气障碍；明显提前 呼完提示有限制性通气功 能障碍,术前评估,2、肺功能检查 最大呼气1秒率：大于80%；小于 70%术后中度危险；小于30%术后高度危险 最大通气百分比：大于80%；6079%通气功能轻度降低；4059%通气功能中度降低；小于30%通气功能重度降低,麻醉前准备,1、功能锻炼：训练病人进行深而慢的腹 式呼吸，以增加肺通气量 2、戒烟：两周以上，减少支气管分泌物和改善通气功能 3、控制呼吸道感染 4、控制支气管哮喘 5、祛痰：采用药物或理疗等方法减少肺内分泌物积存,术前用药,麻醉性镇痛药：哌替啶、芬太尼等 催眠镇静药：巴比妥类、安定、氟哌利多等 抗胆碱药：阿托品

5、、东莨菪碱,麻醉选择和管理,一、局麻和神经阻滞 1、常规的ECG、NBP、SPO2 监护以及吸氧 2、慎用镇静和镇痛药（影响气 管分泌物的排出和对呼吸的 抑制）。如果使用，最好监测 ETCO2,麻醉选择和管理,二、椎管内麻醉： 1、适应症：下肢、下腹部、盆腔 和会 阴部手术 2、麻醉平面：尽量控制在T6以下； 否则，对通气储备功能有影 响，肺活量下降。另外阻滞 肺交感神经丛，易诱发哮喘,麻醉选择和管理,3、药物选择 低浓度、小剂量局部麻醉药， 以减轻对呼吸运动的影响（1% 1.5 %利 多卡因、 0.15%丁卡因、 0.25 % 0.5%布比卡因等）,麻醉选择和管理,4、监护管理 1）常规的E

6、CG、NBP、SPO2 监 护以及吸氧，密切观察呼吸频率、 呼吸动度、节律等；慎用镇静和镇 痛药（影响气 管分泌物的排出和对 呼吸的 抑制）。如果使用，最好监 测TCO2。,麻醉选择和管理,2）维持气道通畅 将患者头偏向一侧，托下颌， 置入喉罩、口（鼻）咽同期道 3）面罩给氧并辅助呼吸,麻醉选择和管理,三、全身麻醉 1、麻醉方式：全麻+插管。 优点：可以保证病人充分的通气和供氧 缺点：粘稠的分泌物不易排出，同时还可以导致小气道闭塞，肺泡萎陷；气管导管和有一些麻醉药刺激呼吸道，诱发支气管痉挛，或使呼吸道分泌物增加。,麻醉选择和管理,2、麻醉诱导：1）.吸氧去氮时间宜长，以提高PaO2。 2）.有

7、支气管扩张的病人尤其是有大咯血历史者，应避免呛咳，以免诱发大咯血。,麻醉选择和管理,3 ）.有支气管痉挛及哮喘的病人禁用硫喷妥钠,可以选用氯胺酮、异丙酚等；肌松药忌用箭毒、琥珀酰胆碱、阿曲库胺等（释放组胺），宜用无或很少组胺释放的潘库溴胺和维库溴胺。,麻醉选择和管理,3.麻醉维持：尽量选用可控性好和对呼吸道刺激小的麻醉药物。硫喷妥钠和吗啡禁用于支气管哮喘 4. 术中管理： 1）.常规监测：ECG、NBP、SPO2、ETCO2、Paw等，必要时需要监测CVP、ABP，甚至PCWP。,麻醉选择和管理,2）.呼吸的管理 a、慢性阻塞性肺部疾病，由于呼吸末已有小气道闭合，所以应使用间歇正压（IPPV）

8、通气，并可适当加用PEEP以改善呼气期通气；另外，呼气期宜延长，呼吸比宜用1：2.53。术中出现呼吸道阻力增加并闻哮鸣音，可静脉使用氨茶碱（46mg/kg，10min）或氯胺酮，或2受体兴奋剂喷入麻醉机环路的吸气侧，以改善或消除支气管痉挛。,麻醉选择和管理,b、限制性肺部疾病由于肺的扩张受阻，主要根据气道的压力和ETCO2调整呼吸机的参数（宜采用小潮气量和快呼吸频率），注意预防和及时处理气压伤、气胸；对于内源性的可加PEEP。 c、术中应及时清理呼吸道分泌物：吸痰以前应充分吸氧并适当加深麻醉，以免缺氧、呛咳甚至引起支气管痉挛，吸痰时间尽量短。 d、定时监测血气，指导呼吸管理和酸碱治疗。,麻醉后

9、的处理,伴有呼吸系统疾病的手术病人，其术后死亡病例中约有13%25%是由于肺部并发症。因此麻醉后应重视鼓励咳嗽，保持呼吸道通畅，维持循环稳定，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。 原因 、呼吸中枢的调节功能受到一定的抑制。,麻醉后的处理,、手术创伤和吸入麻醉均可抑制肺泡表面活性物质，引起肺顺应性降低，肺泡萎缩 3、痰液潴留于气道，可引起支气管阻塞，肺不张 4、患者术后因伤口的疼痛，而不愿主动深呼吸或咳嗽排痰，易引起肺部并发症,麻醉后的处理,、术后上呼吸道肌肉松弛、舌根后坠、咽后壁阻塞等引起上呼吸道梗阻 6、术后肺不张，V/Q比失调 7、椎管内麻醉平面仍过高，引起通气不足 处理 1.继续进行机械通气支持：1）不明,麻醉后的处理,原因的低氧血症；2）COPD病人；3）支气管哮喘的病人；4）慢性高碳酸血症；5）肺源性心脏病；6）呼吸功能不全。 2.保持上呼吸道的通畅：