儿童室管膜瘤治疗的研究

1、儿童室管膜瘤治疗（携康长荣患者版本）儿童室管膜瘤的一般信息关键点：儿童室管膜瘤是指脑和脊髓组织形成的恶性（癌）细胞的一种疾病。室管膜瘤有很多不同的类型脑受影响的部位取决于室管膜瘤形成的位置大多数儿童室管膜瘤的病因不明确每个小孩的症状和体征都不一样用来检测（确定）儿童室管膜瘤的相关脑和脊髓的检查儿童室管膜瘤可以手术诊断和移除某些因子影响预后（恢复机会）和治疗选择儿童室管膜瘤是指脑和脊髓组织形成的恶性（癌）细胞的一种疾病。脑控制主要的功能如记忆、学习、情感和感觉（听觉、视觉、嗅觉、味觉和触觉）。脊髓由一束束将脑和身体大部分的神经相连的神经纤维组成。室管膜瘤是从包在脑室、脑和脊髓通路的室管膜细胞形成

2、的。室管膜细胞产生脑脊液（CSF）这份总结主要是原发性脑肿瘤（肿瘤最先发生于脑）的治疗。起始于身体其他部位，转移到脑部的转移脑肿瘤的治疗在这里不作讨论。脑肿瘤有很多不同的类型。脑肿瘤在成人和儿童都可发生，但儿童治疗和成人治疗不同。室管膜瘤有不同的类型世界卫生组织（WHO）将室管膜瘤归为四大分型：星状细胞增生性室管膜瘤（级）粘液乳头型室管膜瘤（级）室管膜瘤（级）间变性室管膜瘤（级）肿瘤分级描述了癌症细胞在显微镜下的形态和癌症生长和扩散的速度。低分级（级）癌症细胞比高分机癌细胞（级和级）看起来更像正常细胞，生长和扩散速度也更慢。脑受影响的部位取决于室管膜瘤形成的位置室管膜瘤在充满液体的脑室和脑和脊

3、髓通道中的任何部位都可形成。大多数室管膜瘤在第四脑室形成，影响小脑和脑干。脑内解剖显示侧脑室、第三脑室、第四脑室和脑室间的通路（脑脊液用蓝色表示）。脑的其他部位包括大脑、小脑、脊髓和脑干（脑桥和脑髓质）。一旦室管膜瘤形成，脑受影响的部位包括：大脑：脑最大的部分，位于头的顶部。大脑控制思考、学习、解决问题、语言、情感、阅读、书写和自主运动。小脑：位于脑后下方的部分（靠近脑后中间）。小脑控制运动、平衡和姿势。脑干：连接脑和脊髓的部分，位于脑最低处（在颈后部上面）。脑干控制呼吸、心率、和在视觉、听觉、行走、讲话、吃饭过程中使用的神经和肌肉。脊髓：从脑干到背中心的神经组织丛，由三层薄组织即膜覆盖。脊髓

4、和膜由椎骨包绕。脊髓神经在脑和身体其他部分输送信息，比如传输脑的信息使肌肉运动或皮肤的信息输送到脑来感觉触摸。大多数儿童室管膜瘤的病因不明确每个小孩的症状和体征都不一样症状和体征跟以下因素相关：儿童年龄肿瘤形成部位症状和体征可能由儿童室管膜瘤或其他病引起，如果孩子出现下列任何症状马上就医：频繁头疼癫痫恶心和呕吐颈部疼痛或僵硬失去平衡或行走困难腿部虚弱视力模糊后背疼痛大便功能改变排尿困难意识不清、易怒用来检测（确定）儿童室管膜瘤的相关脑和脊髓的检查可能会用到以下检测和方法查体和病史：体格检查以检查身体整体状况，包括检查疾病的体征，如肿块或任何看起来不正常的部位。病史是患者健康习惯、疾病史和所接受

5、的治疗。神经检查：检查脑、脊髓和神经功能的一系列问题和检查。检查患者的精神状况、协调、正常行走的能力和肌肉、感官和反射工作效果。MRI（磁共振成像）：使用磁、无线电波和计算机形成一系列的脑内和脊髓内的详细图片。将钆注射到血管进入血液循环，钆聚集在癌细胞处所以在图像里呈现很亮的显影。这个过程又称为核磁共振成像（NMRI）。腰穿：从脊柱里面收集脑脊液（CSF）的一种过程。在脊椎的两块骨之间置入针，取出脑脊液的样本。用显微镜观察脑脊液样本检查是否有癌细胞。也可能检查蛋白质和葡萄糖含量。蛋白质含量高于正常或葡萄糖含量低于正常可能显示有癌症。这个过程也成为LP或脊髓穿刺。腰穿：患者取半屈位躺在治疗床上。

6、背部下方一小块区域麻醉，脊髓针（细长的针）置入脊椎下部分提取脑脊液（CSF，显示蓝色）。可能会将液体送到实验室做检测。儿童室管膜瘤可以手术诊断和移除如果诊断性检测显示这可能有个脑瘤，可以进行活检，移除脑颅的一部分，用一根针取脑组织标本。病理医生在显微镜下观察组织，探查癌细胞。如果能发现癌细胞，医生则在相同的手术下尽可能安全地移除肿瘤。开颅术：在颅骨上开个口，移开一块颅骨暴露部分大脑。移除的组织可能需要做以下检测：免疫组化：使用抗体检查组织样本里的某证特定的抗原。抗体通常和一种放射性物质或一种能够使组织在显微镜下变亮的染料连在一起。这种检测可能用于区分脑干肉瘤和其他脑肿瘤。MRI通常是在切除肿瘤

7、后做，看是否有任何肿瘤残余。某些因子影响预后（恢复机会）和治疗选择预后和治疗取决于：肿瘤形成在中央神经系统的位置基因或染色体有无改变术后是否有癌细胞存在室管膜瘤的类型癌症诊断时小孩的年龄癌症有没有转移到脑或脊髓的其他部位肿瘤是否是刚发现的或复发的预后也取决于接受的放射治疗的类型和剂量。儿童室管膜瘤治疗（健康专业人士版本）因为儿童肿瘤相对很少，所以发生侵略性脑肿瘤应该考虑进行临床试验。为了决定喝实施最佳治疗，治疗计划必须由有儿童脑肿瘤经验的肿瘤专家组成的多学科团队提出。儿科脑肿瘤的放疗需要很强的技术，应该在有经验的中心接受，以确保最佳结果。表1 儿童室管膜瘤标准治疗方法治疗分组标准治疗方法新诊断

8、的儿童星状细胞增生性室管膜瘤手术观察（很少的病例中）新诊断的儿童粘液乳头型室管膜瘤手术或手术加放疗新诊断的儿童室管膜瘤（WHO二级）或间变性室管膜瘤（WHO三级）手术辅助疗法无残留病、无转移病放疗有残留病、无转移病二次探查手术放疗预辐照化疗中央神经系统转移疾病放疗3岁以下的儿童化疗放疗复发性儿童室管膜瘤手术放疗和/或化疗新诊断的儿童星状细胞增生性室管膜瘤的治疗新诊断的儿童星状细胞增生性室管膜瘤（WHO一级）的标准治疗方法：1. 手术2. 观察（很少的病例中）在需要治疗的病例中，完全手术切除通常是可治愈的。有些星状细胞增生性室管膜瘤是偶然发现的，是在没有干预的情况下观察到的。有时，星状细胞增生性

9、室管膜瘤会导致心室阻塞，这种情况下，需要安置脑室覆膜分流装置。，自发性瘤内出血也会出现。新诊断的儿童粘液乳头型室管膜瘤的治疗黏液乳头型室管膜瘤是室管膜瘤的一种组织分型，在诊断和随访中有相对较高的中央神经系统肿瘤扩散发生率。在诊断和随访中进行全脑全脊髓成像可显示。新诊断的黏液乳头型室管膜瘤（WHO一级）的标准治疗方法包括：1. 手术或手术联合辅助放疗历史上，黏液乳头型室管膜瘤的管理包括尝试切除整个肿瘤，且在整个切除过程中无其他进一步的治疗。然而，从这些资料中看书这些肿瘤可转移到神经轴其他部位，尤其当没法进行全切时。资料也表明局部放射治疗可以提高无进展生存期，现在很多医师都倾向于手术切除原发性肿瘤

10、后进行放射治疗。新诊断的儿童室管膜瘤（WHO二级）或间变性室管膜瘤（WHO三级）的治疗新诊断的儿童室管膜瘤（WHO二级）或间变性室管膜瘤（WHO三级）的标准治疗方法包括：1. 手术2. 辅助治疗 通常所有的患者都要通过手术切除肿瘤。是否进行其他的治疗取决于肿瘤切除的程度和是否出现转移病灶。手术手术应该试图最大化切除肿瘤。有文献显示更广泛的手术切除跟生存率提高有关。术后应该进行核磁共振（MRI）以确认切除的范围。如果没有进行术前MRI，整个神经轴应进行MRI来评估疾病扩散， 也需要进行脑脊液的细胞病理学检测。肿瘤有残留或转移的患者复发的危险性高，应该按照专门针对该情况的治疗原则进行治疗。肿瘤没有

11、残留的患者，尽管接受了术后放疗，仍有约20%-40%的复发风险。在某些选出来的病例中，有种说法是单独手术完全切除幕上间变性室管膜瘤和硬膜内脊髓室管膜瘤可能是一种比较合适的治疗手段。辅助治疗肿瘤无残留、无转移的治疗方法放疗针对此类患者，传统术后治疗是对3岁和3岁以上的患者进行放疗，瘤床放射量为54Gy到55.8Gy。没有必要对整个中枢神经系统（整个大脑和脊椎）进行治疗，因为这些肿瘤通常会在初始位置局部复发；如果有可能的话，患者应该在有儿童脑肿瘤患者高度适形放疗（包括调强适形放疗或带电粒子放疗）经验的治疗中心接受治疗。论据（放疗）1. 在一个研究中，74名1到21岁的患者术后接受放疗，三年无进展生

12、存期（PFS）率为77.6%5.8%。2. 在第二个研究中，153名患者中有107名术后马上接受适形放疗，七年无事件生存率为76.9% 13.5%。在某些病例中使用了局部放射治疗。在一些局部室管膜瘤的患者中，单独手术治疗与联合放疗进行了对比。即使在调整切除程度后，联合放疗也表现出提高无进展生存期（PFS）。实际上，观察到与没有接受放疗的患者相比，全切手术后接受辅助放疗的患者PFS受益。还需要其他研究来确认这些发现。质子线放射治疗（一种带电粒子放疗）为瞄准肿瘤同时避免关键正常脑部和神经内分泌组织提供了一种可能的优势，无论肿瘤位于幕上或幕下。在2000年到2011年德国慕尼黑质子中心RPTC用质子

13、线放疗治疗受累区的70名儿童（年龄中值为33个月，年龄段从3月到20岁），其中3年局部控制率为83%，PFS为76%，整体生存率为95%，可以确认次全切与较差预后有关。数据显示智力、适应能力、神经内分泌缺陷和其他病态还没有显示出对适形放疗的其他形式的优势。化疗没有证据表明辅助化疗包括骨髓移植化疗可以提高全切无转移的室管膜瘤患者的预后。因此，目前的治疗方法没有将化疗归到全切新诊断儿童室管膜瘤的初级标准治疗里。评估儿童全切后放射后化疗疗效的一项随机对照实验正在进行。残留无转移病灶的治疗方法二次探查手术全切后疾病控制良好的患者应该考虑二次探查手术。在一些病例中，如果儿科神经外科医生认为全切可以被其他

14、术式代替，那么初次手术后应进行进一步手术。放疗上面描述的残留无转移病灶的治疗方法里面的放疗远离也同样适用于残留无转移的儿童室管膜瘤的治疗。次全切的患者，放疗的3年到5年PFS占患者的30%到50%，尽管脊髓内残留肿瘤的患者预后可能会更好。放疗前化疗一项研究表明，几乎全切（90%切除）的患儿进行放疗前化疗，预后和进行全切后放疗的患者预后差不多。儿童肿瘤基团（COG）已经完成了一项研究，即预先手术后有残留病灶的患者进行放疗前化疗，来决定患儿接收化疗是否可以对化疗和二次探查手术完全有反应。结果还在等待中。没有任何证据表明高剂量化疗联合干细胞移植有益处。中央神经系统转移性疾病的治疗方法放疗不论手术切除

15、的程度如何，这些患者一般都会接受全脑全脊髓放疗，且局部病灶和大部分转移性病灶都会加强剂量。这些患者传统局部术后放疗剂量为54Gy到55.8Gy。全神经轴（如整个大脑和脊髓）照射近36Gy的剂量，但可能会根据患者的年龄调整。大部分脊髓病灶照射剂量为41.4Gy到50.4Gy，剂量取决于患者的年龄和肿瘤的位置。然而，暂时没有发表的研究支持这种治疗方法。化疗无法证明化疗对儿童转移性室管膜瘤中有效。三岁以下儿童的治疗方法对于3岁以下的儿童，放疗对大脑发育的副作用特别敏感。经常有抑制生长和神经发育，尤其是对年龄小的儿童而言。因此，一直以来3岁以下的儿童术后很少马上放疗，应该使用化疗延迟放疗的实施。化疗一

16、些化疗方案会使3岁以下新诊断的儿童室管膜瘤患者出现客观性疾病反应。40%的婴儿和儿童完全切除肿瘤后进行单独化疗可能会延长生存期。放疗放疗对生长和神经认知发展的影响已知，所以3岁以下的儿童限制使用放疗。证明（放疗）：1. 基于观察、流行病学和最终数据结果，对184名3岁以下的儿童镜像回顾性描述。 即使根据肿瘤部位或切除程度进行调整，接受术后放疗（81%）患者比不接受的患者（58%，P=.005）三年整体生存率（OS）明显更好。2. 适形放疗是降低放疗引起的室管膜瘤低龄儿童的神经损害的替代疗法。成功完全化疗且无残留病灶的儿童放疗的需求和时间人需要决定。 该方法初始经验显示3岁以下的室管膜瘤儿童诊断

17、的神经障碍在适形放疗后可以随着时间而改善。 另一项研究表明，年龄稍大的儿童患者接受局部放疗后，随着时间的推移有智力下降的趋势。适形放射治疗如三维适形放疗，可以将对正常组织的损害降到最低，带电粒子放疗如质子线治疗，对婴儿和儿童室管膜瘤的应用正在做评估。在室管膜瘤儿童患者接受治疗后，分析神经结果时不能将所有的长期障碍归因于放疗，因为这种障碍可能在放疗开始之前就已经出现了。例如，在术后切除后和接受放疗前诊断时出现的脑积水跟智商低下有关。新诊断的儿童室管膜瘤或间变性室管膜瘤临床评估的治疗手段下面是一项正在进行或者分析的全国性和/或机构性临床试验。有关正在进行的临床试验的信息在NCI website（N

18、CI网站）上有。1. COG-ACNS0831（NCT01096368）（新诊断的室管膜瘤儿童患者诱导化疗和放疗后维持化疗或观察）：该试验第三阶段的目的如下：无残留病灶；无转移病灶 试验将决定跟单纯放疗相比，放疗后增加化疗是否会提高生存 试验将决定幕上非间变性室管膜瘤完全切除或放疗后完全切除后，在不进行放疗的情况下，治疗是否是成功的。残留病灶；无转移病灶 试验将决定与之前研究中儿童在放疗后没有接受化疗相比，放疗前和放疗后增加化疗是否能提高生存。目前的临床试验有关正在进行的临床试验的信息在NCI website（NCI网站）上有。临床试验能根据部位、药物、干预和其他标准进一步细分。复发儿童室管膜瘤的治疗各种分型的室管膜瘤的复发很常见，有的可会后首次治疗后很多年出现。已报道的最晚的复发为10到15年。通常都是在肿瘤原发部位复发，尽管可能会伴随神经轴扩散。系统性复发极其少见，在复发时，所有的患者都需要进行完全评估以确定复发的范围。手术是否需要再次手术干预基于：肿瘤的程度初次治疗和复发之间的时间临床图片在一些病例中，可以手术切除的病灶可以用放疗进行替代。放疗和/或化疗复发室管膜瘤的患者之前没有接受过放疗和/或化疗应该考虑以下治疗方式：1. 局部进行各种放疗，包括