儿科常见疾病

1、儿科临床主要疾病,钱丽娟 东南大学医学院儿科教研室,东南大学医学院儿科学实习教程,病 案 一,初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 进一步检查 治疗,初步诊断,结核性脑膜炎 原发性肺结核,诊断依据,病因 临床表现 并发症 辅助检查,病 因,结核接触史 其父患“肺结核”3个月，现仍治疗中 卡介苗接种史 生后未接种卡介苗 既往结核病史 近期急性传染病史,卡介苗接种,减毒活结核菌混悬液 左上臂三角肌上端 皮内注射 生后至两个月内接种 反应：46周局部有小溃疡，个别有淋巴结肿大，化脓 禁忌征：患结核病、急性传染病、肾炎、心脏病、湿疹、免疫缺陷病等,临床表现,一般情况 病程中，患儿吃奶少，W 6.5kg，营养较

2、差，精神不振，T 38.4（腋温） 。 肺部体征 不明显,临床表现,神经系统体征 颅内压升高：反复发作抽搐，表现双眼上翻，手足小抽动，约持续12分钟自行缓解，抽止后精神不好。病程中，患儿常烦躁不安、哭闹，有时用手打头。双眼凝视，前囟稍紧张。 脑膜刺激征：颈抵抗，克氏征、布氏征可疑。 双膝反射稍亢进，巴氏征（）。,并发症,稀释性低钠血症 钠135mmol/L（正常） 低钾血症 钾 3.48mmol/L 颅神经障碍 面神经瘫痪左侧鼻唇沟稍变浅，口角轻度右侧歪斜。,辅助检查,血常规：WBC 12.3109/L,N 70%。 血生化：钾 3.48mmol/L。 胸片：右肺上野见一较大团块状影，与纵隔广

3、泛相连，双肺门增大，双肺内、中带可见多个结节状密度增高影，部分病灶有空洞形成。,鉴别诊断,其他感染性脑膜炎、脑肿瘤 消化系统疾病 肺炎、异物吸入等其他肺部疾病,其他感染性脑膜炎、脑肿瘤,化脓性脑膜炎 病毒性脑膜炎 隐球菌脑膜炎 脑肿瘤,脑脊液常规及生化,进一步检查,PPD试验 血抗结核杆菌抗体 痰涂片找结核杆菌 脑脊液常规、生化、抗原抗体、ADA及培养 头颅CT 胸部CT 尿粪常规 血沉、血CRP,PPD试验,阳性反应 阴性反应,脑脊液常规、生化,压力高、无色透明或呈毛玻璃样 白细胞多为50500106/L，以淋巴细胞为主 糖和氯化物均降低典型 蛋白增高 抗酸染色阳性 ADA9U/L简单可靠早

4、期诊断,进一步检查,脑脊液：压力增高，草黄色，稍混，白细胞230106/L，淋巴细胞66，单核细胞34，糖1mmol/L，蛋白1.8g/L，氯化物 88mmol/L。 PPD试验：阴性。 肺CT：上纵隔内有多个肿大结节影，向双肺野突出，以向右侧突出为著，最大者约3cm3cm3cm大小，病灶内可见低密度坏死区，右主支气管受压后移，病灶累及毗邻右侧胸膜，双肺下野肺纹理增多，并可见多个结节状密度增高影，部分结节内可见空洞形成。 头颅CT：脑质密度正常，幕上脑室明显扩张，中线结构无移位。 血沉：30mm/h。 粪常规：黄稀便，镜检脂肪球（）。,诊断标准,1、结核菌素试验强阳性和极强阳性； 2、未接种卡

5、介苗且3岁，尤其是1岁婴儿结核菌素试验中度阳性者； 3、排出物中找到结核菌； 4、胸部X检查示活动性原发型肺结核改变者； 5、血沉加快而无其他原因解释者； 6、纤维支气管镜检查有明显支气管结核病变者。,治 疗,抗惊厥、降低颅内压 纠正水电解质紊乱 抗结核治疗 糖皮质激素 支持治疗,抗结核治疗,原则：直接督导下短程化疗（DOTS） 早期、适宜、联合、规律、全程、分段 强化治疗阶段 INH、RFP、PZA及SM 34个月 巩固治疗阶段 INH、RFP或EMB 912个月,病 案 二,初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 进一步检查 治疗,初步诊断,肾 病 综 合 征 肾炎性,诊断依据,病因 临床表现 并发

6、症 辅助检查,临床表现,水肿 患儿四天前无明显诱因下出现颜面部浮肿，先是双眼睑，渐发展至整个颜面部，以双眼睑浮肿为著，当时小便如常 少尿 尿少一天,并发症,感染 电解质紊乱、低血容量 钙2.02mmol/L 血栓形成 急性肾衰竭 肾小管功能障碍,辅助检查,低白蛋白血症 总蛋白39g/l，白蛋白10g/l 蛋白尿 尿常规：尿蛋白，红细胞11.33/HP 高脂血症 甘油三酯2.44mmol/L，总胆固醇10.71mmol/L,鉴别诊断,继发性肾病综合征、急性肾小球肾炎 先天性肾病综合征 单纯性肾病综合征,进一步检查,多次复查尿常规 尿红细胞形态分析 24小时尿蛋白定量检查 红细胞Addis计数 血

7、清补体测定 感染指标 系统性疾病的血清学检查 高凝状态和血栓形成的检查 肾活检,继发性肾病综合征,非典型的链球菌感染后肾炎 系统性红斑狼疮性肾炎 过敏性紫癜性肾炎 药源性肾炎,诊断标准（单纯型）,大量蛋白尿2周 24h尿蛋白 0.05g/kg 血浆白蛋白25g/l 胆固醇5.7mmol/l 水肿 排除继发性及先天性肾病综合征,诊断标准（肾炎型）,肾小球源性血尿 反复或持续高血压 肾功能不全 持续低补体血症,治 疗,休息 饮食 防治感染 利尿 糖皮质激素,免疫抑制剂 抗凝及纤溶药物疗法 免疫调节剂 血管紧张素转换酶抑制剂 中医药治疗,糖皮质激素治疗,初治病例选用泼尼松 短程疗法，中、长程疗法 频

8、复发和激素依赖性肾病 调整剂量和疗程 更换激素制剂 甲基泼尼松龙,激素治疗,激素敏感 激素耐药 激素依赖,病 案 三,初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 进一步检查 治疗,病史,患儿：男， 8岁。主 诉：发现心脏杂音8年。现病史：患儿8年前出生后不久查体时发现心脏杂音，6年前逐渐出现剧烈活动后心慌、气短、口唇发青，并喜蹲踞，无腹胀及双下肢水肿，无长期发热史，自发病以来患儿精神、食纳可，大小便正常。,体格检查,T 37、P 108次/分、R 22次/分、BP 14/10Kpa、Wt 20kg，发育正常，营养一般，神志清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，口唇发绀，咽

9、不红，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心前区稍隆起，心尖博动位于前五肋间左锁骨中线内，未触及震颤，心浊音界向左扩大，心率108次/分，律齐，胸骨左缘3、4肋间可闻及级喷射性收缩期杂音，P2减弱、腹软，杵状指（），双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。,实验室检查,血常规：WBC 7.3109/L，N 29.8%，L 61.5%，M 8.7%, RBC 4.661012/L Hb 140g/L PLT 232109/L 超声心动图 胸部正位片：两肺血略少，心影增大，以右室为主。,杵状指,杵状指,心影增大，以右室为主,诊断,1、活动后心慌，气短, 口唇发青，并喜蹲踞。2、胸骨左

10、缘3、4肋间可闻及级喷射性收缩期杂音，P2减弱。 3、杵状指。 4、心动超声确诊。 初步诊断：法洛氏四联症,先天性心脏畸形的形成主要在第28周,出生后血循环改变,脐血管阻断，血流停止后68周完全闭锁为韧带。 呼吸建立，肺泡扩张，肺循环压力下降，体循环压力升高。 左房压右房压，卵圆孔功能关闭（解剖关闭 57个月）。 动脉导管功能性关闭（解剖关闭 80生后3个月，95生后一年）。,病史采集,有无青紫（何种情况下出现）及伴随症状。 有无稍一活动出现气急。 是否有反复发生呼吸道感染史及生长发育落后情况。 母亲妊娠期间，特别是妊娠早期的健康状况，呈患何种疾病及用药情况。,体格检查,一般发育情况、有无青紫、杵状指。 心脏体征： 望：心前区有无隆起，心尖搏动位置 触：有无震颤 叩：心界有无扩大 听：心率、心音、有无杂音（性质） 周围血管征,辅助检查,心电图。 X线摄片。 二维超声心电图。 心导管检查。 心血管造影。,先天性心脏病的分类,房间隔缺损,室间隔缺损,动脉导管未闭,法洛四联症,治疗经过,全麻低温体外循环心内直视下