病理学课件：第十四章神经系统疾病王蓉蓉

1、,温州医学院附属第一医院病理科 陈国荣,神经系统最主要的组成成分是神经组织, 是由神经细胞(神经元)和神经胶质细胞(包括星形、 少突、室管膜细胞）组成,第十四章神经系统疾病,尼氏体,第一节中枢神经系统 感染性疾病,概述： 、病因：病毒、细菌、立克次体、螺旋 体、真菌和寄生虫等。 、感染途径：血源性感染、局部扩散 直接感染、神经感染、 虫媒传播,神经系统疾病,一、中枢神经系统感染性疾病 1、流脑 2、乙脑 二、神经系统变性性疾病 三、缺氧与脑血管病 四、神经系统肿瘤 五、中枢神经系统疾病常见并发症,一、细菌感染性疾病 流行性脑脊髓膜炎 二、病毒感染性疾病 乙型脑炎,一、细菌性感染性疾病,常见的颅

2、内细菌性感染 硬脑膜炎 1、脑膜炎 蛛网膜炎 软脑膜炎 软脑膜炎 脑脊液炎 2、脑脓肿,硬膜下腔,硬膜外腔,脑膜炎的基本分型：,1、化脓性脑膜炎-细菌感染 2、淋巴细胞性脑膜炎-病毒感染 3、慢性脑膜炎-结核杆菌、梅毒螺旋体、 布氏杆菌、真菌等。,人类对流脑的首次记载是1805年瑞士日内瓦暴发的一次流行. 1887年确定了病原体。 目前仍居化脑首位. 2002年非洲发生大规模流行，25万发病、2.5万死亡。,(一)流行性脑脊髓膜炎(流脑),据了解，我国1896年发现流脑病毒后，曾经历过三次大暴发，分别是上世纪50年代、 1967年和1976年，之后由于流脑疫苗的广泛接种，再没有过大流行。流脑细

3、菌群分13个群，最多见的是A、B、C三群，在我国过去最多见的是A群，占90%左右。2004年C型流脑在广东、安徽等地率先出现，死亡率较高。 流脑是一个比SARS更严重的、更持久的全球性的医学和公共卫生问题。,病原学 Etiology,脑膜炎双球菌属奈瑟氏菌属，革兰氏染色阴性，肾形 ,能产生毒力较强的内毒素. 该菌营养要求较高，用血液琼脂或巧克力培养基，在37、含5-10%CO2、pH7.4环境中易生长.专性需氧菌 . 该菌仅存在于人体，可从鼻咽部、血、脑脊液、皮肤淤斑检出病原体.,本菌含自溶酶，对寒冷、干燥较敏感，一般的消毒剂处理极易使其死亡. 脑膜炎双球菌对磺胺的耐药现象日益普遍，尤其以C群

4、和B群最为严重。我国除个别地区，A群脑膜炎球菌磺胺耐药率高于50以外，一般在10左右.,(一)流行性脑脊髓膜炎(流脑),概述： 由脑膜炎双球菌感染引起的脑脊髓膜的急性化脓性炎，多散发性，冬春季节流行（流行性脑膜炎）。 儿童和青少年好发。 临床表现：发热、头痛、呕吐、皮肤淤点（斑）、 脑膜刺激症、部分出现中毒性休克。,病因与发病机理,脑膜炎双球菌在病人和带菌者的鼻咽部 飞沫 上呼吸道粘膜 成为带菌者 约感染者病菌到达脑脊膜 发病。,抵抗力,菌血症或败血症,(1)上呼吸道感染期,大多无症状、部分可有：低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽粘膜充血及分泌物增多 . 容易误诊. 鼻咽拭子培养阳性.,病理变化,(2

5、)败血症期:,感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐，神志淡漠. 皮疹( 70%）: 皮肤粘膜瘀点或瘀斑、重者可形成坏死或大泡。部位多见于咽部、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一。 血培养(+)、刮片(+),（3）脑膜炎症期：脑脊髓膜化脓性炎,肉眼：脑脊膜血管扩张充血 重：蛛网膜下腔灰黄色脓性渗出物 轻：脓性渗出物沿血管分布 渗出物阻塞 脑室扩张 镜下：1）蛛网膜血管高度扩张 2）蛛网膜下腔脓性渗出 3）脑实质病变较轻 4）病变严重者 梗死 NC变性坏死 脉管炎 血栓形成 5）查细菌（）,图注：流脑，蛛网膜下腔见充满灰黄色脓性渗出物,图注：软脑膜表面覆盖脓性渗出物，致 脑沟、脑回结构不清,右

6、侧脑室扩张,图注：流脑，蛛网膜血管高度扩张充血，蛛网膜下腔增宽， 见大量中性粒细胞，浆液及纤维素和少量淋巴细胞、 单核细胞浸润。,革兰氏阴性染色,中性粒细胞内外见脑膜炎双球菌,临床病理联系,一般化脓性炎症的全身症状 神经系统症状 1）颅内压升高：三联征：头痛、喷射性 呕吐、视N乳头水肿。前囟饱满； 2）脑膜刺激症：颈项强直、角弓反张、 屈髋伸膝（Kernig）征阳性。 3）脑脊液变化（诊断重要依据）,角弓反张,结局和并发症 结局：大多数可痊愈，病死率5%。 并发症：,脑积水：脑膜粘连，脑脊液循环障碍。 颅神经受损麻痹：耳聋、视力障碍、面N瘫 。 局部脑软化导致肢体瘫痪：脑底脉管炎致血管阻塞。,

7、脑底部脑膜炎致阻塞性脑积水 ：双侧侧脑室对称性扩张。,脑膜炎脑积水 ：第四脑室扩张，脓液渗出。,脑膜炎脑积水 ：示大脑导水管扩张。,脑膜炎脑积水 ：第三脑室、侧脑室扩张。,Waterhouse Fridericksen综合征：尸检见会厌及双侧肾上腺出血，末见其它异常。,暴发性流脑 1)暴发性脑膜炎双球菌败血症： 华-佛综合征（Waterhouse-Friederichsensyndrome） 短期内出现皮肤、粘膜下广泛出血点和淤斑及周围循环衰竭。 机制：大量内毒素释放DIC(弥漫性血管内凝血) 中毒性体克,败血症 而死亡,2)暴发型脑膜脑炎脑膜和脑组织都受累，主要由于脑微循环障碍 脑组织淤血、

8、水肿 颅内压升高,临床：突然高热、剧烈头痛、频繁呕吐 惊厥、昏迷或脑疝。,暴发性脑膜炎球菌败血症,W-F syndrome,W-F syndrome,暴发性脑膜炎双球菌败血症,皮肤大片坏死性淤斑,图注：肾上腺广泛出血,病毒性感染疾病概述,引起中枢神经系统病毒性疾病的病毒种类繁多，病变可累及软脑膜、脑、脊髓，其中脑脊髓疾病常伴有脑膜反应，脑脊液中亦可有多少不等的炎性细胞。 引起中枢神经系统病毒性疾病的病毒有乙型脑炎病毒、疱疹病毒、肠源性病毒、狂犬病毒、人类免疫缺陷病毒等，这里主要阐述乙型脑炎病毒引起的流行性乙型脑炎。,二、病毒性感染疾病 流行性乙型脑炎,概述： 虫媒病毒目前已知的有数百种，均为R

9、NA病毒， 我国常见的是蚊传染的乙型脑炎和蜱传染的森林脑炎。 流行性乙型脑炎是由乙型脑炎病毒所致的急性传染病。 首发于日本，夏季流行。起病急，病情重，死亡率高。 临床表现： 高热、嗜睡、抽搐、昏迷等。10岁以下儿童高发。,（一）病因及发病机制,传染源（家畜及乙型脑炎患者）的乙型脑炎病毒 蚊(传播媒介) 人 血管内皮细胞及全身单核巨噬细胞系统中繁殖 入血 短暂性病毒血症 免疫功能低下、血脑屏障功能不健全 病毒入中枢 膜Ag 体液免疫和细胞免疫,（隐性感染）,（亚临床症状）,发病,（二）、病理变化,1.部位：广泛累及脑实质，以大脑皮质、基底核、视丘最为严重，小脑皮质、延髓及脑桥次之，脊髓病变最轻，

10、常仅限于颈段脊髓。 2.肉眼： 脑膜充血，脑水肿明显，脑回宽，脑沟窄； 切面上在皮质深层、基底核、视丘等部位可见粟粒大小的软化灶，其境界清楚，弥漫分布或聚集成群。,2.镜下 1）血管变化和炎症反应： 脑实质血管高度扩张充血 脑组织水肿 淋巴细胞套（V-R间隙） 2）神经细胞变性、坏死： 细胞肿胀，Nissl小体消失，胞浆内空泡形成，核偏位等。 卫星现象 噬神经细胞现象,图注：乙脑，淋巴细胞围绕血管（淋巴袖套现象）,图注：乙脑，小胶质细胞侵入变性的神经内（噬神经现象）,3）软化灶形成： 筛网状软化灶，诊断具有一定的特征性。 病灶呈圆形或卵圆形，边界清楚，质地疏松，染色较淡。 机制：不清 病毒或免

11、疫反应对神经组织损害 局部循环障碍 4）胶质细胞增生： 小胶质细胞增生明显，形成小胶质细胞结节，多位于小血管或坏死的神经细胞附近。 少突胶质细胞的增生也很明显。 星形胶质细胞增生和胶质瘢痕形成，在亚急性或慢性病例中较为多见。,图注：乙脑，a为软化灶呈筛网状 b为胶质增生结节,软化灶,Glial nodule,Glial nodule,（三）临床病理联系,病毒血症：早期寒战高热、全身不适。 神经元广泛受损：嗜睡、昏迷 颅神经麻痹： 脑内运动神经受损 肌张力增强，腱反射亢进、抽搐。 桥脑和延髓的运动神经元损伤严重 延髓性麻痹， 脑水肿、颅内压升高 脑疝形成 脑膜刺激征阳性； 脑脊液改变。,1 大多

12、数痊愈，脑部病变逐渐消失。 2 病变较重者，可出现痴呆、语言障碍、肢体瘫痪、吞咽困难、中枢神经性面瘫、眼球运动障碍等，这此表现经数月之后多能恢复正常。 3 少数病例留下后遗症。 4死亡：呼吸、循环衰竭或并发小叶性肺炎,（四）预后,流 脑 与 乙 脑 比 较,流行性脑脊髓膜炎流行性乙型脑炎 病原体 脑膜炎双球菌 乙型脑炎病毒 传染途径呼吸道传染 以蚊虫为媒介 流行季节冬春季 夏秋季 病变部位 脑脊髓膜 脑实质 *病变性质 化脓性炎 变质性炎,脑脊髓膜充血 蛛网膜下腔脓性渗出物脑实质一般无明显病变,神经细胞变性坏死 形成软化灶； 淋巴细胞套； 胶质细胞结节,病理变化,混浊,细胞(中性为主),蛋白

13、糖、氯化物 , 可找到细菌,透明或微混浊，细胞(以淋巴细胞为主),抗生素治疗预后好,死亡率低,部分病例常有后遗症,起病急，颅内压增高症状；脑膜刺激征； 皮肤粘膜有瘀点，瘀斑,嗜睡，昏迷，抽搐等神经症状显著，可有颅内压增高症状,流行性脑脊髓膜炎 流行性乙型脑炎,临 床 表 现,结局,脑 脊 液 检查,流 脑 与 乙 脑 比 较,神经系统常见肿瘤分类,中枢神经系统肿瘤 胶质瘤 脉络丛乳头状瘤 原始神经上皮源性 肿瘤髓母细胞瘤 脑膜瘤 松果体瘤 垂体肿瘤 转移性肿瘤,周围神经肿瘤 神经鞘膜肿瘤 神经鞘瘤 神经纤维瘤 神经细胞源性肿瘤 神经母细胞瘤 节细胞神经瘤,第二节 神经系统肿瘤,颅内肿瘤可引起以

14、下症状：,肿瘤压迫或破坏周围脑组织所引起的局部神经症状，如癫痫、瘫痪、视野缺损等。 颅内占位病变引起的颅内压增高的症状，表现为头痛、呕吐，视神经乳头水肿。 一些分化良好的颅内肿瘤也可因压迫重要部位而致死 形态学上分化很差的肿瘤，也很少发生颅 外转移,一、中枢神经系统肿瘤,包括原发性和转移性肿瘤两类。 原发性多为颅内肿瘤，胶质瘤最多见，约占40 ； 转移性肿瘤以转移性肺癌多见 。 儿童发病率高，仅次于白血病，胶质瘤、髓母细胞瘤较常见。,颅内发病率位首位的原发肿瘤(40%) 相对特异性的生物学特性： 常见：,(一)胶质瘤,星形胶质细胞瘤,少突胶质细胞瘤,脉络丛乳头状瘤,室管膜细胞瘤,良恶性的相对性

15、 局部浸润性 转移：脑脊液转移。颅外转移（极少见）,图注：肿瘤边界不清，呈浸润性生长,图注：良性星形胶质细胞瘤，瘤组织与正常组织边界不清,图注：室管膜瘤，瘤细胞围绕血管及纤维轴心呈假菊形团状,1.星形细胞瘤,发病率：占颅内肿瘤的30%，占神经 胶质瘤的78以上。 年龄：高发年龄30-40岁 性别：男性较多见 部位：以大脑额叶和颞叶最多见。,（2）病理变化：,肉眼： 结节、巨块状；灰白色；分化好的肿瘤境界不清，分化低者境界清。 瘤体灰白色。质地视肿瘤内胶质纤维多少而异，或硬、或软、或呈胶冻状外观，并可形成大小不等的囊腔。 由于肿瘤的生长、占位和邻近脑细胞的肿胀，脑的原有结构因受挤压而扭曲变形。,

16、小脑胶质瘤,多形性胶质母细胞瘤,出血,镜下： 肿瘤细胞由分化不一的纤维型、原浆型和肥胖型星形细胞组成，瘤组织内有丰富的胶质纤维。 星形细胞瘤：纤维型、原浆型、肥胖型； 分化不良（间变型）星形细胞瘤： 多形性胶质母细胞瘤： 多见于成人。 部位：额叶、颞叶白质，浸润范围广，常可穿过胼胝体到对侧，呈蝴蝶状生长。,肥胖型星形细胞瘤,Giant cells in glioblastoma multiforme,Giant cells in glioblastoma multiforme, IH GFAP,星形细胞肿瘤的分级诊断标准：,核异型、核分裂、血管内皮增生、坏死 上述符合0项为级、0-1项为级、2

17、项为级，3项为级。 - 级良性， - 级恶性 毛细胞型星形细胞瘤、室管膜下巨细胞星形细胞瘤为级，间变型为级，多形性胶质母(GBM)为级,图注：肿瘤细胞密集排列，异形性明显，可见怪异的单核或多核瘤巨细胞。间质毛细血管增生明显，内皮细胞增生。,2.少突胶质细胞瘤（oligodendroglioma）,是由少突胶质细胞衍化、分化比较成熟的肿瘤。 约占颅内胶质瘤的4.39， 主要见于3050岁的成人， 男性多于女性。 本瘤绝大部分位于大脑皮质的浅层，尤以左额叶为多见。,肉眼观：肿瘤呈灰红色，边界清楚，球形，囊性变、出血和钙化颇为常见。 镜下： 瘤细胞大小一致，形态单一，胞核圆形，居中着色深，胞浆空，环

18、绕胞核形成空晕。 瘤细胞弥漫排列，也有环绕神经元呈卫星状排列的倾向，间质富有血管，有不同程度的内皮细胞增生；出现瘤细胞钙化。 如肿瘤组织中混有星形胶质细胞瘤成分达到50，则称混合性少突星形胶质细胞瘤。,图注:少突胶质细胞瘤，瘤组织呈蜂窝状结构。瘤细胞圆形， 大小一致，形态单一，核圆居中，核周空晕(空盒状),3室管膜（细胞）瘤（ependymoma）,起源于室管膜细胞； 本瘤占颅内胶质瘤的56； 患者多为儿童和青少年。 多见于第四脑室，其次为侧脑室、第三脑室和导水管。脊髓病变多发生于腰胝及马尾部。,颅内室管膜瘤呈膨胀性生长，边界清楚，呈球形、分叶状或乳头状，肿瘤多在脑室内生长。 切面灰白色，可发

19、生灶性出血甚至坏死或囊性变及钙化。,肉眼观,镜下 瘤细胞大小形态一致，呈梭形或胡萝卜形，胞浆丰富，核圆形或椭圆形。 特征：菊形团：环绕空腔排列成腺管状，形态 上与室 管膜腔相似； 假菊形团结构：环绕血管排列； 瘤细胞有细长的胞浆突起与血管壁相连。有时可形成乳头状结构。 发生在脊髓圆锥和终丝的肿瘤，乳头状结构轴心中的结缔组织往往富含粘液。 预后 本瘤生长缓慢，可存活8-10年。,（二）髓母细胞瘤和原始神经外胚瘤,1.髓母细胞瘤（medulloblastoma） 是中枢神经系统中最常见的原始神经上皮肿瘤。 好发于儿童，仅次于星形胶质细胞瘤而占第2位，其发生率占儿童颅内肿瘤的25，发病年龄75为15

20、岁以下，偶见于成人， 男性较女性为多（23：1）。,1）组织来源： 小脑蚓部的原始神经上皮细胞或小脑皮质的胚胎性外颗粒层细胞，故本瘤主要见于小脑，在儿童多发生于小脑蚓部，在成人则多见于小脑半球。 2）肉眼观： 瘤组织呈鱼肉状，色灰红。,3）镜下： 肿瘤由圆形、椭圆形或胡萝卜形细胞构成，胞核着色深，胞浆少而边界不清楚，有核分裂像。 细胞密集，形成典型的菊形团，这对髓母细胞瘤的病理诊断有一定的意义。 电镜证实，瘤细胞具有向神经元及神经胶质双向分化的潜能。 如瘤细胞侵入软脑膜，可在蛛网膜下腔脑脊液中广泛播散转移。 4）预后： 本瘤恶性程度高，预后差。,图注：瘤细胞圆形、卵圆形，胞质少，胞核深染， 病理性核分裂象，排列呈菊形团,Medulloblastoma,Seeding o