脑卒中康复概述

1、脑卒中康复概述,发病率高 在我国脑卒中的年发病率为15010万 致残率高 在存活的患者当中，约75%患者不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40 复发率高 5年内复发率高达41 费用高 每年因本病导致的支出接近200亿元人民币 死亡率高 脑血管病的死亡率已上升至第一、二位,威胁人类生命、健康和生活质量的卒中已肆虐全球,首次卒中后6个月是卒中复发危险性最高的阶段,一、脑卒中的流行病学,2,脑卒中的主要危险因素,不可干预的危险因素 年龄 性别 种族 家族遗传,可干预的危险因素 高血压 吸烟 糖尿病 心脏病 血脂异常 酗酒 缺乏体力活动 颈动脉狭窄 TIA和脑卒中史,3,二、脑卒中概念及分类,

2、脑卒中是老年人的常见病，多发病。 脑卒中：又称“中风”、“急性脑血管病”“脑血管意外”。是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，并持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。,按病理性质分：,4,由于脑部血液供应障碍导致脑组织发生缺血、缺氧性变性或死亡，且出现相应神经功能受损表现。,脑梗死,5,脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状体征 临床特点 多见于50岁以上患有动脉粥样硬化的人群 约25%患者发病前有TIA史 多于安静中期起病，症状在发病后数小时或12日达到高峰。 患

3、者意识清楚或有轻度意识障碍。,脑血栓形成,6,各种外部栓子随血液进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。 临床特点 任何年龄均可发病。 青壮年以风湿性心脏病、心房黏液瘤等多见。 老年人以冠心病、大动脉病变者为主 多在活动中起病，常无前驱症状，局限性神经功能症状在数秒至数分钟达到高峰，是发病最快的脑卒中。 大多数患者意识清楚或轻度意识模糊。 大部分患者有栓子来源的原发疾病。下肢静脉血栓,脑栓塞,7,？,原发性非外伤性脑实质出血。在我国占全部脑卒中的20%30% 约60%是由高血压合并小动脉硬化所致 约30%由动脉瘤、动静脉血管畸形破裂导致。 临床特点 好发年龄50

4、70岁，男性较多见。 通常在活动和情绪激动时突然发生，大多数病例发病前无先兆。 临床症状在数分钟至数小时内达到高峰，可因出血部位及出血量的不同症状各异。 重症者数分钟内即可转入意识模糊或昏迷。,脑出血（基底节出血、脑桥出血、小脑出血、脑叶出血、脑室出血）,8,通常为颅底动脉瘤或动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又称为自发性蛛网膜下腔出血。 临床特点 突发异常剧烈全头痛 多有激动、用力或排便诱因 短暂意识丧失 可有呕吐、畏光、项背部或下肢疼痛 严重者突然昏迷并短时间内死亡,蛛网膜下腔出血,9,10,CT表现：,11,上、下运动神经元损伤主要表现,12,三、康复的介入,13,脑卒中的三级

5、预防,一级预防 意义远大于 二级预防,三级预防,针对人群：已发生残疾 的脑卒中患者 目的：通过各种措施降低致残程度和清除危险因素，增强其参与生活的能力,14,康复对患者的益处,为了最大限度的降低死亡率、致残率，提高患者的生活质量，应及时住院抢救治疗 康复对中风病整体治疗的效果和重要性已被国际公认。 据世界卫生组织1989年发表的关于脑卒中的资料，制定早期与恢复期的康复治疗程序，积极及早与正确的康复治疗，脑卒中患者经康复后，第一年末约60可达到日常生活活动自理，20需要一定帮助，15需要较多帮助，仅5需要全部帮助；且30在工作年龄的患者，在病后1年末可恢复工作；只有1020的病人留有严重或中度的

6、功能障碍。,15,早期介入：生命体征稳定48小时后、原发神经病学疾患无加重或有改善的情况下开始进行康复。（脑出血患者脑水肿程度相对较重，一般主要在发病后1到2周，病情稳定后开始康复治疗。） 早期康复：良肢位置摆放，适当的体位变换，适宜的关节被动活动：轻柔缓慢、注意关节位置，神志清醒、生命体征平稳、症状不再进展48小时后开始主动训练 卒中后最初几周功能恢复最快，基本上是3个月达到平台期。卒中6个月后瘫痪肢体的运动和步行功能进一步改善的可能性减小，但语言、认知、家务及工作技能在2年内都还有进一步恢复的可能。 全面康复：患者尽可能多地接受全面的康复治疗，以期获得最佳的功能水平，减少并发症。,脑卒中康

7、复原则,16,自发恢复： 病灶周围水肿的消退，血管的自发再沟通，侧支循环的开放 再灌注时间窗：超早期治疗6小时内 以后恢复： 脑的可塑性 1930年，Bethe A 首先提出了CNS可塑性的概念。 通过学习和训练,脑可以完成原先不能完成的功能，认为所有的学习都是脑有可塑性的表现。 脑的可塑性是指脑有适应能力,即在结构和功能上有修改自身以适应改变的能力。,脑卒中康复的重要依据,17,四、脑卒中患者的主要功能障碍,运动功能障碍（偏瘫、肌张力、共济、协调、平衡） 言语功能障碍 （运动性失语、感觉性失语、传导性失语、经皮质运动性失语、经皮质感觉性失语、命名性失语、完全性失语、皮层下失语、构音）理解、表

8、达、阅读、书写 吞咽功能障碍（口腔期、咽 期） 感觉功能障碍（普通：浅、深感觉 特殊感觉：偏盲、象限盲、全盲、复视、嗅觉减退） 认知功能障碍（意识、记忆力、失用、失认、执行功能） 心理-精神障碍（抑郁、焦虑、意志缺乏和淡漠等） 二便功能障碍（尿失禁、潴留，大便失禁、便秘）,18,脑卒中运动障碍的表现,肌肉瘫痪（偏瘫） 肌张力异常 降低（软瘫） 增高（痉挛） 联合反应:一种非随意运动或反射性肌张力增高的表现。它是伴随痉挛的出现而出现的. 共同运动:活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动，并形成特有的活动模式。 反射（腱反射、阵挛、病理反射、） 异常反射

9、（紧张性颈反射，紧张性腰反射，紧张性迷路反射等）,19,异常反射,紧张性颈反射 非对称性：颈部扭转面向侧上下肢伸肌优势对侧屈肌 优势 对称性：颈屈曲上肢屈肌优势，下肢伸肌优势 颈后仰上肢伸肌优势，下肢屈肌优势 紧张性迷路反射 仰卧位上下肢伸肌优势 俯卧位上下肢屈肌优势 紧张性腰反射 指骨盆固定时让患者躯干上部旋转，躯干转向侧上肢屈肌和下肢伸肌肌张力增高，而对侧上肢伸肌和下肢屈肌肌张力增高。 阳性支撑反射：脚掌或脚趾受压后，下肢伸肌张力增高，踝关节跖屈，还会引起膝反张。 抓握反射：刺激手掌时，出现手指屈曲内收。,20,异常反射对中风患者的影响1,对称性紧张性颈反射 半卧位使患侧上肢屈肌及下肢伸肌

10、痉挛加重 卧位向坐位转换时抬头髋关节伸肌张力使该活动难以进行。 行走时低头盯视地面下肢伸肌及上肢屈肌张力增高 床轮椅转移时，抬头伸颈上肢伸展，下肢屈曲不能负重 跌落地板 非对称性紧张性颈反射 卧位或坐位时， 头转向患侧患侧肢体僵硬伸直 头转向健侧 患侧上肢屈曲加重 欲伸展患臂时，头必须转向患侧 头转向患侧时患手更难触及头面部 站立时头向患侧强化下肢伸肌张力,21,异常反射对中风患者的影响2,紧张性迷路反射： 仰卧位时伸肌痉挛加重，以下肢和肩胛骨明显 翻身时抬头挺颈翻身困难； 阳性支撑反射： 行走时，患侧足趾先着地下肢伸肌张力增高，踝跖屈、膝过伸 治疗时握住患者足趾增加了跖屈肌的张力 紧张性腰反

11、射：患者侧卧位时-腰部向患侧旋转-患侧上肢屈肌优势、患侧下肢伸肌优势 抓握反射 放置任何物品在手中增加腕、指屈肌群的张力，引起肘关节屈曲 手功能部分恢复患者捏橡皮圈或皮球同上。 可主动伸展手指的患者，可抓握物体，但放下物体困难,22,五、脑卒中常见的合并症及并发症,肩关节常见问题 肩-手综合症（发病后13个月，发生率12-23%） 肩痛（早期或发病后几个月，发生率8-40%） 肩关节半脱位（发病后1个月之内，发生率60-80%） 废用综合征 肌无力、肌萎缩、关节挛缩、骨质疏松、体位性低血压、心肺功能下降、体液平衡、消化功能、泌尿系、内分泌、营养代谢、精神心理、压疮 不正确的训练以及过度训练急于

12、求成造成误用和过用综合征 异位骨化 深静脉血栓 臂丛神经损伤 持续植物状态 跌倒,23,六、脑卒中的康复评定,24,康复评定目前主要采用SOAP法： 1、S主观资料：患者个人的主诉材料、症状。 2、O患者的客观体征和功能表现。 3、A对上述资料进行整理和分析。 4、P拟定治疗目标、治疗计划、治疗注意事项等。,康复评定的程序,25,功能障碍的评定（身体结构功能） 人体形态；关节功能（可动性、稳定性、功能性）；肌肉功能（肌力、爆发力、肌耐力）；运动发育；运动控制（肌张力、反射、姿势与平能、协调性、运动模式、步态）；感觉；有氧运动能力；神经心理学（认知、语言、情绪、行为） 能力障碍的评定（活动） 自

13、理、日常生活活动； 生产性活动：工作、家务等 休闲活动 社会性障碍的评定（参与） 居住环境 社区环境 社会人文环境 生活质量,康复评定内容（ICF）,26,一、意识水平评价量表 Glasgow昏迷量表（GCS） 二、神经功能缺损评测 NIHSS MESSS Canadian神经功能量表,27,三、运动功能的评定 Brunnstrom偏瘫运动功能评定法 简化Fugl-Meyer运动功能评定法（FMA） Rivermead运动指数（RMI）英国 四、痉挛的评定 改良Ashworth评定,28,五、感觉功能的评定 浅感觉检查 简化的感觉指数评分（SIS） 自发痛的评分 简式MCgill疼痛问卷（MP

14、Q） 六、平衡功能的评定 Berg平衡量表 三级平衡,29,七、日常生活活动能力等的评定 PADL评定（MBI） IADL评定（FAQ） 功能独立性评定（FIM） 八、严重认知障碍的评定 简明认知障碍的评定（MMSE） 脑血管性痴呆的鉴别（Hachinski-HIS）,30,十、非痴呆性认知障碍的评定 注意力的评定 成套认知能力评定 知觉障碍的评定（失认、失用） 十一、生活质量的评定 SF-36健康调查 SS-QOL,31,其他的康复评定,失语症： 北京医科大学汉语失语成套测验 (ABC) 中国康复中心汉语标准失语症检查(CRRCAE) 波士顿诊断性失语检查 构音障碍：Frenchay构音障碍

15、检查法 吞咽障碍：洼田饮水试验 认知功能障碍：MMSE、MOCA认知功能检查 抑郁：抑郁自评量表（ SDS）、汉密尔顿抑郁量表 （HRSD) 焦虑：焦虑自评量表（SAS）、汉密尔顿焦虑量表HAMA）,32,对一脑卒中患者坐位身体形态的评定： 肩胛骨对称性 骨盆对称性 躯干向？倾斜 重心偏于？侧,举例,33,患侧躯干肌力弱？ 患侧本体感觉差？ 胸段核心控制差？ 骨盆核心控制差？ 异常模式的影响？ 肌张力的影响？ 长期异常模式所引起脊柱小肌群的挛缩？,34,七、脑卒中的康复,35,（一）脑卒中康复的主要内容,预防、认识和处理脑卒中时的各种神经功能缺损和医学的合并症及并发症，避免废用及误用综合症 使

16、患者最大限度地生活独立 使患者和家庭成员在心理上获得最大限度地适应 通过社会的参与预防续发性残疾 尽可能地提高患者的生活质量 预防脑卒中和其他血管性疾病的再发,36,（二）脑卒中康复的目的,1、预防残疾的发生和改善运动、言语交流、认知、以及其他受损的功能（身体水平上） 2、尽可能地恢复患者的日常生活活动能力（活动水平上） 3、使患者在精神心理和社会上再适应，以恢复其自立的能力、社会的活动和人际间的关系，提高患者的生存质量与脑卒中有关的生活质量（参与水平上）,37,（三）脑卒中康复的适应征：,病情稳定，即神经功能缺损不再恶化，合并症、并发症稳定和得到控制； 有明显的持续性神经功能缺损，如运动功能

17、障碍、自主活动障碍、言语交流障碍、大小便控制障碍、认知功能障碍或吞咽障碍等； 有充分的认知功能可以完成学习活动； 有充分的交流能力可以和治疗师完成交流性活动； 有耐受主动性康复训练的体质：如支撑坐位可达一小时或可从事康复活动； 预计可以达到康复治疗的目的。,38,（四）脑卒中康复的禁忌征,病情过于严重或在进行性加重中，如深度昏迷、颅压过高、严重的精神障碍、血压过高、神经病学症状仍在进行发展中等； 伴有严重的合并症，如严重的感染（吸入性肺炎等），糖尿病酮症、急性心肌梗死等； 存在严重的系统性并发症，如失代偿性心功能不全、心绞痛、急性肾功能不全、活动风湿，严重的精神病等。,39,（五）脑卒中康复治

18、疗原则,40,1、早期开始 病情稳定48小时后 急性期开始 介入ICU 2、循序渐进 运动功能日常生活活动（ADL) 生活质量 3、全面康复 除运动康复外,应注意各种功能障碍同时康复. 4、主动参与 病人及其家属,脑卒中康复治疗原则,5、强化训练 治疗处方 时间 剂量 6、康复与治疗并进 7、合理用药 8、预防再发,41,（六）中国脑血管病防治指南提出以下康复治疗的原则：,1重视早期康复：早期康复对于预防并发症、改善功能非常重要，特别是早期床旁的康复如患肢的保护，被动活动等，这些方法简单实用，很容易掌握，也非常有效，建议各医院能充分重视。 2强调持续康复：应该指出的是，有些功能障碍是要遗留很长时间的，甚至终身遗留。因此，建议能建立起由综合医院急性期到社区医疗的持续