亚太共识解读.pptx

1、,消化道出血的部位与原因,上消化道出血,- 食管静脉曲张出血,血,下消化道出血,- 非食管静脉曲张出 中消化道出血,消,化,道,出,血,l l l,屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾病引起的出血 包括胰管出血、胆管出血和胃空肠吻合术后吻合口附近 疾患引起的出血 年发病率50-150/10万，病死率6%-10%,急性非静脉曲张性上消化道出血的定义1 急性非静脉曲张性上消化道出血：,1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009. 48(10): 891-4,1.邹多武等. 中华消化杂志; 2010; 30(12): 902-903,胆胰疾病,急性非静脉曲张性上消化道出血,消化性溃疡,上消化道肿

2、瘤,应激性溃疡,服用NSAIDs,服用阿司匹林及 其他抗血小板药,消化性溃疡仍然是中国急性 非静脉曲张性上消化道出血的主要原因1,l l l l,早期内镜检查，根据病变特征选择治疗方法,1.李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治. 中华内科杂志. 2005；44（1）：34,上消化道出血的治疗,治疗方法, ,药物治疗 介入治疗, ,内镜介入 放射介入, ,手术治疗 其他治疗：气囊填塞,药物治疗, ,补充血容量 止血,非食管胃底静脉曲张出血的治疗,控制胃内酸度,食管胃底静脉曲张出血的治疗,降低门静脉压力,一般性止血药物,非食管静脉曲张出血,的预防和治疗,非食管静脉曲张出血,发生关键

3、, ,胃内酸度过高 胃酸损伤作用增强, ,概 述 2010年制定了“非曲张静脉出血处理的国 际共识（ICON-UGIB）” 适当修改以适应亚太地区国家/地区的特殊 性；12个国家/地区的18位专家参与制定； 内容共12条, ,演讲中使用的某些指标 同意率：参加会议的专家对某项共识的赞 同情况；如果同意率低于80%，此条意见即 被否决。 证据等级：从某些临床研究中得出结论的 证据级别；根据不同临床研究类别（随机 双盲、前瞻有对照；随机分组；小样本观 察；临床经验等等），其结论的可信度、 科学性各不相同；本研究的证据等级分为 ：高、中等、低、很低,共识意见 1,内镜检查前的预后量表评分有助于预测患

4、者 是否需行内镜治疗（同意率：86.6%；证据等 级：中）, ,“共识意见-1”的说明 内镜检查前的预后评分系统(Rockall score; Blatchford score)，为综合性评分系统，包含临 床表现和实验室参数；以往用于再出血、病死率等 的预后评估； 将Blatchford 评分用于UGIB内镜干预标准； Blatchford评分为0分者可不行内镜治疗 两种评分系统仅限研究之用，临床实用性小,内镜前Blatchford评分 可用于预测患者是否需要行内镜治疗,1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009. 48(10): 891-4.,Blatchford评分和内镜前Rockal

5、l 评分 内镜治疗组未行内镜治疗组,例 数 297 790,内镜治疗组 未行内镜治疗组 P,Blatchford 评分 10.3 7.0 .001,内镜前 Rockall 评分 3.0 2.6 .001,Pang SH. Gastrointest Endosc 2010,评分越高，内镜干预的必要性、指征约强,上消化道出血Rockall评分,*：收缩压100mmHg， 心率100mmHg， 心率100次/分； ：收缩压100次/分 中华内科杂志编委会. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）. 中华内科杂志2005；44(1): 73-76,心力衰竭、缺血性心脏 病和其它重要伴发病,无,伴

6、发病,80 低血压,6079 心动过速,60 无休克*,年龄 休克,3,2,1,0,评,分,变量,上消化道恶性疾病 上消化道血液潴流，粘 附血凝块，血管显露或 喷血,无病变， Mallory-Weiss综合征 无或有黑斑,内镜诊断 内镜下出血 征象,肝衰竭、肾衰竭 和肿瘤播散,溃疡等 其他病变,9,共识意见 2,内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出,院既安全又可节省费用（同意率：100%；证据等级： 中-低）,Ib 活动性渗血,IIb 血痂黏附,IIc 黑色基底,III 基底洁净,溃疡出血Forrest分级,Ib,IIb,III,IIc,IaIa 喷射状出血,IIa 血管裸露,1

7、.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009. 48(10): 891-4. 2.Forrest JA et al. Lancet. 1974; 2: 394-7. 3.Gralnek IM et al. NEJM. 2008; 359(9): 928-37.,队列研究：低危病变患者早期出院 并不增加再出血发生率和死亡率 十二指肠溃疡，Forrest III，若患者入院时生命 体征稳定，在内镜检查当天即可出院,Hsu PI.Gastrointest Endosc 1996,Forrest,分级,III,c,b,a,b局部,治疗后,出院时间,入院当天,留观3天,留观3天,留观4天,留观3天,La

8、i KC. Gastrointest Endosc 1997,Forrest 分级与出院时间,国内多数在内镜诊断或干预后观察3-5天出院,Sung JJ. Am J Gastroenterol,2010,溃疡出血患者死亡原因分析,1. 2. 3.,出血相关: 18.4% 出血无法控制 内镜治疗后无其他原因48h 内死亡 手术中死亡 手术后30天内并发症死亡 内镜并发症 非出血相关:79.7% 心脏 肺 脑 恶性肿瘤晚期 无法分辨死亡原因:1.9%, ,区分（内镜下的）低危溃疡 与低危患者 低危溃疡(内镜评估)：再出血发生率低 低危患者(量表评估)：死亡率低 75%以上溃疡出血患者死因为非出血相

9、关性 低危溃疡患者可能合并心肺等全身高危因素 ；出血可以是器官功能衰竭的终末表现,共识意见 3,若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推 荐尽早（静脉内）使用PPI（同意率：86.7%； 证据等级：低）,內镜治疗 n, % 溃疡出血 其它 急诊介入 手术止血 30天再出血率 30天死亡率,Omeprazole N=179 28 15.6% 19 9 2 1 7 4,安慰剂 N=190 59 31.1% 40 19 3 4 5 5,P, OR (95%) .001, 2.4 (1.5-4) .002 .08 1 .37 .52 .79,内镜之前静脉使用PPI减少内镜治疗率 Lau JY, e

10、t al. NEJM 2007;356(16):1631-40,荟萃分析结论 内镜前使用PPI可以降低溃疡分级和减少内镜治疗 率 ，但并不减少再出血发生率、外科手术和死亡率,Sreedharan A,. Gastroenterology 2009, ,内镜前使用PPI可节省医疗成本 内镜前的大剂量PPI可以降低溃疡分级和 减少内镜治疗率；含义：PPI使用后有助于 溃疡表面血凝块的形成、稳定；降低内镜 干预概率 间接地：缩短住院时间；节省医疗成本, ,亚太共识的建议 建议内镜检查前所有患者使用高剂量PPI； 有助于早期的病情稳定 亚洲部分国家/地区受相关因素制约，出血 24小时内无法行内镜检查或

11、治疗 - 内镜处理能力（设施、医师资质） - 周末、节假日、地缘因素 高剂量：Ome 40-80mg,iv + 8mg/h; Ome 40mg,iv q6-8h 常规剂量：Ome 40mg,iv qd-q12h,共识意见4,高危患者出血后24小时内行内镜治疗可 改善预后（同意率：100%；证据等级：中）,亚洲国家“周末”现象不明显，缘于周末有急诊内镜；,国内上血24小时内镜检查率无调查结果 共识建议：出血后24h内应行内镜检查，包括周末及节 假日；12h内并不具有优势,-Dorn SD.Dig Dis Sci 2010.,“周末” 现象 欧美等国家周末UGIB死亡率高于工作日, ,紧急内镜检查

12、 血流动力学不稳定的高危患者*或大量呕血 者，经复苏稳定后，再行内镜检查 心肺功能不全者，内镜检查应在血压、血 氧饱和度和心率等生命体征稳定后进行,*附：高危患者的救治：静脉通路建立；吸氧；生命体征监 护；补液扩容（合理晶体、胶体比例）；成份输血,共识意见 5,对于溃疡基底有粘附血凝块者(F IIb)， （且灌洗后不易脱落时，）内镜治疗加 PPI优于PPI单用（同意率：86.7%；证据等,级：中-低）, ,ICON-UGIB关于血凝块的处理意见 冲洗血凝块有助于暴露隐藏的病变，并 可指导相应处理；但有重新出血且无法 控制的风险 若血凝块冲洗之后暴露了裸露血管，内 镜下有效的治疗方法为：热凝固治

13、疗或 血管夹治疗 Barkun A, Ann Intern Med 2010, ,粘附血块的去除 有时粘附血块与裸露血管的鉴别会很困难； 粘附血块的溃疡常比有裸露血管的溃疡更易 出血（17.6% vs 11.3%）：可能与粘附血块 下有较粗大血管有关 冲洗时间：推荐时间：至少5min；,在Forrest IIa和IIb溃疡中 内镜+静脉PPI治疗优于PPI单独治疗,出,现,出,血,复,发,的,可,能,性,静脉PPI治疗 静脉PPI治疗 + 内镜治疗,内镜治疗后天数,内镜治疗后仍须给 予静脉内PPI治疗！,共识声明 6,内镜止血成功后，不推荐常规进行再 次内镜检查，但再出血高危患者除外,（同意率

14、：93.3%；证据等级：中-低）,Chiu P, Gastroenterology 2006, ,大剂量PPI Vs 再次内镜治疗 随机对照研究结论： 首次内镜治疗后 再次内镜治疗 再出血率、输血率、手术率和死亡率均无差别 首次内镜治疗后 大剂量PPI 首次内镜治疗后大剂量PPI有可能减少或避免再 次内镜治疗的需要,共识意见 7,PPI可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段：,7a.大剂量静脉使用PPI能减少再出血发生率和手术率,7b.大剂量口服PPI可能减少亚洲患者的再出血发生率,7c.尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可减少内镜,治疗后再出血率,大剂量静脉使用PPI降低内镜治疗后再出血发生率

15、,（埃索美拉唑全球多中心研究）,研究地点 香港 美国 加拿大,高剂量PPI组 HK$ 28,764 US$9112 CAN$3293,大剂量PPI静脉使用 荟萃分析结论： 可以降低再出血发生率、再次内镜检查率、手,术率、输血率和死亡率,Leontiadis G, Gastroenterology,2009,符合成本效益原则：,成本效益比 对照组 HK$ 36,992 US$11 819 CAN$4284 Barkun AN.Aliment Pharmacol Ther 2004 Lee KK. Gastrointest Endosc 2003,静脉使用PPI后续用大剂量口服 亚洲研究结论： 奥

16、美拉唑 40 mg Bid X5 天,再出血率由21% 降至,7 %,Javid G. Am J Med 2001,奥美拉唑 20 mg Qid X5 Kaviani再出 Aliment下降50%,天, MJ . 血率 Pharmacol Ther,200,ICON-UGIB ：标准口服剂量*的4倍,* 标准口服剂量：20-40mg，qd-bid, ,小剂量PPI静脉使用 研究结果不一致 尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可以 降低内镜治疗后再出血率,共识意见 8,若内镜治疗失败，血管栓塞介入治疗作可为外科手,术之外的另一种治疗选择（同意率：100%；证据 等级：低）,n 31例 39例,T

17、AE组 手术组 P,再出血率 29% 23.1% .05,再手术率 16.1% 30.8% .05,死亡率 25.8% 20.5% .05,Ripoll. J Vas Interv Radiol 200,血管栓塞 Vs 外科手术 回顾性研究 两者在再出血率、再手术率和死亡率方面无差异,弹簧圈为最常用的栓塞材料, ,共识8 建议 内镜治疗失败的患者，若不能承受手术，可 考虑血管栓塞治疗 亟需前瞻性随机对照研究以探讨血管栓塞介 入治疗的确切临床疗效 上述研究样本量少；无其他研究中心的资 料,共识意见 9,既往有溃疡出血的关节炎患者，需服用 NSAIDs,9a.非选择性NSAID+PPI或选择性CO

18、X-2抑 制剂均能降低再出血风险，但再出血风 险仍较高,9b.选择性COX-2抑制剂+PPI效果最佳,溃疡出血复发可能性,0,2,1,5,4,3,6,0.15 0.10 0.05 0,塞来昔布200mg BID 双氯芬酸75mg BID+奥美拉唑20mg BID Chan FKL et al. N Engl J Med. 2002;347:2104- 2110.,6个月的前瞻性、随机双盲研究, N=287 塞来昔布: 4.9% (95% CI, 3.1-6.7) 双氯芬酸+奥美拉唑组: 6.4% (95% CI, 4.3- 8.4) P=.60 随访月数,非选择性NSAID+PPI vs 选择

19、性COX-2抑制剂,选择性COX-2抑制剂+PPI 再出血率（N=273） 塞来昔布 +艾索美拉唑 : 0,塞来昔布 +安慰剂:,8.9%,Chan FK. Lancet 2007,出血风险比较 NSAIDs NSAIDs + PPIs Cox-2 NSAIDs +PPIs Cox-2 NSAIDs,目前尚缺乏 NSAIDs + PPIs Cox-2 NSAIDs +PPIs, ,何为心血管高危患者？ 有一种或多种心血管疾病：冠心病、高血 压、高血脂、心律失常； 同时合并一种或多种其他内科疾病：如糖 尿病、代谢紊乱综合征、骨关节退行变 病变有一定的严重程度 冠状动脉/心率失常介入/手术治疗后：

20、支 架置入、搭桥手术；起搏器植入等 需要服用抗凝药物、抗血小板聚集药物,共识意见 10,服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出 血经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使,用（同意率：86.6%；证据等级：中）,内镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？,Sung JJ.Ann Intern Med 2010,试验组：阿司匹林+PPI 对照组：安慰剂+PPI,再出血率有变化，但无统计学差异,心血管高危人群的阿司匹林使用, ,在发生出血后，应立即停止ASP的使用； 目前尚无停用多少时间的共识意见；有研 究发现，停用时间过长会增加心血管、脑 血管不良事件 通常认为，内镜下止血成功后数天，即血 液动力学稳

21、定3-5天，即应尽快使用ASP；,出血后停用阿司匹林是否增加死亡率？,停用阿司匹林增加心脑血管等不良事件发生率，,从而增加死亡率,Sung JJ.Ann Intern Med 2010, ,恢复阿司匹林使用的时间 80%的再出血发生在3天内 Sung JJ.Ann Intern Med 2010 停用阿司匹林后其抗血小板活性仍维持数天 Patrono C. N Engl J Med. 2005 共识建议：止血后3-5天恢复阿司匹林使用, ,心血管高危人群与氯吡格雷 氯吡格雷的停药与恢复使用情况类似 ASP+氯吡格雷的情形，可遵循上述原则 氯吡格雷的特殊性 - 使用多于心脏支架植入有关 - 支架植入30天内停药后极易血栓形成 - 支架种类：药物洗脱与否,共识意见 11,溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联用,PPI，不推荐单用氯吡格雷（同意率：100%；证 据等级：中）,GI Bleeding in 12 months (%),有出血史的患者,ASAPPI效果优于氯吡格雷,1,Chan FK, et al. N Engl J Med 2005;352(3):238-44,10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0,8.6 Clopidogrel,*P=0.001,消化性溃疡出血 0.7* ASA+Esomepra