液体治疗的选择(晶体液与胶体液)

1、重症液体复苏的治疗选择 -晶体液与胶体液,目录,重症液体复苏的基本概念与原则,1,晶 晶体液在重症液体复苏的优势与不足,2,胶体液在重症液体复苏的优势,3,核心目的 改善微循环及脏器灌注,重症液体复苏的目的,概念,生理 功能,概念,指溶液中的溶质分子或离子均小于1nm，或一束光通过时不出现反射现象,生理 功能,晶体液可扩充功能性细胞外液，保持细胞外液容量及维持电解质平衡。输注后 保留在血管内的比例较少，大部分晶体液会转移到血管外滞留在细胞间隙中,晶体,胶体,溶液中溶质分子或离子大于1 nm而在100 nm以下，分子量在10000道尔顿以 上，或一束光通过时出现光反射现象，称为胶体,胶体液在毛细

2、血管壁通透性正常时存留在血管内，可提高血管内胶体渗透压， 维持有效血容量,晶体液与胶体液的概念与生理作用,原则 胶体液是重症液体复苏的不可或缺的选择,尚无大型、前瞻性、多中心、随机对照研究结论对选择复苏液体的种类提供指导性意见 胶体液具有良好的微循环保护及器官灌注作用，是重症患者液体复苏的常规选择 对于危重病人液体复苏，晶体液由于其价格低廉及普遍可得，临床常作为胶体液的重要辅助选择,重症液体复苏选择的现状与原则,目录,晶体液的优势,组织间隙的水肿 肺功能的损伤 减少毛细血管内的血流量,分布容积明显大于胶体液 难维持稳定的容量扩张 引起明显的血液稀释 导致胶体渗透压下降 达终点指标用量大 更明显

3、水肿,晶体液的主要问题,正常：肺泡中O2与CO2交换,O2,O2,O2,O2,O2,O2,O2,肺泡,血管,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,肺水肿：肺中的水份增加了O2 转移的距离。同时H2O稀释了O2 ,导致O2 不能输送入血管,O2,O2,O2,O2,晶体液治疗易导致肺水肿影响气体交换,单纯补充晶体液难以改善微循环灌注障碍,0,20,40,60,80,100,120,基础值,低血容量,输入RL液毕,30 min,60 min,90 min,240 min,微循环血流量,肝脏,肾脏,胃肠道,Wang P. et al. Circ Shock 1

4、990;32(4):307-318,*与限制组相比，P0.05,Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32,常规晶体补液增加术后并发症,259,143,分钟,休克治疗时晶体液的复苏时间长,目录,胶体液的优势,快速补充血容量，增加组织灌注 足够的血管内停留时间 对凝血功能无明显的影响 改善微循环与组织灌注 体内容易代谢和排出 无过敏反应和组织毒性,Anesthesiology, 1995;82:975-982,胶体液的组织氧合作用优于晶体液,%,胶体液的扩容作用优于晶体液,Crit Care Med 2006; 34:24562462.,各扩容剂

5、25ml/kg 输注12-15分钟，检测3h后各扩容剂对血容量的影响,* P 0.028,血浆容量增加(mL/kg),12,10,8,6,4,2,0,-2,白蛋白 25 mL/kg,右旋糖苷25 mL/kg,明胶 25 mL/kg,HES 25 mL/kg,NaCl 25 mL/kg,对照 0 mL/kg,胶体液较晶体液更有效的增加血容量和心输出量,短时间内快速输入胶体液，较之快速输注晶体液能更有效增加血容量和心输出量。,ANESTH ANALG.2003;96:1572-7,两组受试者分别在15min内放血900ml，然后在57min内分别输注乳酸林格液或6%羟乙基淀粉各1000ml,0,2

6、00,400,600,800,1000,1200,1400,扩容量（ml）,0,5,10,15,20,25,30,时间（min）,P0.001,P0.05,胶体液较晶体液对败血症患者更有效扩容,毛细血管流量,80,60,40,20,0,乳酸林格液,羟乙基淀粉,基线,6小时,P0.05,败血症患者，随机分为两组分别经林格氏液或羟乙基淀粉输液治疗，6小时后观察其毛细血管流量。,SHOCK 2004；21,：336341,胶体液较晶体液更有效维持败血症氧合,SHOCK 2004；21,：336341,P0.05,败血症患者，随机分为两组分别经林格氏液或羟乙基淀粉输液治疗，6小时后观察其静脉血氧饱和度

7、。,胶体液较晶体液更快恢复脓毒症血流动力学,脓毒症患者，n=106，随机分为6%羟乙基淀粉组和乳酸林格液组，96个小时动态观察中心静脉压（8-12cmH2O为正常）,96小时后羟乙基淀粉组患者中心静脉压基本恢复正常，而乳酸林格组仍有20%的患者未恢复正常,N ENGL J MED 2008;358:125-39,胶体液较晶体液更有效维持脓毒症肺毛细血管通透性和保护肺组织,豚鼠，随机分为四组。一组以生理盐水为对照，另四组施盲肠结扎穿刺以造成脓毒症模型，经不同处理后的肺毛细血管通透性及肺损伤评分。,Anesthesia 2007；104：624-30,15,胶体液较晶体液更有效抑制脓毒症炎症细胞因

8、子,豚鼠，随机分为四组。一组以生理盐水为对照，另四组施盲肠结扎穿刺以造成脓毒症模型，经不同处理后测其炎症细胞因子。,Anesthesia 2007；104：624-30,乳酸林格液,胶体液较晶体液更好改善内毒素血症微循环,Anesthesiology 2002; 97:46070,小鼠，n=21，经脂多糖灌注形成微循环内毒素血症模型，随机分三组，两组分别经羟乙基淀粉、生理盐水输液，另一组不作处理，24小时动态观察功能性毛细血管密度。,胶体较晶体液组织氧合更有利，并改善微循环,Anesth Analg.2001;93:405-9.,P0.05,0,-40,-80,40,80,120,基线,术中6

9、0min,术中120min,术毕,术后1天,晶体与胶体治疗组织氧供差异,与基线差异（%）,N=42,与晶体液比较，胶体液可以更好的改善组织氧合ptiO2。 微循环灌注改善和上皮细胞肿胀减轻。,胶体液较晶体液更有效改善严重脓毒血症预后,SAFE研究亚组分析,n=6997，收入ICU的休克患者，随机分为生理盐水及4%白蛋白两组进行扩容，治疗28天，主要终点为全因死亡率,N Engl J Med 2004;350:2247-56,SAFE研究表明，对重症或创伤患者晶胶疗效及安全性相似，但对严重脓毒血症胶体有进一步降低死亡率的倾向,存活比率,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,0,4,12

10、,16,20,24,8,28,天,总体,重症液体复苏胶体液与晶体液比例,原则：胶体为主，晶、胶并用，各尽其能,胶体液用于重症液体复苏的随机对照研究,小结,限制性液体复苏与EGDT是重症液体复苏的现代观点 晶体液与胶体液均存在不同的优势与不足 依据个体特征适当适时选用液体类型 晶体液快速补充细胞外液但存在诸多不良反应 胶体液扩量效率更高且改善预后,胶体液扩量效率高且改善微循环及脏器灌注,重症液体复苏应以胶体液与晶体液相结合，但以胶体液为主要选择（建议晶胶比：1:12）,目 录,万汶人工胶体研发的前沿产品,万汶扩容效力与安全性的平衡点 容量效力稳定，易于掌控 保护肾功能 不影响凝血功能 过敏反应发生率低,1,2,万汶全球唯一可用于0-2岁婴幼儿的人工胶体,3,万汶的特点,万汶来自蜡质玉米淀粉 分子量130 KDa，初始扩容效力100%,维持时间4-6小时。达到扩容效力和安全性的最佳平衡点,万汶是唯一可用于0-2岁婴幼儿的人工胶体,正因为其卓越的安全性： 在欧洲，2004年1月