34章+腔镜手术的麻醉.ppt

1、第三十四章 腔镜手术的麻醉Anesthesia for Laparoscope Operation,郧阳医学院麻醉学系,掌握腹腔镜手术的麻醉前评估，麻醉选择及麻醉中注意事项 熟悉腹腔镜手术对生理的影响，熟悉腹腔镜手术的并发症及防治,教学大纲,第一节 概述,腔镜技术种类繁多 腹腔镜、胸腔镜、食管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、膀胱镜、宫腔镜和关节镜等 优点 切口创伤小，术后疼痛轻、恢复快、住院时间短 缺点 呼吸、循环影响显著,第二节 腹腔镜手术对生理的影响,主要原因：CO2人工气腹 Why to use CO2? Not other gas,引起生理功能变化的主要因素有：,主要是循环和呼吸两个系统 造

2、成气腹的速度 压力 CO2气体的吸收 术中体位改变,一、对心血管系统的影响,1气腹压力的影响,人工气腹主要影响：SVR(后负荷)、静脉回流(前负荷)及心脏功能,腹压的高低影响不一样：,腹内压10mmHg： CVP及PAWP升高，SVR增高，CO和MAP上升，表明下腔静脉及腹腔内脏血管受压，中心静脉血液回流增加；后负荷增加可使左室壁张力及心肌耗氧增加 当腹腔内压20mmHg：CVP下降，SVR进一步增高，CO下降，MAP无明显下降或仍增高,2体位改变的影响,特殊体位对有心脏病患者不利 头高足低位时回心血量减少，CVP下降，MAP、CI及 LVESV不变或轻度下降 头低足高位时回心血量增加，CVP

3、上升，MAP、CI及 LVESV不变或轻度升高,3CO2溶解吸收的影响,C02透过腹膜吸收入血而影响循环，吸收量及速率与其溶解度、腹腔内压和手术时间长短有关 高 C02血症可直接抑制心肌、扩张末梢血管；同时刺激中枢神经系统，增加交感活性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管系统,4其它因素,麻醉方式及药物、手术操作、通气技术、内分泌及代谢因素、病人年龄及并存疾病等综合因素 过高的 IPPV或PEEP可使胸腔内压进一步上升，回心血量进一步下降 快速充气刺激腹膜的牵张感受器，兴奋迷走神经，引起心律失常。表现为心动过缓，结性心律、室性早搏、房室分离，甚至心脏停搏,二、对呼吸系统的影响,1.膈肌移位,引

4、起肺泡无效腔量增大，FRC下降，肺容量减少，肺顺应性下降，气道内压上升，气道阻力增大，导致低氧和高CO2血症,2.体位变化引起V/Q比值失衡,在仰卧头低足高位时，腹腔内脏器官对肺后部压迫，肺前部换气多于后部 而重力作用下，背侧肺血流多于腹侧，合并小气道和肺泡萎陷时，通气障碍可更为严重,3.CO2经腹膜吸收入血,高CO2血症和呼吸性酸中毒 老年、肥胖和阻塞性呼吸功能障碍时影响更显著,三、其他生理改变,肝 气腹刺激腹腔交感神经和腹内压上升，使腹腔及腹膜血管收缩，肝血流量下降 肾 压力20mmHg以上时，肾血管阻力增加、肾小球滤过率下降，可损害肾功能和减少尿量 胃 胃内压升高可引起胃液反流 内分泌及

5、代谢变化,第二节 腹腔镜手术的麻醉,一、麻醉前评估与准备,1麻醉前评估,重点关注高龄、肥胖、高血压、冠心病等病人，治疗并存疾患 严重高血压、心功能不全、阻塞性肺部疾患者，对充气的腹压应十分慎重 对较严重的心肺疾病治疗不满意者应考虑施行剖腹手术,2麻醉前准备与用药,腹腔镜手术大多选用全麻，麻醉前准备及用药与普外、妇科手术要求大致相同 严格禁食禁饮，充分胃肠引流，防治返流误吸 麻醉前开放上肢静脉，因术中腹压增高可影响下腔静脉回流,二、麻醉选择,选择原则： 快速、短效、安全，能解除人工气腹的不适，手术麻醉后能尽早恢复其正常活动 以选择全麻为主,(一)全身麻醉,1采用全麻的优点,能保证适当的麻醉深度，

6、解除人工气腹的不适 气管插管控制呼吸可保持呼吸道通畅，维持有效通气 使用肌松药可控制膈肌活动，利于手术操作 在监测PaCO2下，能及时调节每分钟通气量，以维持PaCO2在正常范围,2麻醉实施,形式多样，药物配合多样化，以诱导和维持平稳，镇痛镇静完善，肌松满意，苏醒快，负作用小为原则,(二)硬膜外麻醉,CEA适用于非气腹下腹腔镜手术及某些下腹部腹腔镜手术的麻醉，术中常需辅助麻醉性镇痛药,采用CEA行腹腔镜手术时应注意：,有发生严重呼吸抑制的潜在危险 其原因有：平面过高时，抑制辅助呼吸肌作用；辅助用药剂量较大时，抑制气道保护性反射，加重高CO2血症；腹内压上升，膈肌上移，加重对呼吸的抑制 CEA不

7、能消除气腹对膈肌的过度牵张和CO2表面直接刺激膈肌所引起的寒战及肩部放射性疼痛,(三)全身麻醉复合硬膜外麻醉,优点： 互补效应，利于术中和术后的管理 利于维持有效的肝血流，减轻对肝的影响 利于防止或减少冠心病病人术后心肌缺血、心绞痛或心梗的发生 缺点：管理麻烦，增加费用,(四)局部麻醉,适用于操作简单、持续时间短的下腹部腹腔镜诊断性检查，如某些妇科腹腔镜检查,三、术中监测,1循环功能监测,NIBP、HR、ECG 必要时可监测 CVP、IBP、SVR和CO等,2呼吸功能监测,SpO2、PETCO2、Pairway、TV、RR、MV Blood gas,3尿量监测,对于心肾疾病、高龄及危重病人，应

8、留置导尿管，监测术中尿量，判断心肾功能 留置导尿管还可改善术野显露，减少术中对膀胱损伤,4神经肌肉传递功能监测,利用神经刺激器，选择单刺激和四个成串刺激 (TOF)，可了解全麻中肌松情况，及时追加肌松药及合理使用拮抗药,四、麻醉中应注意的问题,应尽量避免胃充气，减少反流误吸，同时也可减少腹腔穿刺针损伤胃肠的机会 控制气腹的压力 上腹部1015mmHg 下腹部2040mmHg 注意体位的改变,加强术中呼吸管理 掌握好肌松药的应用 有改为剖腹手术的准备 CEA时防治呼吸抑制 术毕应充分排出腹腔内气体 掌握好拔管和送病人的指针,第三节 并发症及其防治,一、心血管系统并发症,血压波动 人工气腹后可引起

9、血压升高，而心肺功能不全的老年病人，若充气量大、时间长，过分头高足低位，可出现低血压 心率失常 充气过快可引起心动过缓，而高CO2血症可引起心动过速，甚致急性心功能不全或心脏停搏 处理 密切监测，控制充气速度与压力，调整麻醉深度，使用血管活性药物,二、低氧血症、高CO2血症与酸中毒,原因 人工气腹腹内压过高、病人肺功能不全或病态肥胖、术中不适当的体位或机械通气不当 处理 术前掌握好腔镜手术的指针 加强术中呼吸管理，根据PETCO2的变化调节通气量,三、CO2栓塞,原因 CO2通过开放的小静脉以及气腹针误入血管 临床表现 术中突然出现严重的低血压、紫绀和苍白 PETCO2能及时发现CO2栓塞的早期征象 处理 停止手术，停止充气和解除气腹，纯氧人工通气,四、反流与误吸,防治措施： 术前放置胃管，充分胃肠减压 全麻中采用带套