前列腺癌靶区勾画.ppt

1、前列腺癌调强适形放疗,7 Linear Accelerators,1 CT simulator,2 Simulators,18 Inverse TPS,LANTIS (Local Internet),Dept. of Radiation Oncology,Cancer Hospital, CAMS,Pinnacle CMS,Nucletron,Varian Elekta Siemens,耻骨,膀胱,前列腺,直 肠,前列腺解剖和淋巴引流,调强适形和三维适形放疗,靶区确定: GTV, CTV, PTV,正常组织的耐受剂量 模拟定位及治疗计划实施,治疗体位和固定,三维适形和调强适形放疗,靶区: GT

2、V, CTV, PTV,模拟定位及治疗计划实施,照射剂量增加能提高局部 控制率和生存率?,正常组织毒副作用,定义: 大体肿瘤侵犯范围和 恶性肿瘤生长部位.,GTV primary: 原发肿瘤 GTV nodal: 转移的淋巴结 GTV M: 其它转移,ICRU report 62,大体肿瘤区(GTV),大体肿瘤区(GTV),ICRU report 62,GTV的形状、大小和部位通过临床检查 (体查、内窥镜)和/或不同的影像诊断技术 (X线、CT、MRI、超声、同位素)确定。,确定GTV的方法应和UICC/AJCC TNM分 期方法相同，GTV定义和TNM分期标准 一致。,肿瘤已做根治术后则认为

3、没有GTV,大体肿瘤区(GTV),ICRU report 62,GTV的形状和大小可以不同，主要取决于 不同的检查技术，因此应指出GTV定义和 评估的方法。,GTV可能局限于器官的某部分(如T1乳腺 癌)或整个器官(如多发脑转移).,GTV可以超出或未能超出受侵器官的正常 边界,临床靶区 (CTV),定义：包括已证实的大体肿瘤 区(GTV)和/或亚临床病灶区， 必须照射这一区域以达到根治 目的.,ICRU report 62,临床靶区 (CTV),ICRU report 62,CTV和GTV一样是单纯临床解剖概念，包括 任何已知的肿瘤，也包括任何临床上怀疑但 未证实的浸润(亚临床病灶).,GT

4、V周围亚临床灶的浸润可通过显微镜检查 证实.,同一个肿瘤区(GTV)可以有两个或两个以上 临床靶区(CTV).,临床靶区 (CTV),ICRU report 62,CTV和GTV通过静态影像确定，没 有考虑到器官运动、摆位误差及采 取的内外照射方式。,计划靶区 (PTV),定义：用于治疗计划的几何学概念，指 选择合适的射野大小、射野方向以保证 处方照射剂量准确地传递至CTV.,ICRU report 62,计划靶区 (PTV), PTV决定了照射野的大小,ICRU report 62, PTV包括临床靶区本身、照射中患者 器官运动(ITV)，和日常摆位、治疗中 靶位置和靶体积变化等因素引起的扩

5、 大照射的组织范围.,器官移动产生的误差 器官内在移动，呼吸运动等 摆位误差 系统误差，随机误差，体位固定，照射方式等,计划靶区 (PTV),PTV = CTV + 外放范围,ICRU report 62,目前为止没有有效的显像方法检测微小浸润和淋巴结转移 从 GTV到CTV边界依赖于: 外科手术标本的组织病理研究 手术或放疗后边缘复发或淋巴结转移的频率,从GTV到CTV, 边界?,微小浸润决定于许多因素： 肿瘤类型和分级 肿瘤部位 肿瘤分期和大小 即往是否做过手术 (种植) 即往是否做过化疗(体积减少),CTV: 如何改善关于微小浸润的知识,GTV到CTV必须包括95%微小浸润危险区域,正合

6、适,太小,太大,From GTV to CTV , what margin?,How many mm around ?,CTV: 如何改善关于微小浸润的知识,GTV=CTV: 整个前列腺精囊,前列腺癌的靶区确定,多灶性, 且常侵犯两叶.,常有前列腺包膜受侵. cT1-2, 15-66%有包膜受侵.,早期前列腺包膜侵犯,临床特点 包膜受侵(%),T1a, 低分级 15-30% T2b, 低分级 40% T2b, 高分级 66%,早期前列腺癌精囊受侵,临床特点 精囊侵犯(%),临床分期 T111% T222% PSA 正常16% 增高27% 肿瘤分级 分化好5% 分化中等21% 分化差33%,Ma

7、rks et al. 1992,前列腺癌: 从GTV到CTV, 边界?,Theh BS et al, IJROBP, 56:184-191, 2003,712例病人接受前列腺切除 T1-3, PSA 0.2-100ng/ml 即往未做激素治疗 所有标本行病理检查 观察包膜外受侵(ECE)情况,前列腺癌: 从GTV到CTV, 边界?,Theh BS et al, IJROBP, 56:184-191, 2003,42%的病人有包膜浸润 (L3局灶或明显浸润) 26%有包膜外明显浸润 前列腺包膜外浸润平均为2 mm, 范围为0.5-12.0 mm 2.8%的病人超过5mm,前列腺癌: 从GTV到C

8、TV, 边界?,Theh BS et al, IJROBP, 56:184-191, 2003,712例病人包膜外侵犯的距离,从GTV到CTV, 边界?,GTV: 如何更好地定义和鉴别肿瘤,在许多肿瘤中： 高质量 CT, 适宜的窗宽, 使用对比剂 高质量 MRI 功能显像 (PET, MRS, 新手段) 图像融合: CT-MRI/MRS, CT-PET等,CTV: 如何改善关于微小浸润的知识,微小浸润包括: 邻近器官和组织Intraparenchymatous 血管旁 淋巴管和淋巴结旁 肌肉间 神经 骨,IMRT和靶区相关问题,CTV N (淋巴结危险性) PTV 和 ITV,前列腺癌: 从G

9、TV到CTV N,CTV是否包括盆腔（预防照射）?,靶区确定 (CTV),前列腺癌盆腔淋巴结转移率？,盆腔预防照射改善生存率？,前列腺癌淋巴转移途径,闭孔神经淋巴 结转移最常见,前列腺癌淋巴结阳性率,因素 淋巴结转移(%),临床分期 T210-25% T342-60% PSA 10 ng/ml63% Gleason 2-4分15% 5-7分40% 8-10分60%,Partin et al. 1993,CTV是否包括盆腔?,靶区确定 (CTV),盆腔预防照射的临床意义,回顾性研究证据,随机对照研究证据少,盆腔预防照射研究证据,回顾性分析 Zagars 1987, Rosen 1985, Per

10、ez 1986 Aristizabal 1984.,随机研究:RTOG 77-06 RTOG 94-13,RTOG 77-06: 入组条件,445例T1b或T2N0M0,淋巴造影或剖腹探查证实 无盆腔淋巴结转移,Asbell, 1988, 1995,早期前列腺癌盆腔预防照射,RTOG 77-06,Asbell, 1988, 1995,随 机 分 组,前列腺照射,盆腔+前列腺照射,早期前列腺癌盆腔预防照射,RTOG 77-06: 结果,Asbell, 1988, 1995,盆腔照射 无盆腔照射 P,5年生存率 80% 78% 0.05,5年无病生存率 90% 88%0.05,12年局部复发率 2

11、2% 27%=0.2,12年生存率 38% 43%=0.4,早期前列腺癌盆腔预防照射,盆腔预防照射随机研究(2),RTOG 94-13：入组条件,病理证实 PSA100 ng/ml 淋巴结转移可能性15% =(2/3)PSA+(GS-6) x 10 GS6分和T2c-T4,Roach M, et al, JCO, 21:1904, 2003,随 机 分 组,前列腺照射+新辅助HT,盆腔照射+新辅助HT,盆腔预防照射随机研究(2),RTOG 94-13：随机分组,Roach M, et al, JCO, 21:1904, 2003,前列腺照射+辅助HT,盆腔照射+辅助HT,盆腔预防照射随机研究(

12、2),RTOG 94-13：结果,Roach M, et al, JCO, 21:1904, 2003,盆腔照射 局部照射 (n=641) (n=638) P,4年PFS 54% 47% 0.022,4年无PSA复发生存率 40.7% 33.5%0.007,PSA失败率 34% 40%0.065,4年总生存率 84.7% 84.3%0.94,RTOG 94-13：结果,Roach M, et al, JCO, 21:1904, 2003,全盆腔照射 局部照射 全盆腔照射 局部照射 +新辅助HT 新辅助HT +辅助HT +辅助HT P (n = 319) (n = 316) (n = 322)

13、(n = 322),4年PFS 59.6% 44.3% 48.9% 49.8% 0.008,4年PSA失败率 30.3% 42.8% 36.7% 36.5% 0.48,盆腔预防照射随机研究(2),RTOG 94-13：结果,Roach M, et al, JCO, 21:1904, 2003,全盆腔照射:前列腺照射新辅助激素:辅助激素治疗,无失败率,盆腔预防照射随机研究(2),RTOG 94-13：结果,Roach M, et al, JCO, 21:1904, 2003,高危病人盆腔预防照射改善无病 生存率，但未改善总生存率 新辅助放疗和辅助放疗无差别,盆腔预防照射随机研究(2),前列腺癌预

14、后分组、靶区和治疗原则,预后好 预后中等 预后不良,定义 Gleason分级 6分7分 8-10分或,PSA(ng/ml) 10和 10-20和 20或,分期 T1-2a T1-2b T3-4,靶区 GTV=CTV前列腺前列腺+精囊 前列腺+精囊,PTV CTV 外放 1.0 cm, 但后方为直肠仅外放 0.5 cm,三维适形或调强适形6-8野共面照射6-8野共面照射 6-8野共面照射,照射剂量72 Gy72-76 Gy76-80 Gy,激素治疗无无放疗第一天开始,MDACC & CAMS,不同的靶器官和部位，运动的方式和辐度不同 不同的单位，摆位误差和系统误差不同 从 CTV到PTV边界依赖

15、于: 摆位的认真程度、器官运动方式、照射部位等,从CTV到PTV, 边界?,PTV = CTV外放1.0 cm 后方(直肠)外放0.5 cm,前列腺癌靶区确定,器官移动: 平均约为0.5 cm,摆位误差,前列腺移动的临床研究(节选),作者 例数方法 移动度(mm) 最大值(mm),Ten Haken 50 直肠内30-50cm3造影剂 62% 5 20,Schild 18 直肠内60-180cm3造影剂 17% 5 17 11 膀胱内60-180cm3造影剂 9% 5 8,Balter 10 膀胱充盈,每周显像 AP: 4.5 7.5 Lat: 1.7 2,Roeske 10 膀胱充盈,每周C

16、T,AP:-0.43.9 5.3 (mean) 和第一次CT比较Lat:-0.6 0.7 SI:-0.23.2 6.3 (mean),Vigneault 10 每疗程EPI, AP: SD 3.5 10.8 和第一次EPI比较 Lat: SD 1.9 8.8 SI: SD 3.6 9.9,Rudat 28 每周CT, 膀胱和直肠排空, AP: SD 3.7, 13 和平均位置比较Lat: SD 1.9 7,Langen KM, et al. IJROBP, 50:265, 2001,前列腺移动产生的位置变化,膀胱体积、直肠充盈度和 治疗体位影响前列腺位置,前后和上下方向移动较大, 侧位方向移动

17、较小,精囊位置变化大于前列腺,Langen KM, et al. IJROBP, 50:265, 2001,前列腺移动产生的位置变化,运动方向 标准差(SD),前后方向 1.5-4.1 mm 两侧方向 0.7-1.9 mm 上下方向 1.7-4.5 mm,Langen KM, et al. IJROBP, 50:265, 2001,CTV是临床上必需照射的靶区 PTV是在CTV基础上根据摆位误差和器官运动外放一定的范围，以保证CTV得到准确的照射。 在CTV基础上不做外放，将遗漏肿瘤和亚临床灶照射,为什么必须有PTV?,剂量模糊效应对PTV剂量的影响,张永谦：器官运动对物理剂量的影响,Chui

18、 &Yorke. Med. Phys. 2003,剂量模糊效应对CTV剂量的影响,张永谦：器官运动对物理剂量的影响,Chui &Yorke. Med. Phys. 2003,医生间靶区定义的差别和偏移,靶区定义差别事实存在 在治疗计划中存在许多错误 在精确放疗治疗(IMRT和3D-CRT)中是一个必需注意的问题 发现产生误差的原因 一旦发现原因，必需校正,T1cNoMo, Gleason 6, PSA 6 11位医生勾画CTV 平均CTV 105 cc (min 39.9, max 180.5) Min/Max ratio : 4.5 Jeanneret&Mirimanoff, submitt

19、ed 2005,例子: 前列腺癌,医生间靶区定义的差别和偏移,正常组织耐受剂量,正常器官 体积 剂量,膀胱 50%50 Gy 直肠 50%50 Gy 25%70 Gy 股骨颈 5%50 Gy,CAMS & MDACC,三维适形和调强适形放疗,靶区: GTV, CTV, PTV,模拟定位及治疗计划实施,照射剂量增加能提高局部 控制率和生存率?,正常组织毒副作用,照射剂量增加,局部控制率,无病/无生化失败生存率,总生存率,照射剂量对局部控制率的影响,T3-4Nx,0-2M0,Harvard: 随机研究,103例75.6 Gy, 99例67.2 Gy,Shipley WU, IJROBP, 32:3

20、, 1995,照射剂量对局部控制率的影响,Harvard: 随机研究,Shipley WU, IJROBP, 32:3, 1995,67.2 Gy 75.6 Gy P,5年局部控制率 80% 92% 0.089,全组,Gleason 8-10分,8年局部控制率 60% 77% 0.089,5年局部控制率 64% 94% 0.0014,8年局部控制率 19% 84% 0.0014,剂量 (Gy),% 局 部 控 制 率,照射剂量和局部控制率曲线,Levegrun S, 2000,MSKCC,照射剂量对生存率的影响RCT,*P0.05, #为生化失败率,MDACC: 随机分组研究,照射剂量对生存率的影响(1),月(治疗后),Pollack A, et al. IJROBP, 53:1097, 2002,6年无失败生存率 78 Gy: 70% 70 Gy: 64%,MDACC: 随机分组研究,照射剂量对生存率的影响(1),Pollack A, et al. IJROBP, 53:1097, 2002,前列腺癌高剂量照射,降低局部复发率,提高无病生存率,未提高总生存率,MDACC: 随机分