教学查房记录模板

1、最新 料推荐教学查房记录科室急诊科查房人姓查房时间2013.08.08袁戈主治医师名及职称参加人员一般情况查 房内 容住院 号：158386患者姓名：锁银早性别：男年龄： 42 岁床号：22 床简要病史特点：患者，男性， 42 岁，因 反复头痛 1+年，加重 1 天 于 2013 年 08 月 07 日由急诊以“头痛原因？”收入院。1+年来多次就诊于杭州、成都等医院住院检查治疗，查颅脑CT 或 RMI、血管造影、脑电图、穿刺术等检查均未见异常，未发现器质病变，疼痛症状进行性加重，频发。入院症见：发作性头痛，日发作3-5 次不等，夜间较多，疼痛以枕后部为主，呈电刺激样放射痛，放射延头部两侧至双侧

2、眼眶痛，发作时疼痛时间1 小时左右可自行缓解，或服止痛药后可提前缓解，发作时可伴恶心、欲呕、汗出，无头晕、视物旋转，无耳鸣、听力下降，无偏瘫、失语等症，病来精神纳眠差，大便偏干，小便正常。患者既往体健，2001 年因脾肿大于“威宁县人民医院”行脾切除术， 术后好转出院， 现左侧腹有一约10cm 直角形陈旧性疤痕。体查： P72 次 / 分， R20 次/ 分， BP128/78mmHg，神志清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球各向运动灵活，无眼震，双侧额纹对称，双鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射灵敏，四肢肌力 5 级，肌张力无增减，共济运动尚正常，双侧痛触觉对称，病理征未引出。脑膜刺激征(-)

3、 。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，左侧腹可见长约10cm 的呈直角的手术疤痕，肝脾未扪及，肝颈静脉回流征阴性，双肾区无叩痛。辅查：随机血糖8.6mmol/L ；心电图：1. 窦性心律 HR72次 / 分； 2. 电轴不偏。头颅 CT、颈椎片、胸片均未见明显异常，血常规、凝血四项、肝炎标志物等未见异常，生化回示血脂偏高，余无特殊。病因病机：中医：头痛之病因多端，但不外乎外感和内伤两大类。盖头为“渚阳之会”，“清阳之府”，又为髓海所在，凡五脏精华之血，六府清阳之气，皆上注于头，故六淫之邪外袭，上犯巅顶，邪气稽留，阻抑清阳，或内伤诸疾，导致气血逆乱，瘀阻经络，脑失所养，均可发生头痛。诚如医碥

4、. 头痛说： “头为清明之分，外而六淫之邪气相侵，内而六府经脉之邪气上逆，皆能乱其清气，相搏击致痛，须分内外病虚实”。病因病机：西医：引起头痛的病因颇多，大致可分为原发性和继发性两大类。前者不能归因于某一确切病因，也可称为特发性头痛，常见如偏头痛、紧张性头痛；后者病因可涉及各种颅内病变如脑血管疾病、颅内肿瘤、感染、外伤等。头痛发病机制复杂，主要是颅内、外痛觉敏感结构内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到大脑皮层而引起。头痛发生机制涉及多个方面，机械、化学、生物刺激和体内生化改变作用颅内、外痛觉敏感结构均可引起头痛。主要有 1）颅内痛觉敏感组织受压、牵拉和移位；2）颅内、外动脉扩张；3）颅

5、内炎症和出血刺激痛觉敏感组织；4）头颅不肌肉持续收缩压迫痛觉神经末梢，同时造成肌肉缺血，致痛物质积蓄，均可血管舒张性疼痛。5）神经的炎症或受压均可导致相应的神经痛；6）头部牵涉性痛； 7）精神性头痛（心内性头痛） 。中医诊断：头痛-肝阳上亢诊断西医诊断： 1、头痛原因：原发性丛集性头痛？2 、脾切除术后1最新 料推荐3 、高脂血症中医辨病辨证依据：患者以 头痛 为主要表现，属中医 头痛 范畴，患者中年，平素烦躁易怒，则肝失条达，肝阳偏亢，循经上扰清窍，清阳不升，清窍失养，不通则痛，故头痛，综见症、舌、脉，当辨为肝阳上亢之证。西医诊断依据：1 、患者中年男性，因 反复头痛 1+年，加重 1 天

6、入院。入院症见：发作性头痛，日发作 3-5 次不等，夜间较多，疼痛以枕后部为主，呈电刺激样放射痛，放射延头部两侧至双侧眼眶痛，发作时疼痛时间 1 小时左右可自行缓解，或服止痛药后可提前缓解，发作时可伴恶心、欲呕、汗出，无头晕、视物旋转，无耳鸣、听力下降，无偏瘫、失语等症，病来精神纳眠差，大便偏干，小便正常。诊断依据2 、患者既往体健， 2001 年因脾肿大于“威宁县人民医院”行脾切除术，术后好转出院，现左侧腹有一约 10cm直角形陈旧性疤痕。3 、体查： P72 次 / 分， R20 次/ 分， BP128/78mmHg，神志清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球各向运动灵活，无眼震，双侧额

7、纹对称，双鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射灵敏，四肢肌力 5 级，肌张力无增减，共济运动尚正常，双侧痛触觉对称，病理征未引出。脑膜刺激征 (-) 。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，左侧腹可见长约10cm的呈直角的手术疤痕，肝脾未扪及，肝颈静脉回流征阴性，双肾区无叩痛。4 、辅查：随机血糖 8.6mmol/L ；心电图： 1. 窦性心律 HR72次 / 分； 2. 电轴不偏。头颅 CT、胸片、颈椎片均未见明显异常。中医鉴别诊断：患者以头痛为主症为主要表现，无异常叫声、口吐涎沫、四肢抽搐；无角弓反张，肢体冰冷汗出，故可与痫证、痉证、厥证相鉴别。鉴别诊断西医鉴别诊断：患者以头痛为主要表现，无恶心、欲

8、吐，眩晕等症，故可与美尼尔氏综合征相鉴别。中医治疗：中药内服以平肝潜阳、疏风清热为治则。予天麻钩藤饮加减。拟方如下：天麻 20g钩藤 20g桃仁 15g红花 15g炙甘草 6g川芎 15g白芷 10g藁本 6g蔓荆子 10g地龙 20g龙胆草 9g黄芩 g栀子 15g菊花 20g生石膏 10g3剂水煎服日一剂予普通针刺百会、神庭、印堂、大椎、四神聪，双侧太阳、风池、睛明、列缺、合谷、中渚、天柱、完骨、头维、角孙、直率（共30 穴）以益气活血，舒筋通络。药棒穴位按摩双侧列缺、风池（共4 穴）以益气活血通络；中药热奄包治疗颈部加以艾灸治疗以活血化瘀通治疗络止痛。中药热奄包处方如下：苏木 30g艾叶 30g羌活 30g透骨草 30g泽兰 30g防风 30g伸筋草 30g制川乌 30g当归 30g川芎 30g威灵仙 30g路路通 30g红花 20g川牛膝 30g制草乌 30g木瓜 30g6付，水煎外用每日一剂西医治疗：予丹参川芎嗪活血化瘀止痛，脑蛋白水解物保护大脑，改善循环。予泼尼松联合丙戊酸钠预防性治疗神经性头痛，以泮托拉唑静滴及雷尼替丁口服抑酸保护胃粘膜，减少泼尼松对胃肠道的副作用等治疗。研究进展暂无头痛处理原则？提问头痛处理原则包括病因治疗、对症治疗和预防治疗。对病因明确的病例应尽早去除病因，如颅内