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文档简介

1、常用实验室诊断高邮市人民医院 孙业富,一、血、尿、粪三大常规和血沉检查 二、肝肾功能检查 三、常用临床生物化学检查 四、常用临床免疫学检查 五、血型鉴定与配血试验 六、止血与凝血障碍检查,血液检查,1、RBC、HB的检验 参考值及病理性变化意义 成人男性 4.0-5.51012/L 120-160g/L 成人女性 3.5-5.01012/L 110-150g/L 新生儿 6.0-7.01012/L 170-200g/L 病理临床意义:RBC、HB增高:、相村性:严重吐泻、大面积烧伤能超群,、继发性:肺源性心脏病、先天性心脏病,、原发性:真性红细胞增多症PV, RBC、HB 减少: 、造血物质缺

2、乏:IDA、MA, 、丢失过多:失血, 、破坏增多:HA,、骨髓衰竭:AA 贫血分类:轻度(120、110)、中度(90)、重度(60)、极度(30),RBC、HB两者减少一般呈平行关系 形态异常:球形、巨形、小红细胞等。如:碱性点彩红细胞铅中毒诊断筛选指标,2、WBC检查,参考值及临床意义 成人:4-10 109/L 儿童5-12109/L 新生儿15-20109/L 及分类 增多意义: 、急性感染或炎症, 、广泛的组织损伤或坏死, 、急性大出血, 、急性中毒、恶性肿瘤 中性减少: 、感染性:病毒、伤寒, 、血液系统:AA, 、物理化学因素, 、其他;SLE、脾亢,中性粒细胞核象变化: 、核

3、左移:杆状核增多5%,轻度6%,中度10%,重度25%, 、核右移:分叶核增多,分叶在5叶以上的细胞超过3%表明预后不良。 E增多 :变态反应疾病、寄生虫、肿瘤、传染病、其他。 E减少:伤寒、烧伤、大手术后 M增多:感染、血液病等 L增多;病毒感染、肿瘤、器官移植等,BPC(PLT)计数,参考值:100-300 109/L 病理减少: 、血小板生成障碍:AA,急性白血病, 、PLT破坏或消耗增多:ITP,SLE、DIC, 、PLT分布异常:脾肿大,,ESR测定,参考值:男,0-15mm/h,女,0-20mm/h 病理增快:炎症、组织损伤或坏死、恶性肿瘤、各种原因所致的高球蛋白血症、贫血、高胆固

4、醇血症。,尿液检查,1、物理检查:尿量、气味、颜色、透明度、比重 2、化学检查:尿酸碱度,尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿亚硝酸盐,尿三胆测定 血尿1 ml/L、镜下血尿3个/HP,HB尿、脓尿、乳糜尿、胆红素尿 尿沉渣检查:RBC、WBC、cast(蛋白的存在、肾小管有使尿液浓缩和酸化的能力、具有交替使用的肾单位)-透明、细胞、颗粒、脂肪、肾衰竭、蜡样管型,粪便检查,1、标本采集注意事项 2、理学检查及显微镜检查:粘液便、溏便、胨状便、脓性及脓血便、鲜血便、柏油样黑便(上出50-75ml,如见柏油样便且持续2-3天,说明出血量至少为500ml)、稀湖状或稀汁样便、米泔样便、白陶土样便、干结便、细条状

5、便、乳凝块 隐血test:消化肿瘤的过筛试验,肝功能检查,1、蛋白质代谢检查 TP、Alb、Glb的参考值及意义、降低:肝细胞损害影响总蛋白与白蛋白合成,营养不良,蛋白丢失过多,消耗增多,血清水份增多 A/G倒置:严重肝病、多发性骨髓瘤等,1、胆红素代谢检查 总胆 间胆 直胆 尿胆原 尿胆素 尿胆红素 粪便 溶黄 高 高 正或高 强 + + - 加深 肝黄 高 高 高 + + + 正常或变浅 阻黄 高 正或高 高 - - + 变浅或白陶土 2、胆汁酸(BA)测定 见于肝细胞损害、胆道阻塞等,1、ALT、AST测定意义:急性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎、酒精性、药物性、脂肪肝、肝癌、急性心肌梗死、

6、其他疾病 2、ALT/AST和“胆酶分离”现象,1、ALP测定意义:肝胆疾病、黄疸的道别,骨骼疾病,生理性增高 2、-GT测定意义:胆道阻塞性疾病、病毒性肝炎、肝硬化、酒精性、药物性、肝癌 3、AFP测定:是原发性肝癌最灵敏、最特异性的肿瘤标志,血清测定大于500g/l或持续增高更应高度重视。,肾功能测定,1、内生肌酐清除率测定(C cr):判断肾小球损害的敏感指标,评估肾功能损害程度(代偿期51-80ml/min,失代偿期50-21 ml/min ,衰竭期19-10 ml/min ,尿毒症期10 ml/min)、指导治疗 2、BUN、Scr测定:肾脏疾病,常用临床生物化学检查,1、K、Na、

7、cl、Ca、P、Fe 意义:,血脂测定,1、T-ch测定:冠状动脉粥样硬化、高脂血症、高胆固醇、胆道梗阻等 2、TG测定:动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、肥胖症 3、HDL-c(APO-A1)与T-ch 、TG呈负相关 4、LDL-C(APO-B)GN 动脉粥样硬化、冠心病呈相关 5、LP(a)有促进动脉粥样硬化和血栓形成的作用,是冠心病的重要独立危险因子之一,DM相关检查,1、血糖、尿糖的测定 2、OGTT(口服葡萄糖耐量试验)协助诊断糖代谢紊乱的疾病 3、GHB测定:不能反映近期的血糖水平,不能提供近期的治疗效果,只作为糖尿病病人6-10周前血糖水平的定量指标,但他是糖尿病长期监控的良好指

8、标,尤其对IDDM和妊娠期糖尿病的治疗监控有用,糖化白蛋白可了解糖尿病近二周的血糖水平,反映糖尿病治疗的较近效果。 4、胰岛素、C肽、自身抗体、餐后二小时血糖测定,心肌酶和心肌蛋白检测,1、CK(MM、BB、MB)、LDH用于急性心肌梗死或肝病的诊断 2、TnT 测定:反映心肌受损的严重程度,对诊断AMI有重要价值 3、cTnI、Mb测定:心梗、心肌受损,常用临床免疫学检查,1、Ig(G 、M、A、D、E)、C测定:增高见于感染、肿瘤、自身免疫性疾病;减少:免疫缺陷 2、ANA、LE、RF、抗“O”,伤寒、副伤寒测定 3、梅毒检查:RPR、USR、ELISA、TPPA、TPHA、螺旋体检查,血

9、型临床与配血试验,1、ABO、Rh血型系统 2、交叉配血的原则,围手术、急性失血输血指征,1、如无心肺疾患,HB在100g/L左面不必输血 2、许多HB 20%血容量,HCT0.30需要输血、 7、大量输血:24h内输血量大于等于自身血容量 8、如有明显贫血,必须输注红细胞,才能纠正组织缺氧。,输RBC的适应证,血容量补足后,输血目的是提高血液的携氧能力 提高血液的携氧能力输RBC为好 RBC用于血容量已被纠正的病人,不良反应少 RBC悬液列为首选,输全血的适应证,全血能同时补充血容量和提高血液携氧能力 全血可用于失血量大且有进行性失血的休克病人 急性失血失掉的是全务,补充的全血并不“全” 全

10、血中粒细胞和PLT已丧失功能 全血中因子八和五不稳定,离体后活性逐渐衰减 全血中细胞碎片多,“保相聚损害物”多 全血输入越多,病人人代谢负担越重 全血比红细胞更容量产生同种免疫 全血比红细胞不良反应多,成份输血,概念:就是把全血中的各种有效成分分离出来,分别制成高浓度的制品,然后根据不同患者的需要,输给出相应制品.这是当前输血技术发展的总趋势,也是输血现代化的重要标志之一. 优点:制剂容量小,浓度和纯度高,治疗效果好;使用安全,不良反应少;减少输血传播疾病的发生;便于保存,使用方便;综合利用,节约血液资源. 粒细胞在22度保存一天,五因子在4-8度保存1-3天活性丧失50%,八因子在4-8度保

11、存24小时丧失50%,输全血的缺点:大量输全血可使循环超负荷;全血输入越多,患者的代谢负担越重;全血容易产生同种免疫,不良反应多;全血内所含的成分不浓,不纯和不足一个治疗剂量,疗效差;全血是宝贵的社会资源,盲目输注全血是对血源的浪费. 成份血的种类:悬红,洗涤红,冰冻红,机采PLT,冷沉淀,血浆,去白等,止血与凝障碍检查,血管壁检测:毛细血管抵抗力试验(c RT),BT测定主要反映血管壁结构及PLT PLT相关检查:PAdT,PAgT,CRT 凝血因子检测:CT,APTT,PT,实验室试验均可进行,结果会显示 1.凝血因子减少(所以所有的凝血试验是延长的) 2.低的Fg 和FDP 3.低的BP

12、C计数:50109/L 4.在血片上可见破碎的RBC,如不能做这些试验,可做下例的DIC试验 1.取2-3ml的静脉血放入一个清洁的玻璃试管内(10*75mm) 2.将此试管握在你的拳中保温(即体温) 3.4分钟后慢慢倾斜试管,看是否有凝块形成,然后再每分钟重复,直到血液凝固和试管能颠倒为止,正常情况下凝块在4-11分钟形成,但在DIC时15-20分钟后仍为液体状态. 4如怀疑有DIC,在等候凝血试验结果时,不要延迟治疗.DIC常继发原发性疾病,应该针对DIC的诱因直接治疗(病因治疗最为重要),检验医学概述,项目选择,解释,开医嘱,标本,准备标本,测定,报告,计算,准备病人,检验医学全流程图,

13、对医生的建议,合理选择检验项目并知晓其方法及特点 与实验室沟通并合作,确保准确、快速 时机的把握 病人的准备 严格监督标本的采集(SOPs) 客观评价检验结果,循证检验医学(EBLM),是循证医学(evidencebased medicine)的一个分支。是在大量可靠的临床应用资料和经验的基础上(即证据)研究检验项目临床应用的价值,为临床诊断、疗效观察、病情转归提供有效、实用、经济的检测项目及其组合。及为临床合理应用提供指导意见。,试验方法选择,筛查:敏感性高的项目,防止假阴性 诊断:特异性高的项目,防止假阳性,正确认识正常参考值,阅读检验结果时,需要判断正常与否 其参照就是“参考值” 过去习

14、惯称为“正常值” 由于“参考值”是统计学结果 应该用统计学的观点来看待 抽样的代表性、检验的方法学,正确认识正常参考值,入选人群测试结果多数呈正态分布 参考值范围一般为“平均值 1.96SD”即包括95%的测试结果 5%的入选人群被视为异常 参考值内外均有生理和病理的可能,只是概率大小而已 不可过分依赖和机械使用“参考值”,个体差异,任何检查项目均存在个体差异 在参阅检验结果时应充分考虑 由此,个体化实验诊断显得非常重要,检查时机的把握,不同的指标所出现的病程期不尽相同 急性心梗的酶谱在发病2h内或3d后检测,阳性率大大降低 急性胰腺炎时,淀粉酶一般在发病6-12h升高,持续3-5d;脂肪酶则

15、晚于淀粉酶,持续时间较长10-14d 而急性出血性坏死性胰腺炎无酶学的改变,AMI酶变化,检查时机的把握,不同的指标所出现的病程期不尽相同 细菌性感染,1-2d内可见白细胞计数和C反应蛋白升高,而ESR改变需要5-7天。 自身抗体检测应在激素使用前 细菌培养尽量在抗生素使用前,标本因素对结果的影响,静脉采血时,止血带使用时间过长 一分钟开始蛋白浓度开始升高 3-5分钟约升高5% 10-15分钟高达15%左右,标本因素对结果的影响,采血时应嘱咐病人不要过分紧张 采血时握拳可导致血钾增高 握拳一分钟可使血钾增高1.0-1.5mmol/L 文献支持: Don et al. N Engl J Med

16、1989,322:1291,标本因素对结果的影响,检测项目包括静脉给予的物质时应注意 5%的右旋糖中葡萄糖浓度为5000 mg/dl 体内一般为100 mg/dl 内置导管常使用肝素,这种情况采血进行凝血试验结果显然不可靠 一边输液一边采血,既可能被污染又可能被稀释 解决办法:在采血前几分钟停止输液,标本因素对结果的影响,抗凝剂的影响(污染) 不同项目有不同的保护剂或抗凝剂 试管选择错误 实验室拒收后,偶尔可出现从此试管倒入另一试管的现象 如EDTA钾可使钾升高,钙、镁、CK等降低 凝血试验的标本不宜先取 合理次序:无添加剂、少量抗凝剂、其他,疾病因素对结果的影响,血液病的影响 白细胞增高者的

17、白细胞代谢明显高于红细胞 血小板参与凝血时,释放钾 所以,血清钾 血浆钾 正常情况两者仅差0.2-0.3mmol/L,问题不大 但血小板每增加10万/mm3,两者之差就增加0.1-0.2mmol/L 血小板及白细胞明显增高的患者建议肝素抗凝,及时送检,及时分离血浆,某些物质对结果的影响,某些药物或化学物质的影响 肌酐检测 酮症酸中毒产生的酮体包括乙酰乙酸 乙酰乙酸可在肌酐检测中产生交叉反应 使得肌酐检测结果假性增高,误疑急性肾衰 某些头孢菌素也有类似作用 蔬菜、肉类-潜血试验;Vc-血、尿糖下降 人为因素(为了某种目的),生物化学检查项目的临床应用,(举例),心梗的实验室检查对策,急诊的初步评

18、估 初次就诊的检验结果意义有限,一般只有1/4-2/5的心梗病人出现异常结果。所以绝不能因首次结果正常而放松警惕 心梗检验的应用 需要连续检测 症状出现后6-10h标志物检出率达98-99% 肌钙蛋白、CK-MB具有相似的敏感性 如果为肌钙蛋白I则不受肌肉损伤的干扰 一般连续两次结果超过参考值即有诊断价值,心梗的实验室检查对策,伴骨骼肌损伤的心肌梗死诊断 心肌和骨骼肌标志物(CK、CK-MB、肌红蛋白和AST)均升高,难以鉴别诊断 另外,骨骼肌CK的大量释放稀释了CK-MB,常出现假阴性 这时可选用肌钙蛋白检查,肌钙蛋白I优于T 心脏手术后心梗的诊断 研究显示术后的15h内,如果CK-MB 1

19、33U/L,其对手术期心梗诊断的敏感性为60%,特异性为100%,心梗的实验室检查对策,就诊较晚的心肌梗死诊断(24h后) 标志物CK、CK-MB、肌红蛋白和AST等均无诊断意义。 LDH同工酶,LDH1/LDH2 1见于30%的非Q波心梗和80%的Q波心梗,持续4-7d 肌钙蛋白可持续7-10d,较LDH同工酶更可靠,心梗检测指标的敏感性(%)变化,心梗的实验室检查对策,指标组合、连续监测、快速报告 标本要求: CK-MB mass:2-8可保存24h,冷冻可长期保存 CK同工酶亚型:4可保存24h,不可冰冻 cTnT:4-25,24h减少 5%;-20可至少稳定3M cTnI:2-8可保存

20、24h,超过24h需置-20,只可一次冻融,血栓与止血项目的临床应用,(举例),APTT与PT的临床应用,APTT和PT在血栓形成时可缩短,在出血性疾病时往往延长 APTT和PT在检测高凝状态时不及检测低凝状态敏感,在分析结果时应注意 采血避免反复穿刺 采样后立即混匀,否则易发凝块,时间假性延长 溶血可导致时间假性缩短 采血后2h内完成检测,血栓与止血检测的注意事项,采血后标本应在15-25度保存,勿置2-8度,避免血小板被低温激活 避免使用钙离子螯合剂如EDTA等 目前,血小板聚集功能检测多依赖于光电比浊法,要避免溶血和脂血 应使用硅化试管或塑料试管 避免阿司匹林、肝素等药物的影响,免疫学检

21、查项目的临床应用,(举例),肝炎标志物检查及解释,甲型肝炎病毒(HAV) 抗-HAV包括IgA, IgG, IgM三种 抗-HAV IgM出现较早,有助于早期诊断 抗-HAV IgG出现较晚,属于保护性抗体,是机体具有免疫力的标志 抗-HAV IgA在粪便中可检出,实验室一般不开展此项检查,肝炎标志物检查及解释,甲型肝炎病毒(HAV) 虽然抗-HAV IgM可做为早期诊断的指标,但它的出现往往迟于ALT的升高 HAV特异性诊断指标包括抗原检测和抗体检测两大部分,肝炎标志物检查及解释,乙型肝炎病毒(HBV) HBV抗原包括HBsAg, HBcAg, HBeAg三种 任何乙型肝炎均可检出HBsAg

22、,在急性期它的检出比ALT升高早2-8周,是急性乙肝早期诊断的指标之一 HBsAg在恢复期可消失,部分成为携带者 HBsAg只可证明曾经发生HBV感染,并不能反映病毒有无复制,肝炎标志物检查及解释,无肝炎症状而携带HBsAg者的预后 多数可持续携带数年、数十年乃至终身 有的可在一段时间后转阴 出现肝炎症状和体症,肝功出现异常 极少数发展为肝硬化或肝癌,肝炎标志物检查及解释,抗-HBs(HBsAb) 属保护性抗体 一般出现在乙肝恢复期或痊愈期 乙肝疫苗接种后亦可出现 若伴有抗-HBc(HBcAb)增高提示预后不良,肝炎标志物检查及解释,HBeAg 多伴有HBsAg阳性,出现稍晚于HBsAg,但消

23、失较早 是HBV复制和具有传染性的重要标志 持续阳性 10周病情易慢性化 多数认为几乎100%的慢性肝炎HBeAg阳性且长期持续存在,肝炎标志物检查及解释,HBeAg 阴性者常为缓解期、轻症或非活动性肝炎 与HBsAg同时阳性表明病毒复制活跃,具有高度传染性,肝炎标志物检查及解释,抗-HBe(HBeAb) 常于HBeAg转阴后出现,同时阳性者少见 不属于保护性抗体 其意义与HBeAg相反,它的出现表示病毒复制减少,传染性减弱,但并非完全无传染性 HBeAg、 HBeAb阳性及AFP升高模式在原发性肝癌病例中出现频率较高,肝炎标志物检查及解释,HBcAg HBcAg是病毒复制的表现,具传染性 它

24、可迅速与HBcAb结合,一般免疫学方法难以检出 在急慢性肝病的肝组织中,利用免疫组化方法可检测出HBcAg和HBsAg,这是一项非常敏感的判断病毒复制的方法,肝炎标志物检查及解释,抗-HBc(HBcAb) 包括IgM和IgG两种 IgM出现早,常继HBsAg、 HBeAg之后出现,在血中维持时间约6-18个月 IgM是乙肝病毒急性感染和病毒复制活跃的标志,具有高度传染性 IgG呈现高滴度表明正在感染,低滴度提示曾经感染,具有流行病学意义,弥散性血管内凝血(DIC)检测,常用的筛选试验是BPC、Fg、PT、FDP及D-二聚体 前三者不敏感但特异,其结果异常表明DIC已进入中、晚期 后两者虽较敏感

25、但不十分特异 因此,整个DIC病程必须用筛选试验作连续动态观察 BPC和Fg进行性降低,FDP及D-二聚体进行性增高更具诊断价值,急诊报告和危机报告,(举例),如何对待急查报告,掌握急查标准 及时查阅结果,临床生化危急值,血钾(K) 5.8mmol/L 肌酐(Cr) 5.0mg/dl 血清肌酸激酶(CK) 2000U/L 血糖(Glu) 500mg/dl,临床细菌危急值,无菌区体液(如血液、CSF)培养阳性 无菌区体液涂片发现细菌 培养出MRSA、GISA、GRSA、VRE、HLAR、PRSP、产ESBL菌等,血常规检验危急值,血小板计数 20109/L 发现幼稚细胞等,如何对待危急报告,设立

26、临床危机值 保持高度的职业敏感性 重视,记录 向上级主管医师报告或及时处理 充分体现“急”字,检验报告单,检验报告,谢谢!,2019年 06月29日,1.反应肝功能受损最敏感的试验:D A.血浆总蛋白测定 B.血清总胆红素测定 C.电解质测定 D.血清转氨酶测定 E.血脂测定,2.脓血便一般不会见于:C A.阿米巴痢疾 B.细菌性痢疾 C.直肠息肉 D.结肠癌 E.局限性肠炎,3.患者,男性,48岁,头昏,乏力,下肢浮肿3个月,就诊重度贫血貌,心率120次/min,肝脾不肿大,怀疑贫血首选的检查项目是:D A.WBC计数和分类 B.骨髓检查 C.网织红细胞计数 D.RBC,HB测定 E.血小板

27、计数,4.每升尿液中含血量超过多少时,肉眼即查看到不同程度的红色:8 A.0.5ml B.1ml C.1.5ml D.2ml E.2.5ml,5.ABO新生儿溶血症可见于母亲为O型,胎儿的血型可为:C A.A型 B.B型 C.A型或B型 D.O型 E.AB型或O型,6.下面哪一种物质在人体中具有抗动脉粥样硬化作用:B A.TG B.HDL-C C.T-ch D.LDL-C E.LDH,6.下面哪一种物质在人体中具有抗动脉粥样硬化作用:B A.TG B.HDL-C C.T-ch D.LDL-C E.LDH,7.不会发生血沉加快的病情是:E A.急性心肌梗塞 B.浸润型肺结核 C.风湿热 D.恶性

28、肿瘤 E.以上都不是,8.对肾盂肾炎的诊断最有意义的检查结果是:B A.颗粒管型 B.白细胞管型 C.蜡样管型 D.红细胞管型 E.透明管型,9.尿中出现大量红细胞和红细胞管型,病变应在:A A.肾小球 B.膀胱 C.尿道 D.输尿管 E.肾盂,10.血清白蛋白/球蛋白比值低于1(即白蛋白/球蛋白之比倒置),最常见于:B A.肾病综合症 B.肝硬化 C.慢性消耗性疾病 D.营养不良 E.严重出血,11.血小板计数正常参考值范围为:E A.10-30 109/L B.100-300 1012/L C.300-500 109/L D.50-100 1012/L E.100-300 109/L,12.尿沉渣镜检,成人女性白细胞的参考值范围是:B

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